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添加文檔標(biāo)題單擊此處添加副標(biāo)題匯報人：WPS添加章節(jié)標(biāo)題章節(jié)副標(biāo)題01前言章節(jié)副標(biāo)題02前言血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一種罕見但危及生命的血栓性微血管病，臨床以微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀、腎功能損害及發(fā)熱為主要特征（雖五聯(lián)征未必全部出現(xiàn)）。我曾參與過一例TTP患者的全程護(hù)理，至今仍記得初見患者時的驚心動魄——全身散在瘀斑、意識模糊、家屬攥著檢查單的手直抖。這類疾病起病急驟、病情進(jìn)展快，若未及時干預(yù)，死亡率高達(dá)90%以上。而護(hù)理作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的“前哨”，在病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防、患者支持等方面扮演著不可替代的角色。本次護(hù)理查房，我們將圍繞一例典型TTP病例展開，從評估到干預(yù)，從治療配合到人文關(guān)懷，系統(tǒng)梳理護(hù)理要點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供參考。病例介紹章節(jié)副標(biāo)題03病例介紹患者張某，女性，32歲，因“皮膚瘀斑伴頭痛5天，意識模糊1天”收入我科?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢散在瘀點(diǎn)，未予重視；3天前瘀斑擴(kuò)散至軀干，伴持續(xù)性頭痛、惡心；1天前家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)但回答不切題，遂急診就診?，F(xiàn)病史：發(fā)病以來，患者無發(fā)熱、咳嗽，無腹痛腹瀉，尿量較前減少（約600ml/日），無肉眼血尿。既往史：體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無手術(shù)及輸血史，近3月無特殊用藥史（僅偶爾服用布洛芬緩解痛經(jīng)），月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2周前。輔助檢查：急診血常規(guī)示血小板（PLT）21×10?/L（正常100-300×10?/L），血紅蛋白（Hb）82g/L（正常120-150g/L）；血涂片見破碎紅細(xì)胞比例12%（正常＜2%）；乳酸脫氫酶（LDH）1200U/L（正常120-250U/L）；腎功能：血肌酐（Scr）186μmol/L（正常44-97μmol/L），病例介紹尿素氮（BUN）11.2mmol/L；Coombs試驗(yàn)陰性；ADAMTS13活性檢測＜5%（正常＞50%）。初步診斷：血栓性血小板減少性紫癜（遺傳性？獲得性？需進(jìn)一步排查）。治療經(jīng)過：入院后立即予血漿置換（PEX）治療（首日置換1.5倍血漿量），同時予甲潑尼龍40mg靜脈滴注抑制免疫，輸注血小板（因患者有活動性出血傾向），并完善頭顱CT（未見出血灶）、心電圖（竇性心動過速）等檢查。目前患者已完成3次血漿置換，PLT升至58×10?/L，Hb90g/L，LDH降至800U/L，意識轉(zhuǎn)清，但仍訴乏力、頭痛，尿量約1000ml/日。護(hù)理評估章節(jié)副標(biāo)題04護(hù)理評估對TTP患者的護(hù)理評估需貫穿整個病程，既要關(guān)注疾病特異性表現(xiàn)，也要兼顧全身多系統(tǒng)受累情況。結(jié)合本例患者，我們從以下維度展開評估：1健康史評估通過與患者及家屬溝通，了解到患者發(fā)病前無感染、妊娠、腫瘤等誘因（排除繼發(fā)性TTP），無家族性出血性疾病史（暫不支持遺傳性TTP），近期無疫苗接種或特殊藥物使用史（如奎寧、化療藥），但需警惕是否存在未被重視的“隱性誘因”（如輕微上呼吸道感染）。皮膚黏膜：全身可見散在暗紫色瘀斑，以雙下肢、腰背部為著，最大直徑約5cm，壓之不褪色；口腔黏膜可見2處0.5cm×0.5cm血皰，牙齦無活動性出血。