演講人：日期:急診科中暑急救護(hù)理流程目錄CATALOGUE01分診識(shí)別與初步評(píng)估02快速降溫核心措施03循環(huán)支持與液體管理04并發(fā)癥防治措施05藥物應(yīng)用規(guī)范06轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)管理PART01分診識(shí)別與初步評(píng)估中暑典型體征快速識(shí)別高熱與皮膚表現(xiàn)患者核心體溫顯著升高（常超過(guò)40℃），皮膚干燥發(fā)紅或蒼白無(wú)汗，伴隨明顯灼熱感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚瘀斑或水皰。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)為意識(shí)模糊、譫妄、抽搐甚至昏迷，部分患者可能出現(xiàn)瞳孔散大或?qū)夥瓷溥t鈍等神經(jīng)功能異常體征。心率顯著增快（可達(dá)160次/分以上），血壓初期升高后驟降，可能出現(xiàn)心律失常或休克體征，需警惕心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)。123輕度中暑（Ⅰ級(jí)）體溫40-42℃，出現(xiàn)定向力障礙、嘔吐或短暫暈厥，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)輕度肝腎功能異?；螂娊赓|(zhì)紊亂，需積極干預(yù)。中度中暑（Ⅱ級(jí)）重度中暑（Ⅲ級(jí)）體溫超過(guò)42℃，合并昏迷、多器官衰竭（如DIC、橫紋肌溶解、急性腎損傷），病死率顯著升高，需立即啟動(dòng)多學(xué)科搶救。核心體溫38-40℃，伴頭痛、惡心、多汗等非特異性癥狀，無(wú)意識(shí)障礙或器官功能損害，經(jīng)降溫處理后癥狀可迅速緩解。病情嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)生命體征緊急監(jiān)測(cè)要點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)觀察采用GCS評(píng)分量化意識(shí)狀態(tài)，警惕癲癇發(fā)作，必要時(shí)行頭顱CT排除腦水腫或出血等繼發(fā)性損傷。循環(huán)功能評(píng)估持續(xù)心電監(jiān)護(hù)關(guān)注QT間期延長(zhǎng)或ST段改變，監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）及乳酸水平（＞4mmol/L提示組織灌注不足）。核心體溫動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)優(yōu)先采用直腸或食道測(cè)溫，每5-10分鐘記錄一次，直至體溫降至38.5℃以下，避免因體表測(cè)溫誤差延誤治療。PART02快速降溫核心措施物理降溫技術(shù)操作規(guī)范冰敷關(guān)鍵部位使用冰袋或冷毛巾敷于頸部、腋窩、腹股溝等大血管分布區(qū)域，通過(guò)傳導(dǎo)散熱降低核心體溫，需注意避免直接皮膚接觸導(dǎo)致凍傷。01冷水浸浴或噴霧將患者置于15-20℃冷水中浸泡，或使用噴霧裝置配合風(fēng)扇蒸發(fā)散熱，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征以防寒戰(zhàn)或心律失常。02冰鹽水輸注對(duì)重癥中暑患者可靜脈輸注4℃生理鹽水，通過(guò)內(nèi)循環(huán)快速降溫，需嚴(yán)格把控輸液速度和總量以避免心肺負(fù)荷過(guò)重。03專(zhuān)用降溫艙啟動(dòng)啟用醫(yī)用冰毯覆蓋患者軀干，同步使用冰帽保護(hù)腦組織，設(shè)備溫度設(shè)定為10-15℃，每5分鐘記錄體溫變化。冰毯/冰帽聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)便攜式冷風(fēng)機(jī)部署在轉(zhuǎn)運(yùn)或臨時(shí)急救場(chǎng)景中，使用高流量冷風(fēng)機(jī)對(duì)準(zhǔn)患者體表，配合水霧噴灑形成蒸發(fā)冷卻效應(yīng)。立即將患者轉(zhuǎn)移至配備空調(diào)或冷風(fēng)系統(tǒng)的急救艙，環(huán)境溫度控制在20-22℃，濕度低于60%，確?？諝饬魍ㄒ约铀偕帷－h(huán)境降溫設(shè)備啟用流程初始30分鐘內(nèi)將核心體溫降至39℃以下，后續(xù)2小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定在37.5-38.5℃區(qū)間，避免體溫驟降引發(fā)代償性血管收縮。階段式降溫策略采用直腸或食道溫度探頭動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每3分鐘記錄數(shù)據(jù)，結(jié)合心電圖觀察有無(wú)QT間期延長(zhǎng)等電解質(zhì)紊亂征象。