2025版腦卒中指南腦卒中作為全球致殘、致死的主要疾病之一，其防控需貫穿院前識(shí)別、急性期救治、二級(jí)預(yù)防及長(zhǎng)期康復(fù)全程。基于近年循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展及臨床實(shí)踐優(yōu)化，以下從關(guān)鍵環(huán)節(jié)梳理2025版核心管理策略。一、快速識(shí)別與院前處置及時(shí)識(shí)別是縮短救治時(shí)間的關(guān)鍵。推薦采用"FAST-ED"評(píng)估法：F（Face，面部不對(duì)稱）、A（Arm，手臂無(wú)力）、S（Speech，言語(yǔ)不清）、T（Time，立即送醫(yī)），新增E（Eyes，視力障礙）與D（Dizziness，平衡障礙）以覆蓋不典型癥狀。院前急救人員需在接觸患者5分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估，重點(diǎn)記錄癥狀onsettime（癥狀出現(xiàn)時(shí)間或最后正常時(shí)間）、NIHSS評(píng)分（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）及基礎(chǔ)生命體征（血壓、心率、血氧）。血壓管理需避免過度干預(yù)。收縮壓（SBP）＜220mmHg或舒張壓（DBP）＜120mmHg時(shí)，除非合并急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等，否則不建議院前降壓；SBP≥220mmHg或DBP≥120mmHg時(shí)，可謹(jǐn)慎使用拉貝洛爾（10-20mg靜脈注射，10分鐘后可重復(fù)）或尼卡地平（5mg/h起始，根據(jù)血壓調(diào)整），目標(biāo)將SBP降低15%左右（如從220mmHg降至187mmHg），避免降幅過大（＞25%）導(dǎo)致腦灌注不足。轉(zhuǎn)運(yùn)策略強(qiáng)調(diào)"繞行醫(yī)院"原則：若患者符合血管內(nèi)治療指征（如大血管閉塞），優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至有取栓能力的卒中中心；若僅能靜脈溶栓，選擇最近的具備溶栓資質(zhì)的醫(yī)院，同時(shí)通過急救系統(tǒng)提前通知目標(biāo)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)綠色通道。二、急性期精準(zhǔn)評(píng)估與治療（一）缺血性腦卒中1.影像學(xué)評(píng)估入院后10分鐘內(nèi)完成頭顱CT平掃，排除出血。若CT未見明顯梗死灶且發(fā)病時(shí)間窗允許（≤24小時(shí)），需加做CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）評(píng)估大血管情況；有條件者可行多模式CT（CT平掃+CT灌注）或MRI（DWI+PWI），明確梗死核心（CBF＜30%正常）與缺血半暗帶（CBV正常但MTT延長(zhǎng)），為超時(shí)間窗患者的血管內(nèi)治療提供依據(jù)。2.靜脈溶栓重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）仍是急性期首選，劑量0.9mg/kg（最大90mg），其中10%靜脈推注，剩余90%持續(xù)輸注1小時(shí)。時(shí)間窗嚴(yán)格限定為發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（基于ECASS-III研究證據(jù)），醒后卒中（癥狀發(fā)現(xiàn)時(shí)間與最后正常時(shí)間間隔＞4.5小時(shí)）若DWI病灶體積＜21ml且PWI/DWI不匹配＞1.8，可在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎使用。禁忌證更新：近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血或重大手術(shù)史、血小板＜100×10?/L、血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L、SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg（經(jīng)降壓處理后仍未達(dá)標(biāo)）。溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免抗血小板或抗凝治療，需密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化及出血跡象（如意識(shí)惡化、頭痛加重）。3.血管內(nèi)治療大血管閉塞（頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段、基底動(dòng)脈等）患者，若符合以下條件應(yīng)盡早實(shí)施機(jī)械取栓：①發(fā)病6小時(shí)內(nèi)（前循環(huán)）或24小時(shí)內(nèi)（后循環(huán)，基于DAWN、DEFUSE-3研究）；②NIHSS評(píng)分≥6分（前循環(huán)）或≥8分（后循環(huán)）；③梗死核心體積＜70ml（CT灌注或MRI評(píng)估）；④ASPECTS評(píng)分≥6分（CT平掃）。技術(shù)要點(diǎn)：首選支架取栓裝置（如Solitaire、Trevo），目標(biāo)在股動(dòng)脈穿刺后90分鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)mTICI2b/3級(jí)血流再通。麻醉方式優(yōu)先選擇清醒鎮(zhèn)靜（減少全身麻醉對(duì)神經(jīng)功能評(píng)估的干擾），但合并嚴(yán)重躁動(dòng)或后循環(huán)梗死患者可選擇全身麻醉。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)控制SBP在140-180mmHg，避免低血壓（SBP＜130mmHg）導(dǎo)致再灌注損傷。（二）出血性腦卒中1.腦出血首要目標(biāo)是控制血腫擴(kuò)大。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的患者，若收縮壓＞140mmHg，推薦將SBP快速降至140mmHg（目標(biāo)130-140mmHg），藥物選擇尼卡地平（2-12mg/h靜脈輸注）或艾司洛爾（50-200μg/kg/min），避免血壓波動(dòng)過大（需每15分鐘監(jiān)測(cè)1次）。止血治療僅適用于凝血功能異常者：華法林相關(guān)出血給予維生素K（5-10mg靜脈注射）聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物（PCC，25-50U/kg）；新型口服抗凝藥（NOACs）相關(guān)出血使用特異性逆轉(zhuǎn)劑（如達(dá)比加群用依達(dá)賽珠單抗，Xa因子抑制劑用AndexanetAlfa）；血小板功能障礙者輸注血小板（1個(gè)治療量）。手術(shù)指征：幕上血腫＞30ml且GCS評(píng)分≤12分，或血腫破入腦室伴腦積水；小腦血腫＞10ml且出現(xiàn)腦干受壓或腦積水；腦葉血腫＞50ml且位于功能區(qū)。