神經(jīng)系統(tǒng)：入院時GCS評分13分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動6分），存在定向力障礙（分不清時間、地點(diǎn)）；經(jīng)治療后GCS評分15分，能準(zhǔn)確回答問題，但仍有間斷頭痛（自述“太陽穴一跳一跳地疼”），無抽搐、肢體活動障礙。泌尿系統(tǒng)：尿量從入院時600ml/日增至1000ml/日，尿色深黃，無肉眼血尿；監(jiān)測尿蛋白（+），尿紅細(xì)胞10-15/HP。循環(huán)系統(tǒng)：心率95-110次/分（竇性心動過速），血壓135/85mmHg（入院時145/90mmHg），未聞及心臟雜音；四肢末梢溫，毛細(xì)血管再充盈時間2秒（正常＜2秒）。2身體狀況評估其他：無發(fā)熱（體溫36.5-37.2℃），無咳嗽、胸痛，腹軟無壓痛，肝脾未觸及腫大。2身體狀況評估3心理社會狀況評估患者青年女性，發(fā)病前為教師，性格開朗。入院初期因意識模糊、身體瘀斑，對病情缺乏認(rèn)知，表現(xiàn)出明顯焦慮——頻繁詢問“我是不是得白血病了？”“會不會留后遺癥？”；家屬（丈夫及父母）均陪同，經(jīng)濟(jì)壓力不大，但因疾病突然性，家屬也存在緊張情緒，多次追問“血漿置換有風(fēng)險嗎？”“什么時候能出院？”。護(hù)理診斷章節(jié)副標(biāo)題05護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合TTP病理生理特點(diǎn)（微血栓廣泛形成、血小板消耗性減少、多器官灌注不足），提出以下護(hù)理診斷：4.1組織灌注無效（腦、腎等）與微血栓形成導(dǎo)致器官微循環(huán)障礙有關(guān)TTP患者由于ADAMTS13活性缺乏，超大vWF多聚體（UL-vWF）無法被降解，導(dǎo)致血小板在微血管內(nèi)異常聚集形成血栓，直接影響腦、腎、心等重要器官血流灌注。本例患者入院時意識模糊、尿量減少，均提示組織灌注不足。4.2有出血的危險與血小板減少（PLT＜30×10?/L）、微血管損傷有關(guān)血小板是止血的“第一防線”，當(dāng)PLT＜50×10?/L時，出血風(fēng)險顯著增加；而TTP的微血管病性溶血會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)一步加重出血傾向。本例患者皮膚瘀斑、口腔血皰均為出血表現(xiàn)，需警惕顱內(nèi)、消化道等致命性出血。護(hù)理診斷4.3潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、急性腎損傷、心力衰竭與疾病進(jìn)展及治療相關(guān)TTP本身可導(dǎo)致腦微血栓或出血（本例頭顱CT雖無出血，但仍需動態(tài)觀察）；腎微血管血栓可引起急性腎損傷（患者Scr升高、尿量減少提示腎損傷）；嚴(yán)重溶血、貧血可能增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心衰（患者心率快，需警惕）?；颊咔嗄昱?，突然患病且外觀改變（全身瘀斑），加上對血漿置換等治療的陌生感，容易產(chǎn)生焦慮情緒，影響治療依從性。4焦慮與病情危重、治療不確定性及形象改變（瘀斑）有關(guān)5知識缺乏（特定的）缺乏TTP疾病知識及自我護(hù)理技能患者及家屬對TTP的病因、治療（如血漿置換的必要性）、預(yù)后等了解不足，需針對性宣教。護(hù)理目標(biāo)與措施章節(jié)副標(biāo)題06針對上述護(hù)理診斷，制定具體目標(biāo)及措施，貫穿“預(yù)防-監(jiān)測-干預(yù)-支持”全流程。護(hù)理目標(biāo)與措施1組織灌注無效的護(hù)理目標(biāo)：患者腦、腎等器官灌注改善，表現(xiàn)為意識清楚、尿量＞1500ml/日、Scr降至正常范圍。措施：-密切監(jiān)測生命體征及器官功能：每2小時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度（維持SpO?＞95%）；每日記錄24小時尿量（使用量杯精確測量），觀察尿色變化；每4小時評估意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射（雙側(cè)等大等圓，直徑3-4mm），詢問頭痛性質(zhì)、程度（用數(shù)字評分法，0-10分）。-維持循環(huán)穩(wěn)定：根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補(bǔ)液速度（本例CVP8cmH?O，予勻速補(bǔ)液），避免過快導(dǎo)致心衰；遵醫(yī)囑輸注血漿（補(bǔ)充ADAMTS13）或進(jìn)行血漿置換（本例每日1次，置換量1.5-2倍血漿量），置換過程中監(jiān)測血壓（避免因血漿移除過快導(dǎo)致低血壓）。