持續(xù)監(jiān)測(cè)技術(shù)規(guī)范當(dāng)體溫達(dá)37℃且維持穩(wěn)定1小時(shí)以上，逐步撤除降溫設(shè)備，轉(zhuǎn)為自然散熱觀察模式，防止低體溫并發(fā)癥。終止降溫指征降溫目標(biāo)體溫控制標(biāo)準(zhǔn)PART03循環(huán)支持與液體管理靜脈通路建立優(yōu)先級(jí)快速建立大靜脈通路優(yōu)先選擇肘正中靜脈或頸內(nèi)靜脈等大血管，確保液體輸注速度和藥物快速起效，適用于嚴(yán)重脫水或休克患者。01外周靜脈通路補(bǔ)充在無(wú)法立即建立中心靜脈時(shí)，選擇前臂或手背靜脈作為臨時(shí)通路，配合加壓輸液裝置提高輸注效率。02骨髓腔通路備用方案針對(duì)兒童或極度血管塌陷患者，采用脛骨近端或肱骨骨髓腔穿刺技術(shù)，作為緊急替代輸液途徑。03液體復(fù)蘇方案選擇依據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整輸注速度根據(jù)患者尿量、血壓及皮膚彈性變化，采用“30分鐘內(nèi)快速輸注→階梯式減速”策略，防止肺水腫或心衰并發(fā)癥。03特殊人群個(gè)體化方案老年或合并慢性腎病患者需減少鈉負(fù)荷，選擇低氯晶體液；兒童按體重精確計(jì)算輸注量（如20mL/kg）。0201晶體液首選原則使用0.9%生理鹽水或乳酸林格液作為初始復(fù)蘇液體，平衡電解質(zhì)并快速擴(kuò)容，避免膠體液導(dǎo)致的凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)核心指標(biāo)持續(xù)追蹤監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）維持≥65mmHg，中心靜脈壓（CVP）控制在8-12cmH?O范圍，反映有效循環(huán)血量狀態(tài)。組織灌注評(píng)估對(duì)難治性休克患者實(shí)施脈搏輪廓心輸出量監(jiān)測(cè)（PiCCO）或超聲心動(dòng)圖，評(píng)估心功能及血管外肺水指數(shù)。通過(guò)血乳酸水平（目標(biāo)＜2mmol/L）和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＜2秒）判斷微循環(huán)改善情況。高級(jí)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用PART04并發(fā)癥防治措施神經(jīng)系統(tǒng)損傷監(jiān)護(hù)要點(diǎn)持續(xù)意識(shí)狀態(tài)評(píng)估采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)變化，重點(diǎn)關(guān)注瞳孔對(duì)光反射、肢體活動(dòng)及言語(yǔ)反應(yīng)，早期識(shí)別腦水腫或顱內(nèi)壓增高跡象。腦保護(hù)措施維持頭部抬高15-30度體位，控制環(huán)境溫度在25℃以下，必要時(shí)使用冰帽或亞低溫治療儀降低腦代謝率，避免繼發(fā)性神經(jīng)損傷。電解質(zhì)與酸堿平衡管理每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀及血?dú)夥治觯m正高鈉血癥或代謝性酸中毒，防止電解質(zhì)紊亂加重腦細(xì)胞損傷。橫紋肌溶解篩查與處理肌酸激酶（CK）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每4-6小時(shí)檢測(cè)血清CK水平，若數(shù)值超過(guò)5000U/L或持續(xù)上升，需警惕急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)尿肌紅蛋白定性。液體復(fù)蘇與堿化尿液快速輸注晶體液維持尿量＞100mL/h，靜脈滴注碳酸氫鈉使尿液pH＞6.5，減少肌紅蛋白管型形成。腎臟替代治療指征當(dāng)出現(xiàn)無(wú)尿、血鉀＞6.0mmol/L或嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，立即啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除肌紅蛋白及毒素。多器官功能障礙預(yù)警呼吸功能維護(hù)序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）對(duì)于休克患者，采用PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，優(yōu)選去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，保證器官灌注。