繼發(fā)性免疫缺陷病個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，58歲，住院號2025061208，因“反復(fù)發(fā)熱1周，伴咳嗽、皮膚紅腫疼痛3天”于2025年6月12日入院?；颊呶幕潭葹槌踔?，家庭經(jīng)濟狀況良好，家屬支持度高；既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史8年，長期口服甲氨蝶呤10mg/周、羥氯喹0.2gbid治療，近1年未規(guī)律復(fù)查免疫功能；高血壓病史5年，口服纈沙坦80mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病、傳染病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2℃，自行口服布洛芬后體溫可暫降，但易反復(fù)；3天前出現(xiàn)咳嗽，咳黃白色黏痰，量約10-15mL/日，同時發(fā)現(xiàn)右下肢小腿內(nèi)側(cè)皮膚紅腫，范圍約5cm×4cm，伴疼痛，活動時加重，無寒戰(zhàn)、咯血、呼吸困難等癥狀。門診查血常規(guī)示白細(xì)胞2.3×10?/L、中性粒細(xì)胞比例58%、淋巴細(xì)胞比例22%、血紅蛋白112g/L、血小板156×10?/L；胸片提示雙肺下葉少許炎癥，遂以“發(fā)熱待查：感染？免疫缺陷？”收入院。（三）入院評估生命體征：入院時體溫38.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度95%（未吸氧）。癥狀與體征：患者神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，身高160cm，體重52kg，BMI20.3kg/m2（接近正常下限）。右下肢小腿內(nèi)側(cè)皮膚紅腫，邊界不清，觸之皮溫高，壓痛明顯，無破潰、滲液；咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大；雙肺呼吸音粗，雙肺下葉可聞及散在濕性啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。實驗室檢查：（1）血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞2.1×10?/L，中性粒細(xì)胞1.2×10?/L，淋巴細(xì)胞0.46×10?/L，血紅蛋白110g/L，血小板152×10?/L；（2）炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）89mg/L，降鈣素原（PCT）2.3ng/mL；（3）免疫功能：CD4+T淋巴細(xì)胞172cells/μL，CD8+T淋巴細(xì)胞125cells/μL，CD4+/CD8+比值1.38，免疫球蛋白G（IgG）7.2g/L，免疫球蛋白A（IgA）1.1g/L，免疫球蛋白M（IgM）0.8g/L；（4）病原學(xué)：入院第2天血培養(yǎng)回報金黃色葡萄球菌生長（對苯唑西林敏感），痰培養(yǎng)示草綠色鏈球菌（少量）；（5）肝腎功能與電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯102mmol/L；血清白蛋白32g/L（低于正常范圍35-50g/L）。影像學(xué)檢查：入院第1天胸部CT示雙肺下葉見斑片狀、條索狀高密度影，邊界模糊，考慮炎癥性病變，無胸腔積液；右下肢超聲示右下肢小腿內(nèi)側(cè)皮下軟組織增厚，回聲不均，未見明顯膿腫形成及血栓。心理社會評估：患者因病情反復(fù)、擔(dān)心治療效果及藥物副作用，情緒焦慮，夜間睡眠差（每日睡眠時間約4-5小時），偶有煩躁、不愿交流；家屬對疾病認(rèn)知不足，存在緊張情緒，但能積極配合治療與護理。二、護理問題與診斷（一）有感染加重的風(fēng)險與繼發(fā)性免疫功能低下（CD4+T淋巴細(xì)胞減少、免疫球蛋白水平降低）、皮膚破損、肺部感染有關(guān)。依據(jù)：患者CD4+T淋巴細(xì)胞172cells/μL、IgG7.2g/L，均低于正常范圍；右下肢皮膚紅腫壓痛，雙肺下葉炎癥；血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染，CRP、PCT顯著升高。（二）體溫過高與細(xì)菌感染（金黃色葡萄球菌感染、肺部感染）有關(guān)。依據(jù)：患者入院時體溫38.8℃，既往最高達39.2℃，伴精神萎靡；CRP89mg/L、PCT2.3ng/mL，血培養(yǎng)呈陽性，符合感染性發(fā)熱特征。