中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)csco+淋巴瘤診療指南2025中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）作為推動(dòng)腫瘤規(guī)范化診療的重要學(xué)術(shù)組織，其發(fā)布的《淋巴瘤診療指南》始終以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展與中國(guó)臨床實(shí)踐需求，為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、實(shí)用的診療指導(dǎo)。2025版指南在2023版基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，優(yōu)化診療流程，重點(diǎn)聚焦病理分型細(xì)化、分子檢測(cè)普及、新型療法納入及全程管理體系構(gòu)建，旨在提升淋巴瘤患者的生存質(zhì)量與長(zhǎng)期預(yù)后。一、流行病學(xué)特征與疾病負(fù)擔(dān)淋巴瘤是中國(guó)最常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，年增長(zhǎng)率約3%-5%。據(jù)國(guó)家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，中國(guó)淋巴瘤年新發(fā)病例約10萬(wàn)，占所有惡性腫瘤的3%-4%，死亡率位列惡性腫瘤前十。疾病譜呈現(xiàn)顯著地域與人群差異：霍奇金淋巴瘤（HL）占比約10%-15%，以年輕人群為主（20-40歲高發(fā)）；非霍奇金淋巴瘤（NHL）占比85%-90%，其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）為最常見(jiàn)亞型（占NHL的30%-40%），發(fā)病年齡集中于50歲以上；濾泡性淋巴瘤（FL）、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）、邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）等惰性亞型占比約25%-30%，多見(jiàn)于中老年群體。值得關(guān)注的是，隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑、CAR-T細(xì)胞治療等新型療法的普及，淋巴瘤整體5年生存率已從2010年的38%提升至2023年的55%，但不同亞型間仍存在顯著差異（如HL5年生存率超80%，而部分高危DLBCL不足40%），提示精準(zhǔn)分層診療的必要性。二、病理分型與分子檢測(cè)的深化2025版指南深度銜接世界衛(wèi)生組織（WHO）2022年淋巴瘤分類(lèi)更新，強(qiáng)調(diào)“形態(tài)學(xué)+免疫組化+分子遺傳學(xué)+臨床特征”的多維度分型體系。在病理診斷層面，重點(diǎn)優(yōu)化了DLBCL的分子分型標(biāo)準(zhǔn)：基于基因表達(dá)譜（GEP）的ABC（激活B細(xì)胞樣）、GCB（生發(fā)中心B細(xì)胞樣）及未分類(lèi)型（U-CL）分型被進(jìn)一步細(xì)化，新增MCD（MYD88L265P與CD79B突變）、BN2（BCL6重排與NOTCH2突變）、N1（NOTCH1突變）等分子亞型，不同亞型的預(yù)后與治療選擇差異顯著（如MCD亞型對(duì)BTK抑制劑響應(yīng)率較高，而GCB亞型更易從抗BCL-2治療中獲益）。此外，指南明確要求所有NHL病例需常規(guī)檢測(cè)MYC、BCL2、BCL6基因重排（雙打擊/三打擊淋巴瘤的診斷依據(jù)），并推薦通過(guò)FISH或NGS檢測(cè)TP53突變（提示高度侵襲性，需強(qiáng)化治療）。對(duì)于HL，2025版指南新增EB病毒（EBV）原位雜交檢測(cè)（EBER）作為必須項(xiàng)目，EBV陽(yáng)性經(jīng)典型HL（cHL）被定義為獨(dú)立亞型，其與HIV感染、老年患者的關(guān)聯(lián)及對(duì)PD-1抑制劑的特殊響應(yīng)被重點(diǎn)標(biāo)注。分子檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)一步普及，循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)被推薦用于治療反應(yīng)評(píng)估（如治療后3個(gè)月ctDNA轉(zhuǎn)陰提示預(yù)后良好）及微小殘留?。∕RD）監(jiān)測(cè)（尤其適用于FL、MCL等惰性亞型）。指南明確指出，對(duì)于接受靶向治療或細(xì)胞治療的患者，治療前需完成全外顯子測(cè)序（WES）或panel檢測(cè)，以篩選潛在獲益人群并預(yù)警耐藥風(fēng)險(xiǎn)。三、規(guī)范化診斷流程的優(yōu)化2025版指南強(qiáng)調(diào)“一站式”診斷模式，要求初診患者在7-10個(gè)工作日內(nèi)完成病理確診、分期評(píng)估及預(yù)后分層。病理診斷方面，核心原則為“充分取材+多學(xué)科會(huì)診”：淋巴結(jié)活檢優(yōu)先選擇完整切除（而非穿刺），標(biāo)本需同時(shí)送病理科（形態(tài)學(xué)+免疫組化）、分子實(shí)驗(yàn)室（FISH/NGS）及流式細(xì)胞室（免疫表型分析）；對(duì)于結(jié)外病變（如胃MALT淋巴瘤），需結(jié)合內(nèi)鏡活檢與影像學(xué)評(píng)估。