每12小時(shí)評(píng)估呼吸、循環(huán)、肝臟、凝血等系統(tǒng)功能，評(píng)分升高提示多器官衰竭進(jìn)展，需調(diào)整治療方案。對(duì)ARDS患者實(shí)施小潮氣量（6-8mL/kg）機(jī)械通氣，聯(lián)合肺復(fù)張策略，維持氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＞200mmHg。123循環(huán)支持策略PART05藥物應(yīng)用規(guī)范驚厥控制用藥原則苯二氮卓類(lèi)藥物首選聯(lián)合用藥策略地西泮或咪達(dá)唑侖靜脈注射可快速終止驚厥發(fā)作，需密切監(jiān)測(cè)呼吸抑制等不良反應(yīng)，必要時(shí)配合呼吸支持。巴比妥類(lèi)藥物二線應(yīng)用若苯二氮卓類(lèi)藥物無(wú)效，可選用苯巴比妥鈉，但需注意其累積效應(yīng)可能導(dǎo)致的嗜睡和低血壓風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于難治性驚厥，可考慮聯(lián)合丙戊酸鈉或左乙拉西坦，但需嚴(yán)格評(píng)估肝腎功能及藥物相互作用。休克糾正藥物選擇首選生理鹽水或乳酸林格液，根據(jù)中心靜脈壓動(dòng)態(tài)調(diào)整輸注速度，維持有效循環(huán)血容量。晶體液快速擴(kuò)容去甲腎上腺素或多巴胺用于頑固性低血壓，需通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)劑量滴定。血管活性藥物支持氫化可的松適用于合并腎上腺功能不全者，可改善血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性。糖皮質(zhì)激素輔助治療凝血異常干預(yù)時(shí)機(jī)早期凝血功能評(píng)估出現(xiàn)瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血時(shí)立即檢測(cè)PT、APTT及D-二聚體，識(shí)別DIC或肝衰竭相關(guān)凝血障礙。成分輸血指征血小板＜50×10?/L或纖維蛋白原＜1.5g/L時(shí)，需輸注血小板、新鮮冰凍血漿或冷沉淀。抗纖溶藥物應(yīng)用明確繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（如FDP顯著升高）時(shí)，可謹(jǐn)慎使用氨甲環(huán)酸，但需排除血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。PART06轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)管理生命體征穩(wěn)定性確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)前需確?；颊咝穆?、血壓、血氧飽和度等核心指標(biāo)處于可控范圍，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)突發(fā)性循環(huán)衰竭或呼吸抑制。急救設(shè)備完整性檢查核查轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣瓶、便攜式心電監(jiān)護(hù)儀、急救藥品（如腎上腺素、阿托品）是否齊全且功能正常，確保突發(fā)情況能及時(shí)處理。靜脈通路與藥物維持檢查患者靜脈通路是否通暢，持續(xù)輸注的液體或藥物（如生理鹽水、冰鹽水）是否足量，防止因中斷治療導(dǎo)致病情反復(fù)。病歷與影像資料同步攜帶完整的急診病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告及影像學(xué)資料，便于接收科室快速掌握患者病情演變過(guò)程。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全核查清單明確已實(shí)施的降溫措施（如冰毯使用時(shí)長(zhǎng)、直腸降溫效果）及當(dāng)前體溫趨勢(shì)，避免重復(fù)操作或治療不足。降溫治療進(jìn)展記錄交接累計(jì)補(bǔ)液量、尿量及血鈉、血鉀水平，警惕低鈉血癥或高鉀血癥對(duì)心臟功能的潛在影響。液體復(fù)蘇與電解質(zhì)平衡01020304交接時(shí)需詳細(xì)說(shuō)明患者是否存在肝腎功能異常、凝血功能障礙或腦水腫等并發(fā)癥，以便ICU針對(duì)性制定監(jiān)測(cè)方案。熱射病多器官損傷評(píng)估強(qiáng)調(diào)患者意識(shí)水平、瞳孔反應(yīng)及有無(wú)抽搐史，為后續(xù)神經(jīng)保護(hù)治療提供依據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)觀察重癥監(jiān)護(hù)交接重點(diǎn)指導(dǎo)患者避免高溫時(shí)段外出，穿戴透氣衣物，隨身攜帶含電解質(zhì)飲品，逐步提高耐熱能力