（三）氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。依據(jù)：患者存在咳嗽、咳黃白色黏痰癥狀，雙肺下葉可聞及散在濕性啰音；胸部CT提示雙肺下葉炎癥；未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度95%，活動后偶有胸悶。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與感染導(dǎo)致能量消耗增加、食欲下降有關(guān)。依據(jù)：患者BMI20.3kg/m2（接近正常下限），近1周因發(fā)熱、身體不適食欲下降，每日進食量約為平時的1/2；血清白蛋白32g/L，低于正常范圍，提示輕度營養(yǎng)不良。（五）焦慮與病情反復(fù)、對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療副作用有關(guān)。依據(jù)：患者自述“擔(dān)心治不好”“怕藥吃多了傷身體”，情緒緊張；焦慮自評量表（SAS）入院時評分58分（中度焦慮），夜間入睡困難；家屬反映患者易煩躁、不愿主動交流。（六）知識缺乏與患者文化程度較低、疾病相關(guān)知識獲取不足有關(guān)，涉及疾病病因、治療方案、自我護理方法。依據(jù)：患者詢問“為什么會反復(fù)感染”“以后還要吃多久藥”，對皮膚護理、體溫監(jiān)測方法不了解；長期服用免疫抑制劑但未規(guī)律復(fù)查，缺乏藥物副作用監(jiān)測意識。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-7天）感染控制：患者體溫維持在38.5℃以下，右下肢皮膚紅腫范圍縮小至3cm×2cm以內(nèi)，疼痛減輕；咳嗽、咳痰癥狀緩解，雙肺濕性啰音減少；血常規(guī)白細(xì)胞升至3.5×10?/L以上，CRP降至50mg/L以下，PCT降至0.5ng/mL以下。氣體交換：血氧飽和度維持在96%以上（未吸氧），活動后無明顯胸悶，呼吸頻率穩(wěn)定在18-20次/分。營養(yǎng)改善：每日進食量逐漸增加至平時的3/4以上，血清白蛋白升至33g/L以上，體重?zé)o下降。心理狀態(tài)：焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，夜間睡眠時間延長至6小時以上，能主動與醫(yī)護人員交流病情。知識掌握：患者能說出繼發(fā)性免疫缺陷病的常見誘因（如長期使用免疫抑制劑）、當(dāng)前治療藥物名稱及主要注意事項，掌握體溫監(jiān)測、皮膚護理基本方法。（二）長期目標(biāo)（入院8-30天至出院后1個月）感染防控：感染完全控制，無新發(fā)感染（如皮膚、呼吸道、泌尿道感染）；免疫功能指標(biāo)逐步改善，CD4+T淋巴細(xì)胞升至300cells/μL以上，IgG升至8g/L以上。營養(yǎng)恢復(fù)：營養(yǎng)狀況恢復(fù)正常，BMI維持在21-23kg/m2，血清白蛋白恢復(fù)至35g/L以上，能自主攝入均衡營養(yǎng)。心理與行為：焦慮情緒消失，SAS評分降至50分以下，心理狀態(tài)平穩(wěn)，能積極配合治療與復(fù)查；患者及家屬熟練掌握自我護理技能，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，無因護理不當(dāng)導(dǎo)致病情反復(fù)。四、護理過程與干預(yù)措施（一）感染控制護理皮膚感染護理：（1）病情觀察：每日用直尺測量右下肢皮膚紅腫面積并記錄（入院第1天5cm×4cm，第3天4cm×3cm，第5天3.5cm×2.5cm），觀察皮溫、疼痛程度及有無破潰、滲液，若紅腫范圍擴大或出現(xiàn)滲液，及時報告醫(yī)生。（2）局部護理：遵醫(yī)囑用0.5%聚維酮碘溶液消毒紅腫皮膚，每日2次，消毒范圍超出紅腫邊界2cm，避免用力擦拭；消毒后涂抹莫匹羅星軟膏（厚度約1mm），覆蓋無菌紗布，用彈性繃帶適度加壓包扎（松緊度以能伸入1指為宜，防止影響血液循環(huán)），每日更換紗布1次，紗布潮濕時及時更換。（3）體位與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床時抬高右下肢（墊軟枕，使下肢高于心臟水平15-20°），促進靜脈回流；避免右下肢受壓、負(fù)重，減少活動，防止皮膚破損加重。