超聲科腹部常見(jiàn)病變識(shí)別教程演講人：日期:目錄CATALOGUE腹部超聲基礎(chǔ)肝臟常見(jiàn)病變識(shí)別腎臟與泌尿系統(tǒng)病變識(shí)別膽囊與膽道病變識(shí)別其他腹部病變識(shí)別實(shí)踐技能與總結(jié)01腹部超聲基礎(chǔ)超聲原理與設(shè)備選擇超聲通過(guò)高頻聲波在組織界面反射形成圖像，不同組織聲阻抗差異決定回聲強(qiáng)度（如液體呈無(wú)回聲，實(shí)質(zhì)器官呈中等回聲）。需掌握波長(zhǎng)、頻率與分辨率的關(guān)系，低頻探頭（2-5MHz）適合深部臟器，高頻探頭（7-15MHz）用于淺表結(jié)構(gòu)。聲波反射與成像機(jī)制根據(jù)患者體型調(diào)整增益、焦點(diǎn)深度及動(dòng)態(tài)范圍，肥胖患者需啟用組織諧波成像以減少偽影，兒童檢查應(yīng)降低機(jī)械指數(shù)（MI）以符合ALARA原則（輻射最低化）。設(shè)備參數(shù)調(diào)節(jié)技巧彩色多普勒用于評(píng)估血流方向與速度，頻譜多普勒量化狹窄或反流病變，能量多普勒對(duì)低速血流敏感，適用于肝移植術(shù)后血管監(jiān)測(cè)。多普勒技術(shù)應(yīng)用肝臟分段與標(biāo)志胰頭被十二指腸包繞，鉤突部延伸至腸系膜上靜脈后方，體尾部毗鄰脾靜脈；腹膜后含腎上腺、腹主動(dòng)脈及其分支（如腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈），需注意區(qū)分腹膜后腫瘤與腹腔內(nèi)病變。胰腺與腹膜后間隙泌尿系統(tǒng)關(guān)聯(lián)解剖右腎下極低于左腎（因肝臟壓迫），腎門處腎動(dòng)脈前、靜脈后、腎盂最靠后；膀胱三角區(qū)為腫瘤好發(fā)部位，需重點(diǎn)觀察輸尿管開口形態(tài)?；贑ouinaud分段法，以肝中靜脈（分界左右葉）、肝右靜脈（分界前后段）、門靜脈矢狀部（分界左葉內(nèi)外段）為標(biāo)志，需熟悉膽囊窩、下腔靜脈溝等超聲定位參考。腹部解剖結(jié)構(gòu)回顧檢查前準(zhǔn)備事項(xiàng)患者禁食與腸道準(zhǔn)備常規(guī)要求空腹8小時(shí)以減少胃腸氣體干擾，胰腺檢查需額外禁水4小時(shí)；結(jié)腸病變?cè)u(píng)估可提前清潔灌腸，但急診患者可省略。耦合劑與探頭消毒使用無(wú)菌耦合劑于術(shù)后或免疫抑制患者，探頭接觸黏膜（如經(jīng)直腸超聲）需套消毒避孕套并遵循院感規(guī)范，避免交叉感染。體位與呼吸配合肝右葉掃描采用左側(cè)臥位，脾臟檢查取右側(cè)臥位；深吸氣后屏氣可下移肝臟，呼氣末屏氣利于顯示胰尾。兒童或不合作者需鎮(zhèn)靜，并備急救設(shè)備。02肝臟常見(jiàn)病變識(shí)別肝炎超聲特征急性肝炎患者肝臟體積普遍增大，肝實(shí)質(zhì)回聲減弱且分布不均勻，呈現(xiàn)“雪花樣”改變；慢性肝炎則表現(xiàn)為肝包膜增厚、邊緣鈍化，回聲增強(qiáng)且粗糙。肝臟體積增大與回聲改變肝炎進(jìn)展期可能出現(xiàn)門靜脈內(nèi)徑增寬（>13mm），脾靜脈迂曲擴(kuò)張，脾臟腫大（厚度>4cm），提示門靜脈高壓并發(fā)癥。門靜脈高壓征象肝炎常伴隨膽囊壁彌漫性增厚（>3mm），呈“雙邊征”，這是由于肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)導(dǎo)致淋巴回流受阻所致。膽囊壁水腫010203肝囊腫與膿腫鑒別形態(tài)與邊界差異肝囊腫表現(xiàn)為圓形或類圓形無(wú)回聲區(qū)，壁薄光滑，后方回聲增強(qiáng)；肝膿腫則形態(tài)不規(guī)則，壁厚且內(nèi)壁毛糙，內(nèi)部可見(jiàn)絮狀低回聲或分層液平面。內(nèi)部回聲特征囊腫內(nèi)部為純凈無(wú)回聲，透聲性好；膿腫因壞死組織或膿液存在，內(nèi)部呈混合回聲，可能伴氣體強(qiáng)回聲（產(chǎn)氣菌感染）。