2025中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南缺血性腦血管病是我國居民致殘、致死的主要疾病之一，據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國每年新發(fā)缺血性卒中約240萬例，其中大血管閉塞（LVO）所致急性缺血性卒中占比約20%-30%，此類患者若未及時開通閉塞血管，90天內(nèi)嚴重致殘或死亡率高達80%以上。血管內(nèi)介入診療技術(shù)作為近年來缺血性腦血管病治療的核心突破，已被多項國際多中心隨機對照試驗（如ESCAPE、SWIFTPRIME、DAWN等）證實能顯著改善患者預(yù)后。為規(guī)范我國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療行為，提升治療效果，降低并發(fā)癥風(fēng)險，結(jié)合我國臨床實際與最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定本指南。一、適用范圍與術(shù)語定義本指南適用于年齡≥18周歲，經(jīng)臨床與影像學(xué)確診的缺血性腦血管病患者，包括急性缺血性卒中（AIS）、癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（sICAS）、無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（aICAS）及部分心源性栓塞后血管內(nèi)治療。不適用于顱內(nèi)血管畸形、煙霧病等非動脈粥樣硬化性血管病變，或合并嚴重凝血功能障礙、終末期多器官衰竭等無法耐受介入操作的患者。關(guān)鍵術(shù)語定義：（1）缺血性腦血管?。阂蚰X動脈狹窄、閉塞或栓塞導(dǎo)致腦血流灌注不足，引起神經(jīng)功能缺損的一組疾??；（2）血管內(nèi)介入診療：通過血管內(nèi)途徑，利用導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架、取栓裝置等器械，對狹窄或閉塞的腦血管進行再通或重建的微創(chuàng)技術(shù)；（3）急性大血管閉塞（LVO）：責(zé)任血管為頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（ICA）、大腦中動脈M1段（MCA-M1）、基底動脈（BA）等主干動脈的急性閉塞；（4）機械取栓（MT）：通過可回收支架、球囊導(dǎo)引導(dǎo)管等器械直接抓取或抽吸血栓，實現(xiàn)血管再通；（5）血流重建（FR）：通過球囊擴張（PTA）、支架置入（ST）等方式改善狹窄血管血流，預(yù)防缺血事件復(fù)發(fā)。二、臨床與影像學(xué)評估（一）臨床評估1.神經(jīng)功能缺損評分：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估病情嚴重程度，NIHSS≥6分提示可能存在LVO；改良Rankin量表（mRS）用于基線及預(yù)后功能評價。2.病史采集：重點關(guān)注發(fā)病時間（精確到分鐘）、癥狀進展模式（是否符合“急性起病-平臺期”）、既往卒中/TIA史、抗血小板/抗凝藥物使用情況（包括種類、劑量、末次用藥時間）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病等）及控制水平。（二）影像學(xué)評估1.急性期（發(fā)病24小時內(nèi)）：-首選非增強CT（NCCT）排除腦出血，明確是否存在早期缺血征象（如腦溝消失、灰白質(zhì)分界模糊）；-CTA或MRA評估責(zé)任血管閉塞部位、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)（可采用ASPECTS評分，≤6分提示大面積梗死，需謹慎評估取栓獲益）；-多模式CT（CTP）或MRI（DWI+PWI）判斷缺血半暗帶（核心梗死體積≤70ml，半暗帶/核心體積比≥1.8），指導(dǎo)時間窗外患者的個體化治療決策。2.非急性期（癥狀穩(wěn)定后）：-DSA為血管評估金標準，需測量狹窄程度（直徑狹窄率=（1-狹窄段直徑/近端正常直徑）×100%），評估斑塊形態(tài)（是否潰瘍、鈣化）及血流動力學(xué)影響（如遠端血流延遲）；-高分辨MRI（HR-MRI）可顯示管壁增厚、斑塊成分（脂質(zhì)核心、纖維帽厚度），輔助判斷易損性。