手術(shù)方式優(yōu)先選擇微創(chuàng)穿刺引流（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快），基底節(jié)區(qū)深部血腫可考慮神經(jīng)內(nèi)鏡輔助清除。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）確診依賴頭顱CT（急性期敏感性＞95%），CT陰性但臨床高度懷疑時(shí)需行腰椎穿刺（腦脊液黃變或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1000×10?/L）。病因篩查首選全腦血管造影（DSA），重點(diǎn)排查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（約85%）及血管畸形。管理核心是預(yù)防再出血與血管痙攣：①絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（避免用力）；②血壓控制目標(biāo)SBP110-160mmHg（根據(jù)基礎(chǔ)血壓調(diào)整），優(yōu)先使用尼莫地平（60mg每4小時(shí)口服，持續(xù)21天）；③抗纖溶治療（如氨甲環(huán)酸）僅用于DSA前短期（≤72小時(shí)）橋接，以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)；④癥狀性血管痙攣（遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺損）首選球囊擴(kuò)張或動(dòng)脈內(nèi)注射尼莫地平，同時(shí)維持高血容量（中心靜脈壓8-12mmHg）及正常血壓。三、二級(jí)預(yù)防與長(zhǎng)期管理（一）危險(xiǎn)因素控制1.血壓管理：所有卒中患者均需嚴(yán)格控壓，目標(biāo)SBP＜130mmHg、DBP＜80mmHg（基于SPRINT研究）。藥物優(yōu)先選擇ACEI（如依那普利）或ARB（如氯沙坦），合并糖尿病或慢性腎病者聯(lián)合利尿劑（如氫氯噻嗪）。2.血脂干預(yù)：LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L（或較基線降幅＞50%）。極高危患者（如合并糖尿病或復(fù)發(fā)卒中）需強(qiáng)化他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0mg/日），若未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗）。3.血糖控制：HbA1c目標(biāo)7.0%以下（合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至7.5%），優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）或GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽），兼具心腦保護(hù)作用。4.生活方式干預(yù)：戒煙（包括二手煙）、限酒（男性每日酒精≤25g，女性≤15g）、低鹽飲食（每日＜5g）、每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），體重指數(shù)（BMI）控制在18.5-24.9kg/m2。（二）抗栓治療1.非心源性缺血性卒中：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)阿司匹林（100mg/日）單藥抗血小板，若為小卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA（ABCD2評(píng)分≥4分），可聯(lián)合氯吡格雷（75mg/日）雙抗治療21天（基于CHANCE-2研究），之后改為單藥長(zhǎng)期維持。2.心源性卒中（房顫相關(guān)）：CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分的男性或≥3分的女性需抗凝治療。優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（NOACs）：達(dá)比加群（110mgbid或150mgbid，根據(jù)腎功能調(diào)整）、利伐沙班（15mgqd或20mgqd）、阿哌沙班（5mgbid），華法林僅用于無(wú)法使用NOACs者（INR目標(biāo)2.0-3.0）。（三）特殊病因管理卵圓孔未閉（PFO）相關(guān)卒中：年齡＜60歲、無(wú)其他明確病因且PFO為大量右向左分流者，推薦經(jīng)導(dǎo)管封堵（基于CLOSE研究）；頸動(dòng)脈狹窄＞70%者，若預(yù)期壽命＞5年，優(yōu)先選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或支架置入（CAS）；動(dòng)脈夾層患者，急性期予抗凝（華法林或NOACs）3-6個(gè)月，之后評(píng)估再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整抗栓策略。四、康復(fù)與功能重建早期康復(fù)（病情穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)）可顯著改善預(yù)后。康復(fù)團(tuán)隊(duì)需包括康復(fù)醫(yī)師、治療師（PT/OT/ST）、護(hù)士及心理醫(yī)師，采用多模式干預(yù)：-運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)：良肢位擺放（預(yù)防痙攣）、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每日2-3次）、漸進(jìn)式主動(dòng)訓(xùn)練（從床上坐起→站立→步行），結(jié)合機(jī)器人輔助（如Lokomat）或經(jīng)顱磁刺激（TMS）促進(jìn)神經(jīng)重塑。-語(yǔ)言/吞咽障礙：構(gòu)音訓(xùn)練（逐字發(fā)音、朗讀短句）、吞咽功能評(píng)估（洼田飲水試驗(yàn)），重度吞咽障礙者短期留置鼻胃管，逐步過渡到糊狀食物。-認(rèn)知障礙：記憶訓(xùn)練（數(shù)字復(fù)述、圖片回憶）、執(zhí)行功能訓(xùn)練（任務(wù)分解、時(shí)間管理），中重度患者可試用多奈哌齊（5-10mg/日）或美金剛（10mgbid）。-心理支持：卒中后抑郁發(fā)生率約30%，需常規(guī)篩查（PHQ-9量表），輕度抑郁予認(rèn)知行為治療（CBT），中重度加用SSRIs（如舍曲林50mg/日），避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）。五、多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量改進(jìn)建立卒中中心-區(qū)域醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，通過遠(yuǎn)程會(huì)診（如5G傳輸影像及NIHSS評(píng)分）實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)指導(dǎo)。核心質(zhì)量指標(biāo)包括：①溶栓治療時(shí)間（門-針時(shí)間＜45分鐘）；②取栓