血流信號(hào)表現(xiàn)囊腫周邊及內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)；膿腫壁可見(jiàn)豐富血流信號(hào)（CDFI顯示），周圍肝組織因炎癥反應(yīng)可能出現(xiàn)充血性血流增多。肝硬化典型表現(xiàn)肝臟表面凹凸不平呈鋸齒狀，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)，分布不均，可見(jiàn)彌漫性結(jié)節(jié)（直徑<3mm），呈“鵝卵石樣”改變。肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂門靜脈主干擴(kuò)張（>15mm），血流速度減慢（<15cm/s），可能出現(xiàn)反向血流；脾靜脈迂曲擴(kuò)張伴脾臟顯著腫大（長(zhǎng)徑>12cm）。肝周、脾周及盆腔可見(jiàn)游離無(wú)回聲區(qū)，可隨體位移動(dòng)，嚴(yán)重者腸管漂浮于液性暗區(qū)中，常合并腸壁水腫增厚。門靜脈系統(tǒng)異常超聲可見(jiàn)臍靜脈再通、胃左靜脈擴(kuò)張（>5mm）及食管下段靜脈曲張，這些是門-體靜脈分流的重要標(biāo)志。側(cè)支循環(huán)開放01020403腹水征象03腎臟與泌尿系統(tǒng)病變識(shí)別腎結(jié)石超聲診斷典型聲像圖特征腎結(jié)石在超聲下表現(xiàn)為強(qiáng)回聲伴后方聲影，結(jié)石大小與聲影清晰度呈正相關(guān)；需注意與腎鈣化灶鑒別，后者多無(wú)臨床癥狀且體積較小。定位與分級(jí)技術(shù)并發(fā)癥評(píng)估通過(guò)多切面掃查確定結(jié)石位于腎盂、腎盞或輸尿管近端；采用彩色多普勒觀察"彩色快閃偽像"輔助診斷，并根據(jù)結(jié)石直徑（≤5mm、5-10mm、>10mm）進(jìn)行臨床分級(jí)。重點(diǎn)觀察是否合并腎積水（集合系統(tǒng)分離>10mm）、腎皮質(zhì)變薄或腎周積液，這些征象提示可能存在尿路梗阻或感染性并發(fā)癥。123腎囊腫與腫瘤特征需滿足無(wú)回聲、壁薄光滑、后方增強(qiáng)效應(yīng)三項(xiàng)基本特征；Bosniak分級(jí)Ⅰ類囊腫無(wú)需干預(yù)，但需每年隨訪監(jiān)測(cè)大小變化。單純性囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)囊內(nèi)分隔（≥1mm厚需警惕）、實(shí)性成分、囊壁鈣化等征象提示BosniakⅡF-Ⅳ類病變，增強(qiáng)CT或MRI可進(jìn)一步明確惡性風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)雜性囊腫鑒別要點(diǎn)透明細(xì)胞癌典型表現(xiàn)為低回聲不均質(zhì)腫塊伴豐富血流信號(hào)；嫌色細(xì)胞癌則多呈等高回聲伴"輪輻狀"血管分布，超聲造影可提高鑒別準(zhǔn)確性。腎實(shí)質(zhì)性腫瘤評(píng)估首先確認(rèn)擴(kuò)張部位（上段/下段），追蹤掃查至梗阻點(diǎn)；結(jié)石所致梗阻可見(jiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)伴近端尿流噴射征消失，腫瘤則表現(xiàn)為管壁不規(guī)則增厚。輸尿管擴(kuò)張?jiān)u估梗阻性擴(kuò)張?jiān)\斷流程妊娠期或膀胱過(guò)度充盈導(dǎo)致的輸尿管擴(kuò)張通?！?mm，且解除誘因后復(fù)查可恢復(fù)正常，需結(jié)合臨床癥狀排除病理性因素。生理性擴(kuò)張鑒別對(duì)于術(shù)后或保守治療患者，需定期測(cè)量輸尿管直徑（縱切面內(nèi)徑）、腎盂前后徑及腎皮質(zhì)厚度，評(píng)估梗阻解除效果及腎功能代償情況。