肺部感染護理：（1）排痰護理：觀察痰液顏色、性質(zhì)、量（入院第1天黃白色黏痰15mL，第3天淡黃色黏痰10mL，第5天白色黏痰5mL）；指導(dǎo)患者有效咳嗽（先深呼吸5-6次，深吸氣末屏氣3-5秒，再張口用力咳嗽2-3次），每2小時協(xié)助翻身、拍背（從下往上、從外向內(nèi)，力度適中），促進痰液排出。（2）霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20mL+氨溴索30mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘，霧化后協(xié)助患者漱口、拍背，確保藥物吸收與痰液排出；若患者霧化后出現(xiàn)嗆咳，適當(dāng)調(diào)整霧化速度。（3）呼吸監(jiān)測：監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，若血氧飽和度低于95%，及時給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2-3L/min），調(diào)整體位為半坐臥位（床頭抬高30-45°），改善肺通氣。全身感染控制：（1）抗生素護理：遵醫(yī)囑靜脈輸注苯唑西林鈉2.0g（每6小時1次），嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選擇粗直血管穿刺，避免反復(fù)穿刺引發(fā)靜脈炎；輸注前核對過敏史，輸注中觀察有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，輸注后用生理鹽水沖管，保持輸液通路通暢。（2）指標(biāo)監(jiān)測：入院第1、3、5、7天復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT，第7天復(fù)查血培養(yǎng)（結(jié)果陰性）；觀察有無新感染征象（如咽痛、尿痛、腹瀉），若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。環(huán)境與隔離護理：保持病室清潔，每日開窗通風(fēng)2次（每次30分鐘），溫度22-24℃、濕度50-60%；用500mg/L含氯消毒劑擦拭床旁物品及地面，每日2次；限制探視（每次不超過2人），禁止感染人員探視；指導(dǎo)患者及家屬做好手衛(wèi)生（接觸前后、進食前、便后洗手或用免洗手消毒液消毒），預(yù)防交叉感染。（二）體溫管理護理體溫監(jiān)測：每4小時測量1次口溫，體溫≥38.5℃時每1-2小時測量1次，記錄體溫變化（入院第1天38.8℃，第2天39.0℃，第4天37.5℃以下，第6天恢復(fù)正常36.8℃）。降溫干預(yù)：（1）物理降溫：體溫38.5-39.0℃時，采用32-34℃溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，避免胸前、腹部、足底），或用毛巾包裹冰袋冷敷額頭（每次15-20分鐘，間隔1小時重復(fù)）。（2）藥物降溫：體溫≥39.0℃時，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，觀察體溫下降情況及有無脫水（如口干、尿量減少），若出現(xiàn)脫水，鼓勵患者飲用溫開水（每日1500-2000mL），飲水不足時靜脈輸注生理鹽水500mL?；A(chǔ)護理：發(fā)熱時及時更換潮濕衣物、床單，保持皮膚干燥；協(xié)助患者漱口（用溫開水或生理鹽水），保持口腔清潔；鼓勵患者臥床休息，減少體力消耗。（三）氣體交換改善護理體位護理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或坐位（床頭抬高30-45°），減少肺部淤血；每2小時翻身1次，避免長期臥床導(dǎo)致肺部墜積性炎癥加重。氧療護理：血氧飽和度低于95%或出現(xiàn)胸悶時，給予鼻導(dǎo)管吸氧（2-3L/min），監(jiān)測血氧飽和度（維持96-100%）；每日更換鼻導(dǎo)管，觀察鼻腔黏膜有無干燥、破損，干燥時用生理鹽水滴鼻（每日3-4次）。呼吸訓(xùn)練：待患者體溫穩(wěn)定、咳嗽減輕后，指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（取半坐臥位，雙手放胸部和腹部，鼻吸氣3-4秒使腹部隆起，口呼氣5-6秒使腹部凹陷），每日3次，每次10-15分鐘，增強肺通氣功能。（四）營養(yǎng)支持護理營養(yǎng)評估：入院第1天用主觀全面評定法（SGA）評估為輕度營養(yǎng)不良，每日記錄進食量、種類，每周測1次體重。