分期評(píng)估以PET-CT為核心，指南明確PET-CT為HL、DLBCL等侵襲性淋巴瘤的必需檢查（替代傳統(tǒng)增強(qiáng)CT），其在評(píng)估腫瘤代謝活性（Deauville評(píng)分）、指導(dǎo)治療決策（如早期HL的減量化治療）及療效評(píng)價(jià)（治療后PET陰性提示CR）中具有不可替代的價(jià)值。對(duì)于無(wú)法行PET-CT的患者，需通過(guò)增強(qiáng)CT聯(lián)合血清LDH、β2-MG等指標(biāo)綜合評(píng)估。預(yù)后分層體系進(jìn)一步細(xì)化：HL沿用IPS（國(guó)際預(yù)后評(píng)分），但新增年齡（>50歲）與EBV狀態(tài)作為補(bǔ)充；DLBCL在IPI評(píng)分基礎(chǔ)上，整合分子亞型（如雙打擊/三打擊、TP53突變）、ctDNA負(fù)荷等指標(biāo)，形成“臨床-分子”聯(lián)合分層模型（如高危組定義為IPI≥3分且存在雙打擊或TP53突變）；FL則采用FLIPI-2評(píng)分聯(lián)合Ki-67增殖指數(shù)（>30%提示轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)）進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。四、精準(zhǔn)治療策略的突破與細(xì)化2025版指南以“分層治療、精準(zhǔn)靶向、全程管理”為核心，針對(duì)不同亞型制定差異化方案。（一）霍奇金淋巴瘤（HL）早期cHL（I-II期，非大腫塊）治療目標(biāo)從“治愈”向“功能保留”升級(jí)：基于EORTC/H10研究，ABVD方案（阿霉素+博來(lái)霉素+長(zhǎng)春花堿+達(dá)卡巴嗪）仍是標(biāo)準(zhǔn)一線方案，但PET-CT引導(dǎo)的減量化治療被廣泛推薦——若基線PETDeauville評(píng)分≤3分，可縮短療程至2-4周期；對(duì)于基線評(píng)分≥4分或大腫塊患者，升級(jí)為BEACOPP增強(qiáng)方案（博來(lái)霉素+依托泊苷+阿霉素+環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+丙卡巴肼+潑尼松）聯(lián)合局部放療（20-30Gy）。復(fù)發(fā)/難治性HL（R/RHL）治療格局因免疫檢查點(diǎn)抑制劑的普及而徹底改變：帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗等PD-1抑制劑單藥或聯(lián)合化療（如PD-1+ABVD）的客觀緩解率（ORR）達(dá)60%-80%，完全緩解（CR）率30%-40%；對(duì)于PD-1治療失敗患者，指南新增維布妥昔單抗（BrentuximabVedotin）聯(lián)合PD-1抑制劑的方案（ORR超70%），并推薦符合條件者盡早行自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）。（二）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）2025版指南對(duì)DLBCL的治療策略進(jìn)行了重大調(diào)整，核心是“基于分子分型的分層治療”：-初治GCB亞型：R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+潑尼松）仍是基礎(chǔ)方案，但指南推薦聯(lián)合BCL-2抑制劑（如維奈克拉）用于高?；颊撸p打擊、TP53野生型），III期臨床研究（如Phoenix試驗(yàn)）顯示，R-CHOP+維奈克拉可使2年無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）從58%提升至72%。-ABC亞型：由于存在NF-κB通路持續(xù)激活，指南推薦在R-CHOP基礎(chǔ)上聯(lián)合BTK抑制劑（如澤布替尼），III期ROSEWOOD研究證實(shí)，R-CHOP+澤布替尼組3年OS顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP（78%vs65%）。-雙打擊/三打擊淋巴瘤（DHL/THL）：傳統(tǒng)R-CHOP療效差（2年OS<30%），指南推薦強(qiáng)化方案（如DA-EPOCH-R，劑量調(diào)整的依托泊苷+潑尼松+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺+阿霉素+利妥昔單抗）聯(lián)合ASCT，或直接采用CAR-T細(xì)胞治療（如阿基侖賽、瑞基奧侖賽）作為一線鞏固治療，最新ZUMA-12研究顯示，一線使用CAR-T的2年P(guān)FS達(dá)65%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)化療。-R/RDLBCL：CAR-T細(xì)胞治療的適應(yīng)癥進(jìn)一步擴(kuò)展，指南明確將二線治療（如化療耐藥或6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)）納入優(yōu)先推薦（基于TRANSFORM研究，CAR-T二線治療的2年OS達(dá)51%）；對(duì)于不適合CAR-T的患者，推薦新型靶向藥物聯(lián)合方案（如PolatuzumabVedotin+利妥昔單抗+苯達(dá)莫司汀，ORR63%）或PD-1抑制劑（如替雷利珠單抗，適用于MCD亞型）。