-體位與環(huán)境：取平臥位，頭部略抬高（15-30）以利腦血流；保持病房安靜，減少聲光刺激（患者頭痛時拉窗簾、調(diào)暗燈光）。2有出血危險的護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無新增活動性出血，皮膚瘀斑無擴(kuò)大。措施：-預(yù)防出血：指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙（本例口腔血皰時改用生理鹽水棉球擦拭口腔），避免用力擤鼻（鼻腔干燥時涂石蠟油）；避免劇烈咳嗽、用力排便（予緩瀉劑如乳果糖預(yù)防便秘）；穿刺后延長按壓時間（靜脈穿刺按壓5-10分鐘，動脈穿刺按壓15分鐘以上）。-觀察出血征象：每班次檢查皮膚瘀斑數(shù)量、大小、部位（繪制瘀斑圖動態(tài)對比）；觀察口腔、鼻腔、牙齦有無出血；監(jiān)測大便顏色（黑便提示消化道出血）、尿液顏色（濃茶色或洗肉水樣提示血尿）；警惕顱內(nèi)出血征兆（劇烈頭痛、嘔吐、意識改變、瞳孔不等大），發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。-血小板輸注護(hù)理：當(dāng)PLT＜20×10?/L或有活動性出血時，遵醫(yī)囑輸注血小板。輸注前核對血型、血小板數(shù)量，輸注時以患者可耐受的最快速度滴注（一般30-60分鐘內(nèi)輸完），輸注過程中觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難）。目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，降低死亡率。-顱內(nèi)出血：重點(diǎn)觀察意識、瞳孔、頭痛變化。若患者突然出現(xiàn)意識模糊、劇烈嘔吐（噴射性）、一側(cè)肢體無力，立即通知醫(yī)生，配合急查頭顱CT，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），準(zhǔn)備甘露醇降顱壓。-急性腎損傷：監(jiān)測Scr、BUN變化，記錄尿量，若尿量＜400ml/日或Scr持續(xù)升高，協(xié)助醫(yī)生行血液凈化治療（本例暫未達(dá)到指征）；限制蛋白質(zhì)攝入（0.6-0.8g/kg/日），避免高鉀飲食（如香蕉、橘子）。-心力衰竭：監(jiān)測心率、呼吸（＞20次/分提示可能心衰）、雙肺底濕啰音；控制輸液量（24小時入量≤前1日尿量+500ml），遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），取半臥位減輕心臟負(fù)荷。3潛在并發(fā)癥的護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能配合治療，SAS（焦慮自評量表）評分降低。措施：-建立信任關(guān)系：每日固定時間與患者溝通（如晨間護(hù)理時），耐心傾聽其感受（患者曾說“看到身上的瘀斑，我都不敢照鏡子”），用通俗語言解釋瘀斑是血小板減少引起，治療后會逐漸消退。-家屬支持：組織家屬參與宣教（如血漿置換的原理、可能的副作用），指導(dǎo)家屬多陪伴患者（丈夫每日帶患者喜歡的音樂來病房播放），避免在患者面前討論病情危重話題。-放松訓(xùn)練：教患者深呼吸（用“吸氣-屏氣-呼氣”三步法，每次5分鐘）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收緊再放松），疼痛或焦慮時使用。4焦慮的護(hù)理5知識缺乏的護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述TTP的基本知識、治療配合要點(diǎn)及自我監(jiān)測方法。措施：-個性化宣教：用圖文手冊結(jié)合口頭講解，解釋TTP的病因（ADAMTS13缺乏導(dǎo)致血栓）、治療（血漿置換是關(guān)鍵）、可能的療程（通常需5-7次血漿置換）；強(qiáng)調(diào)依從性的重要性（如不能自行停止血漿置換）。-示范指導(dǎo)：演示如何觀察出血（如看大便顏色、皮膚有無新瘀點(diǎn)）、如何正確按壓穿刺點(diǎn)；教家屬測量尿量的方法（使用帶刻度的尿壺）。