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)04膽囊與膽道病變識(shí)別膽囊結(jié)石識(shí)別要點(diǎn)強(qiáng)回聲伴聲影膽囊結(jié)石在超聲下表現(xiàn)為膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，后方伴隨清晰聲影，這是診斷膽囊結(jié)石的最典型特征，需注意與膽囊息肉或腫瘤鑒別。02040301膽囊壁增厚或毛糙合并膽囊炎時(shí)，膽囊壁可能出現(xiàn)增厚（>3mm）或毛糙表現(xiàn)，需結(jié)合臨床癥狀（如右上腹疼痛）綜合判斷。隨體位移動(dòng)性結(jié)石因重力作用會(huì)隨患者體位改變而移動(dòng)，可通過(guò)讓患者翻身或改變體位來(lái)觀察強(qiáng)回聲團(tuán)是否移動(dòng)，以確認(rèn)結(jié)石性質(zhì)。泥沙樣結(jié)石的特殊表現(xiàn)泥沙樣結(jié)石可能表現(xiàn)為膽囊內(nèi)細(xì)小的強(qiáng)回聲點(diǎn)，后方聲影不明顯，需調(diào)整增益并多切面掃查避免漏診。膽囊炎超聲表現(xiàn)急性膽囊炎時(shí)膽囊壁厚度常超過(guò)3mm，呈雙層或“夾心餅”樣改變，由黏膜下層水腫導(dǎo)致，是重要診斷依據(jù)之一。膽囊壁彌漫性增厚嚴(yán)重病例可見(jiàn)膽囊周圍出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，提示炎性滲出或局部膿腫形成，需警惕膽囊穿孔風(fēng)險(xiǎn)。膽囊周圍積液超聲探頭壓迫膽囊區(qū)時(shí)患者出現(xiàn)明顯疼痛反應(yīng)（超聲Murphy征），結(jié)合膽囊壁增厚可高度懷疑急性膽囊炎。Murphy征陽(yáng)性010302化膿性膽囊炎時(shí)膽囊內(nèi)可見(jiàn)密集點(diǎn)狀回聲或分層現(xiàn)象，可能伴有膽泥或膿性分泌物積聚。膽囊內(nèi)回聲異常04膽管擴(kuò)張?jiān)\斷方法通過(guò)追蹤膽管擴(kuò)張的“截?cái)嗾鳌倍ㄎ还Ｗ璨课?，如肝門部梗阻表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張而肝外膽管正常，胰頭癌則可見(jiàn)“雙管征”（膽總管與胰管同時(shí)擴(kuò)張）。梗阻部位判斷

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對(duì)于輕度擴(kuò)張但無(wú)明確梗阻的患者，建議間隔2-3個(gè)月復(fù)查，觀察膽管變化趨勢(shì)以排除早期病變或功能性擴(kuò)張。動(dòng)態(tài)觀察價(jià)值肝外膽管正常內(nèi)徑≤6mm（術(shù)后患者≤10mm），肝內(nèi)膽管一般不超過(guò)并行門靜脈的1/3，超過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)需考慮梗阻可能。肝內(nèi)外膽管測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)結(jié)石性梗阻常伴膽管內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)及聲影，腫瘤性梗阻多表現(xiàn)為膽管壁不規(guī)則增厚或軟組織腫塊，需結(jié)合增強(qiáng)CT/MRCP進(jìn)一步明確。病因鑒別技巧05其他腹部病變識(shí)別胰腺炎超聲特征胰腺體積增大與形態(tài)改變急性胰腺炎時(shí)胰腺呈彌漫性或局限性腫大，邊緣模糊；慢性胰腺炎則表現(xiàn)為腺體萎縮、輪廓不規(guī)則伴纖維化。超聲可顯示胰腺實(shí)質(zhì)回聲不均，急性期以低回聲為主，慢性期可見(jiàn)鈣化灶或胰管擴(kuò)張。胰周滲出與積液胰腺周圍可見(jiàn)無(wú)回聲或低回聲區(qū)，提示炎性滲出或假性囊腫形成。嚴(yán)重者可合并腹膜后間隙積液，超聲表現(xiàn)為不規(guī)則液性暗區(qū)，需結(jié)合臨床判斷感染風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)變化彩色多普勒顯示胰腺血流信號(hào)異常，急性炎癥期血流增多，壞死區(qū)域則呈無(wú)灌注表現(xiàn)。