飲食指導(dǎo)：（1）方案制定：指導(dǎo)患者進食高熱量（1800-2000kcal/日）、高蛋白、高維生素、易消化食物，如雞蛋（1-2個/日，蒸蛋或水煮蛋）、牛奶（250mL/日，乳糖不耐受者換無乳糖牛奶）、瘦肉（50-75g/日，雞肉或魚肉，切碎食用）、新鮮蔬菜（200-300g/日，煮熟）、水果（150g/日，蘋果、香蕉）；分5-6餐（三餐+2-3次加餐，如上午10點牛奶、下午3點雞蛋羹），減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。（2）食欲改善：保持病室安靜整潔，進食時協(xié)助患者取舒適體位，避免談?wù)摬∏?；患者食欲差時，遵醫(yī)囑口服甲地孕酮片160mg/日（無明顯惡心、嘔吐副作用），促進食欲。營養(yǎng)干預(yù)：入院第3天患者進食量仍少（約平時1/2），血清白蛋白31g/L，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500mL/日（分多次口服，溫度37-40℃）；第5天進食量增至平時3/4，停用腸內(nèi)營養(yǎng)；第7天血清白蛋白升至33.5g/L，體重52.2kg（無下降）。（五）心理護理情緒評估：每日與患者溝通1-2次（每次15-20分鐘），用SAS量表評估焦慮程度（入院第1天58分，第5天45分，第10天38分）；傾聽患者擔(dān)憂，給予共情回應(yīng)（如“我理解你擔(dān)心藥物副作用，我們會定期監(jiān)測肝腎功能，盡量調(diào)整方案”）。信息支持：用通俗語言講解疾病知識（如“反復(fù)感染與長期吃類風(fēng)濕藥物影響免疫力有關(guān)，現(xiàn)在先控感染，后續(xù)會調(diào)整用藥”）、治療方案（如“苯唑西林需用2周，才能徹底控感染”）；發(fā)放圖文宣傳手冊，標(biāo)注用藥、護理要點，便于患者查閱。家庭支持：指導(dǎo)家屬多陪伴患者，分享家庭趣事轉(zhuǎn)移注意力；告知家屬護理需求，協(xié)助監(jiān)督患者服藥、訓(xùn)練，增強治療信心。睡眠改善：夜間保持病室安靜、光線柔和；指導(dǎo)患者睡前溫水泡腳（38-40℃，15分鐘）；入睡困難時遵醫(yī)囑口服地西泮片2.5mg（僅用3天），第5天患者夜間睡眠時間延長至6.5小時。（六）健康指導(dǎo)用藥指導(dǎo)：（1）感染藥物：告知苯唑西林需靜脈輸注2周，不可自行停藥；布洛芬僅體溫≥38.5℃時使用，每日不超過4次。（2）免疫抑制劑：出院后甲氨蝶呤調(diào)整為7.5mg/周（固定周一早上服用），羥氯喹維持0.2gbid，不可自行增減；甲氨蝶呤用藥后第2天口服葉酸5mg，減輕副作用。（3）其他藥物：纈沙坦長期服用，監(jiān)測血壓（低于120/70mmHg或頭暈時就醫(yī)）；告知藥物副作用（如甲氨蝶呤致口腔潰瘍、羥氯喹致視力模糊），異常及時就診。自我護理：（1）皮膚護理：出院后觀察皮膚，紅腫破損及時消毒就醫(yī)；穿寬松衣物，避免外傷，保持皮膚清潔（洗澡水溫37-40℃，后涂潤膚露）。（2）感染預(yù)防：避免去人群密集場所，注意手衛(wèi)生、口腔清潔；避免接觸感染患者，家屬感染時做好隔離（戴口罩、分餐）。（3）營養(yǎng)休息：保持高熱量飲食，每周測體重；保證7-8小時睡眠，適當(dāng)散步（逐漸增加活動量），避免勞累。復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、CRP、肝腎功能；2周復(fù)查免疫功能；1個月復(fù)查胸部CT、右下肢超聲；類風(fēng)濕穩(wěn)定后每3個月復(fù)查免疫指標(biāo)；出現(xiàn)發(fā)熱（≥38℃）、咳嗽加重等及時就醫(yī)。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者經(jīng)2周護理干預(yù)，達成預(yù)期目標(biāo)：感染控制：體溫正常（36.5-37.2℃），右下肢紅腫消退、疼痛消失；咳嗽咳痰消失，雙肺啰音消失；血常規(guī)（白細(xì)胞4.8×10?/L）、CRP（8mg/L）、PCT（0.1ng/mL）正常，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)陰性；CD4+T淋巴細(xì)胞285cells/μL、IgG7.8g/L，免疫功能改善。氣體交換：未吸氧血氧飽和度98-100%，無胸悶，胸部CT示肺炎吸收。營養(yǎng)狀況：血清白蛋白35.2g/L，體重53kg，進食量恢復(fù)正常。心理與知識：SAS評分35分（無焦慮），睡眠良好（7-8小時/日）；患者及家屬掌握疾病知識、自