三、血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證與禁忌證（一）急性缺血性卒中機械取栓術(shù)適應(yīng)證：1.發(fā)病時間窗內(nèi)（靜脈溶栓后橋接取栓≤4.5小時，單純?nèi)∷ā?小時）；或基于多模式影像篩選的發(fā)病6-24小時患者（核心梗死體積小、半暗帶存在）；2.責(zé)任血管為前循環(huán)ICA末端、MCA-M1/M2段（M2段需為近端分支），或后循環(huán)BA、椎動脈顱內(nèi)段閉塞；3.NIHSS評分≥6分（后循環(huán)可放寬至≥4分）；4.患者或家屬簽署知情同意書。相對禁忌證：1.發(fā)病時間>24小時且無明確半暗帶證據(jù)；2.核心梗死體積>70ml（前循環(huán)）或>20ml（后循環(huán)）；3.3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血史或大手術(shù)史；4.血小板計數(shù)<100×10?/L，國際標準化比值（INR）>1.7；5.嚴重心、肺、肝、腎功能不全（如NYHA心功能Ⅳ級、eGFR<30ml/min）。（二）癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄血管成形術(shù)適應(yīng)證：1.狹窄程度≥70%，且6個月內(nèi)發(fā)生過與責(zé)任血管相關(guān)的缺血事件（如TIA或非致殘性卒中）；2.規(guī)范藥物治療（雙聯(lián)抗血小板+強化他?。┤杂邪Y狀復(fù)發(fā)；3.側(cè)支循環(huán)代償不良（DSA顯示遠端血流分級≤2級）；4.患者預(yù)期壽命≥3年。禁忌證：1.狹窄程度<70%；2.30天內(nèi)發(fā)生過大面積梗死（mRS≥4分）；3.合并顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形未處理；4.嚴重鈣化或迂曲血管（支架無法通過或釋放）。四、術(shù)前準備與操作規(guī)范（一）術(shù)前準備1.一般準備：-生命體征監(jiān)測：維持收縮壓140-180mmHg（急性取栓患者可放寬至185mmHg以下），血氧飽和度≥94%；-實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能（PT/APTT/INR）、肝腎功能、心肌酶譜（排除心源性栓塞）；-影像學(xué)復(fù)核：確認責(zé)任血管閉塞部位、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，標記穿刺路徑（如股動脈是否迂曲）。2.特殊準備：-抗血小板管理：急性取栓患者若未靜脈溶栓，術(shù)前給予負荷劑量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）；已溶栓者需延遲抗血小板治療至24小時后（無出血轉(zhuǎn)化）；-麻醉選擇：優(yōu)先全身麻醉（減少患者躁動，保證操作精準性），意識清楚且配合患者可選擇局部麻醉；-器械選擇：取栓器械首選SolitaireAB、TrevoXP等自膨式支架（再通率高），合并大血栓可聯(lián)合使用Penumbra抽吸系統(tǒng)；狹窄病變根據(jù)血管直徑選擇球囊（直徑≤血管直徑1.1倍）及支架（長度覆蓋狹窄段+兩端正常血管各2mm）。（二）操作規(guī)范1.機械取栓術(shù)：-路徑建立：經(jīng)股動脈穿刺，置入6F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管（GC）至頸總動脈（前循環(huán)）或椎動脈V2段（后循環(huán)），必要時使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管（BGC）增加支撐力；-微導(dǎo)管超選：在微導(dǎo)絲（如Synchro14）引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管（如Headway17）送至血栓遠端，造影確認位置；-支架釋放：取栓支架（如Solitaire）完全覆蓋血栓，釋放后等待3-5分鐘（促進血栓與支架貼附），緩慢回撤支架與GC同步，全程DSA監(jiān)視避免血栓脫落；-再通評估：采用TICI分級，TICI2b/3級為有效再通，若首次取栓未成功，可重復(fù)操作≤3次（避免血管損傷）。2.