此特征有助于評(píng)估病情嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療決策。感染性脾腫大多見(jiàn)于病毒性肝炎、EB病毒感染或瘧疾等，超聲表現(xiàn)為脾臟均勻性增大，實(shí)質(zhì)回聲減低，可伴脾門淋巴結(jié)腫大。需結(jié)合血清學(xué)檢查及病史明確病因。門脈高壓性脾大肝硬化患者脾臟顯著增大，實(shí)質(zhì)回聲增粗，脾靜脈迂曲擴(kuò)張（直徑>10mm）。超聲可同時(shí)檢出門靜脈側(cè)支循環(huán)開放（如胃底靜脈曲張），輔助判斷門脈高壓分級(jí)。血液病相關(guān)脾腫大如白血病、淋巴瘤等，脾臟呈極重度增大（長(zhǎng)徑>20cm），實(shí)質(zhì)回聲不均，可見(jiàn)局灶性低回聲結(jié)節(jié)。需結(jié)合骨髓穿刺或淋巴結(jié)活檢確診。脾腫大鑒別診斷腹腔積液評(píng)估超聲可敏感檢出少量腹水（<100ml），常見(jiàn)于肝腎間隙、盆腔或膈下。通過(guò)測(cè)量液深及范圍分級(jí)（少量/中量/大量），并描述其透聲性（清澈、渾濁或分隔）。滲出液多因感染或腫瘤所致，超聲顯示積液內(nèi)可見(jiàn)細(xì)密點(diǎn)狀回聲或纖維素分隔；漏出液（如心衰、低蛋白血癥）則呈無(wú)回聲，透聲良好。需結(jié)合穿刺生化分析明確性質(zhì)。血性積液回聲增強(qiáng)伴絮狀沉積物；膽汁性積液見(jiàn)于膽道破裂，具有特征性黃綠色外觀；乳糜液含脂質(zhì)成分，靜置后分層，超聲呈“暴風(fēng)雪”樣回聲。游離性積液定位與定量滲出液與漏出液鑒別特殊類型積液識(shí)別06實(shí)踐技能與總結(jié)2014掃描技巧優(yōu)化04010203探頭選擇與頻率調(diào)整根據(jù)患者體型和檢查部位選擇合適探頭，如凸陣探頭適用于深部臟器檢查，線陣探頭適用于淺表器官；同時(shí)需動(dòng)態(tài)調(diào)整頻率以平衡穿透力和分辨率。多切面聯(lián)合掃查采用縱切、橫切、斜切等多平面交叉驗(yàn)證，避免因單一切面導(dǎo)致的漏診，尤其對(duì)肝臟邊緣、胰腺尾部等隱蔽區(qū)域需重點(diǎn)掃查。呼吸配合與體位調(diào)整指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣、屏氣等動(dòng)作以改善臟器顯影，必要時(shí)采用側(cè)臥、俯臥等體位減少腸氣干擾，提升圖像質(zhì)量。動(dòng)態(tài)觀察與血流評(píng)估結(jié)合彩色多普勒及頻譜分析，觀察病灶血流特征，鑒別血管瘤與惡性腫瘤，注意調(diào)節(jié)取樣框角度和流速標(biāo)尺。常見(jiàn)誤診避免熟悉混響效應(yīng)、聲影增強(qiáng)等常見(jiàn)偽影特征，通過(guò)改變探頭角度、加壓掃查或調(diào)節(jié)增益減少誤判，如膽囊壁偽影與息肉鑒別。偽影識(shí)別與校正針對(duì)早期肝硬化結(jié)節(jié)、小腎癌等病變，采用高頻探頭局部放大掃查，注意調(diào)整聚焦區(qū)域至病灶深度，提高檢出率。微小病灶的捕捉技巧掌握肝臟副葉、腎臟駝峰狀隆起等正常變異表現(xiàn)，避免誤診為占位病變，需結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。正常變異與病理鑒別010302避免使用模糊術(shù)語(yǔ)如“疑似”，需明確描述病灶大小、邊界、回聲特征及血流情況，必要時(shí)建議增強(qiáng)影像學(xué)檢查。報(bào)告描述的規(guī)范性04整理肝血管瘤“網(wǎng)格樣”回聲、膽囊結(jié)石“WES三聯(lián)征”等典型表現(xiàn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化