-反饋強(qiáng)化：每次宣教后提問（如“血漿置換時如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)該怎么辦？”），及時糾正錯誤認(rèn)知（患者曾誤以為“輸血漿就能治好，不需要置換”，經(jīng)解釋后理解置換是為了清除致病物質(zhì)）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理章節(jié)副標(biāo)題07TTP的并發(fā)癥多與微血栓形成及治療相關(guān)，需重點(diǎn)關(guān)注以下幾類：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血漿置換是TTP的一線治療，但可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）、低鈣血癥（口周麻木、手足抽搐）、低血壓（因血漿移除過快）。護(hù)理要點(diǎn)：-置換前詢問過敏史（本例無），予地塞米松預(yù)防過敏；-置換中密切監(jiān)測生命體征（每15分鐘測血壓），觀察有無寒戰(zhàn)（本例第1次置換時出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)，予加蓋棉被后緩解）；-補(bǔ)鈣：每輸入200ml血漿，靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml（本例未出現(xiàn)低鈣）；-置換后壓迫穿刺點(diǎn)（股靜脈置管處按壓30分鐘），觀察有無滲血。1血漿置換相關(guān)并發(fā)癥2顱內(nèi)出血是TTP最致命的并發(fā)癥，發(fā)生率約10%-20%。觀察要點(diǎn)：-意識：從清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、昏迷；-瞳孔：一側(cè)散大、對光反射消失；-生命體征：血壓驟升、心率減慢（庫欣反應(yīng)）；-其他：劇烈頭痛、嘔吐、抽搐。一旦發(fā)現(xiàn)，立即頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，快速建立靜脈通道，準(zhǔn)備甘露醇、止血藥，配合急診CT檢查。TTP患者約80%出現(xiàn)腎功能異常，嚴(yán)重者需血液透析。護(hù)理要點(diǎn)：-嚴(yán)格記錄24小時出入量（入量=前1日尿量+500ml）；-監(jiān)測血電解質(zhì)（尤其是血鉀，＞5.5mmol/L需緊急處理）；-避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；-血液透析時觀察穿刺處滲血（因患者PLT低，出血風(fēng)險高）。3急性腎損傷由于血小板減少、免疫抑制（激素使用），患者易發(fā)生感染（如肺部、口腔）。護(hù)理要點(diǎn)：-口腔護(hù)理：每日2次用氯己定漱口液漱口（本例口腔血皰時用生理鹽水+慶大霉素沖洗）；-呼吸道管理：鼓勵患者深呼吸、咳嗽（拍背協(xié)助排痰），避免墜積性肺炎；-嚴(yán)格無菌操作：靜脈穿刺、導(dǎo)尿時戴無菌手套，定期更換輸液器（每24小時1次）。4感染健康教育章節(jié)副標(biāo)題08TTP患者出院后仍需長期隨訪，健康教育需覆蓋“治療-監(jiān)測-生活”全方面，幫助患者回歸正常生活。健康教育激素：本例患者出院后需口服潑尼松30mg/日，逐漸減量（每2周減5mg）。需告知患者：o不可自行停藥或增減劑量（突然停藥可能導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)）；o觀察副作用（如滿月臉、血糖升高、胃部不適），出現(xiàn)黑便、多飲多尿及時就診；o飯后服藥（減少胃腸道刺激）。免疫抑制劑：若病情反復(fù)，可能加用利妥昔單抗（本例暫未使用）。需告知用藥時間、方法及可能的過敏反應(yīng)（如輸液時發(fā)熱、皮疹）。1用藥指導(dǎo)出血監(jiān)測：每日檢查皮膚（有無新瘀點(diǎn)、瘀斑）、口腔（血皰、牙齦出血）、大便（顏色是否發(fā)黑）、尿液（是否變紅）；01癥狀監(jiān)測：記錄頭痛頻率、程度，有無頭暈、乏力加重（提示貧血或灌注不足）；02尿量監(jiān)測：每日固定時間測量24小時尿量（建議用帶刻度的容器），若＜1000ml/日或突然減少，及時就診。032自我監(jiān)測1避免外傷：選擇寬松衣物（避免摩擦皮膚），活動時防跌倒（穿防滑鞋），避免劇烈運(yùn)動（如跑步、跳繩），可選擇散步、瑜伽等低強(qiáng)度運(yùn)動；2飲食調(diào)理：高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬果）飲食，避免過硬、過燙食物（防口腔出血）；有腎損傷