顱內(nèi)動脈狹窄成形術(shù)：-預(yù)擴張：對于嚴重狹窄（≥80%）或鈣化病變，先使用小球囊（直徑2.0-2.5mm）低壓（4-6atm）擴張，避免斑塊破裂；-支架釋放：自膨式支架（如Enterprise）需覆蓋狹窄段，釋放后造影確認貼壁良好（無殘余狹窄>30%），必要時后擴張（球囊直徑≤支架直徑）；-血流監(jiān)測：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測局部腦血流（通過微導(dǎo)絲壓力監(jiān)測或經(jīng)顱多普勒），避免高灌注綜合征。五、術(shù)后管理與并發(fā)癥防治（一）術(shù)后監(jiān)護1.神經(jīng)功能監(jiān)測：每15-30分鐘記錄NIHSS評分，觀察意識、瞳孔、肢體活動變化，警惕出血或再閉塞；2.生命體征管理：血壓控制目標：急性取栓術(shù)后24小時內(nèi)收縮壓≤140mmHg（無高血壓病史）或≤160mmHg（有病史）；狹窄成形術(shù)后維持收縮壓120-140mmHg（避免低灌注或高灌注）；3.影像學(xué)復(fù)查：術(shù)后24小時內(nèi)完成NCCT（排除出血），72小時內(nèi)復(fù)查CTA/MRA（評估血管再通狀態(tài)）。（二）藥物治療1.抗血小板方案：急性取栓患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）至少3個月，之后單藥長期維持；狹窄成形術(shù)后雙聯(lián)抗血小板≥6個月（根據(jù)支架類型調(diào)整，藥物洗脫支架延長至12個月）；2.他汀類藥物：強化降脂（LDL-C目標值<1.8mmol/L或降幅≥50%）；3.神經(jīng)保護：可短期使用依達拉奉右莰醇（改善微循環(huán)）、丁苯酞（促進側(cè)支開放）。（三）并發(fā)癥防治1.出血轉(zhuǎn)化：發(fā)生率約5%-10%，表現(xiàn)為意識惡化、NIHSS評分升高。處理：立即停用抗血小板/抗凝藥物，輸注血小板（若因抗血小板藥物）或新鮮冰凍血漿（若因抗凝），嚴重出血需外科手術(shù)（如血腫清除）。2.血管再閉塞：多因殘余血栓或支架內(nèi)血栓形成，表現(xiàn)為術(shù)后神經(jīng)功能惡化。處理：緊急DSA確認后，可再次取栓或予替羅非班（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑）局部溶栓。3.血管痙攣：常見于后循環(huán)操作，表現(xiàn)為局部血管節(jié)段性狹窄。處理：經(jīng)微導(dǎo)管注射尼莫地平（2mg+生理鹽水10ml緩慢推注），必要時球囊擴張。4.對比劑腎?。焊呶；颊撸╡GFR<60ml/min）術(shù)前予等滲鹽水水化（1ml/kg/h×12小時），術(shù)后監(jiān)測肌酐變化，避免使用高滲對比劑。六、質(zhì)量控制與特殊人群管理（一）質(zhì)量控制標準1.醫(yī)療機構(gòu)要求：需具備24小時DSA開機能力，神經(jīng)介入團隊（包括神經(jīng)科、放射科、麻醉科）年完成缺血性腦血管病介入手術(shù)≥50例；2.術(shù)者資質(zhì)：主刀醫(yī)師需完成≥100例神經(jīng)介入培訓(xùn)，獨立完成≥30例缺血性腦血管病介入手術(shù)，年手術(shù)量≥20例；3.療效指標：機械取栓TICI2b/3再通率≥80%，癥狀性顱內(nèi)出血率≤5%，90天mRS≤2分比例≥50%；狹窄成形術(shù)術(shù)后30天卒中/TIA復(fù)發(fā)率≤3%，1年再狹窄率（≥50%）≤20%。（二）特殊人群管理1.老年患者（≥80歲）：生理儲備差，需嚴格評估手術(shù)風(fēng)險。急性取栓需結(jié)合臨床功能狀態(tài)（如mRS基線≤2分），避免過度治療；狹窄成形術(shù)優(yōu)先選擇藥物治療，僅在癥狀頻繁發(fā)作時謹慎介入。2.合并糖尿病患者：血管病變多為彌漫性狹窄，介入治療需延長雙聯(lián)抗血小板時間（≥12個月），強化血糖控制（HbA1c<7.0%）。3.心源性栓塞患者：急性期取栓后需評估房顫（CHA?DS?-VASc評分≥2分），推薦術(shù)后4-6周啟動口服抗凝（如新型口服抗凝藥），替代抗血小板治療。七、隨訪與長期管理1.隨訪時間節(jié)點：術(shù)后24小時（評估并發(fā)癥）、7天（調(diào)整藥物）、1個月（神經(jīng)功能復(fù)查）、3個月（影像學(xué)復(fù)查CTA/MRA）、6個月及1年（長期預(yù)后評估）；2.隨訪內(nèi)容：神經(jīng)功能（mRS評分）、血管狀態(tài)（再