（三）濾泡性淋巴瘤（FL）FL作為惰性淋巴瘤的代表，2025版指南更強(qiáng)調(diào)“觀察等待”與“精準(zhǔn)干預(yù)”的平衡：對(duì)于低腫瘤負(fù)荷（FLIPI-2≤2分，無(wú)癥狀）患者，推薦定期觀察（每3-6個(gè)月評(píng)估），避免過(guò)度治療；對(duì)于高腫瘤負(fù)荷（FLIPI-2≥3分，或存在B癥狀、器官壓迫）患者，一線治療推薦“利妥昔單抗+新型靶向藥物”方案：-無(wú)高危因素（無(wú)TP53突變、Ki-67≤30%）：R+來(lái)那度胺（ORR85%，中位PFS52個(gè)月）或R+維奈克拉（III期MURANO研究顯示，中位PFS超60個(gè)月）；-高危因素（TP53突變或Ki-67>30%）：推薦R+PI3K抑制劑（如艾代拉里斯）或R+BTK抑制劑（如奧布替尼），真實(shí)世界數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合方案可使3年無(wú)轉(zhuǎn)化生存率從72%提升至85%。復(fù)發(fā)/難治性FL的治療選擇包括：CD20×CD3雙特異性抗體（如Glofitamab，ORR80%）、CAR-T細(xì)胞治療（如Yescarta，適用于3線及以上治療失敗患者），以及新型表觀遺傳藥物（如Tazemetostat，針對(duì)EZH2突變患者）。（四）套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）MCL因侵襲性強(qiáng)、易復(fù)發(fā)，2025版指南強(qiáng)調(diào)“早期強(qiáng)化+維持治療”：-初治年輕患者（≤65歲）：推薦VR-CAP（硼替佐米+利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+潑尼松）或BR（苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗）聯(lián)合ASCT，III期HOVON-120研究顯示，ASCT鞏固可使5年OS從58%提升至75%；-老年或不能耐受強(qiáng)化療患者：推薦伊布替尼/澤布替尼單藥（中位PFS25-30個(gè)月）或伊布替尼+利妥昔單抗（中位PFS42個(gè)月）；-R/RMCL：CAR-T細(xì)胞治療（如JCAR017）被提升為優(yōu)先推薦（ORR85%，CR率50%），同時(shí)新增BCL-2抑制劑（維奈克拉）聯(lián)合BTK抑制劑的方案（適用于TP53野生型患者，ORR70%）。五、全程支持治療與生存質(zhì)量提升2025版指南首次將“支持治療”獨(dú)立成章，強(qiáng)調(diào)其與抗腫瘤治療的協(xié)同作用：-化療相關(guān)毒性管理：骨髓抑制是最常見(jiàn)不良反應(yīng)，指南推薦根據(jù)危險(xiǎn)分層（如年齡>65歲、基線中性粒細(xì)胞減少）預(yù)防性使用G-CSF；對(duì)于蒽環(huán)類(lèi)藥物（如阿霉素）相關(guān)心臟毒性，需常規(guī)監(jiān)測(cè)LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)），高?；颊呖蓳Q用脂質(zhì)體阿霉素或聯(lián)合右雷佐生保護(hù)；-免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）：PD-1抑制劑治療HL時(shí)，肺炎（發(fā)生率15%-20%）、甲狀腺功能異常（20%-30%）最常見(jiàn)，指南要求治療前常規(guī)篩查肺功能、甲狀腺功能，治療中每2周監(jiān)測(cè)，3級(jí)以上irAEs需永久停藥并使用激素（如甲潑尼龍1-2mg/kg/d）；-CAR-T治療相關(guān)毒性：細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和神經(jīng)毒性（ICANS）是關(guān)鍵挑戰(zhàn)，指南明確CRS分級(jí)管理（1級(jí)：觀察+托珠單抗；2級(jí)：托珠單抗+激素；≥3級(jí)：激素+IL-6受體阻斷劑），ICANS需早期識(shí)別（如意識(shí)改變、癲癇）并使用抗癲癇藥物及激素；-心理與營(yíng)養(yǎng)支持：淋巴瘤患者抑郁、焦慮發(fā)生率高達(dá)40%，指南推薦由心理醫(yī)師參與MDT，常規(guī)使用PHQ-9量表篩查；營(yíng)養(yǎng)支持方面，對(duì)于B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重下降）患者，需計(jì)算靜息能量消耗（REE），推薦高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高熱量飲食，重度營(yíng)養(yǎng)不良者給予腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持。六、長(zhǎng)期隨訪與復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)2025版指南強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)隨訪”理念，根據(jù)亞型與治療方式制定差異化隨訪計(jì)劃：-侵襲性淋巴瘤（如DLBCL、MCL）：治療結(jié)束后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪（PET-CT+血清LDH+ctDNA），2-5年每6個(gè)月隨訪，5年后每年隨訪；-惰性淋巴瘤（如FL）：治療后前3年每6個(gè)月隨訪（增強(qiáng)CT+β2-MG+流式MRD），3年后每年隨訪；-復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)：ctDNA動(dòng)態(tài)檢測(cè)被推薦為“早于影像學(xué)的預(yù)警指標(biāo)”（ctDNA陽(yáng)性提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍），需及時(shí)行活檢確認(rèn)并調(diào)整治療；-生存質(zhì)量評(píng)估：常規(guī)使用FACT-L（淋巴瘤