2025/12/24多重耐藥革蘭陰性菌所致重癥肺炎的診療策略匯報(bào)人重癥肺炎的基本概念

與流行病學(xué)特征重癥肺炎的治療策略總結(jié)與展望重癥肺炎的臨床診療

路徑黏菌素類制劑在重癥

肺炎中的臨床應(yīng)用0

10305CONTENTS目錄020401重癥肺炎的基本概念與流行病學(xué)特征重癥肺炎的核心定義由肺組織(細(xì)支氣管、肺泡、間質(zhì))

炎癥惡化加重形成，可引發(fā)器官功能

障礙甚至危及生命，涵蓋社區(qū)獲得性

肺炎(CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)

等類型。國(guó)際流行病學(xué)數(shù)據(jù)2020年JAMA

研究顯示，國(guó)外ICU

感

染患者中呼吸系統(tǒng)感染占比60.1%(4893/8135例),居感染部位首位。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)國(guó)內(nèi)多中心研究表明，ICU

嚴(yán)重膿毒癥患者中肺部感染發(fā)生率高達(dá)86.6%,

為首要感染來(lái)源。重癥肺炎的定義和流行病學(xué)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

定義患者住院期間未接受有創(chuàng)機(jī)械通氣、未處于病原感染潛伏期，入院48小時(shí)后新發(fā)生的肺炎；病情加重行氣管插管機(jī)械通氣的HAP仍屬此類。HAP

的發(fā)病率與影響呼吸科普通病房發(fā)病率0.9%,RICU高達(dá)15.3%;發(fā)生后平均住院時(shí)間延長(zhǎng)7～10天，全因病死率22.3%。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)

定義與特點(diǎn)HAP

的特殊類型，指氣管插管/切開(kāi)患者機(jī)械通氣48小時(shí)后，或撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎；機(jī)械通氣

患者中發(fā)病率9.7%～48.4%,全因病死率21.2%～43.2%,平均住院時(shí)間延長(zhǎng)11～32.6天。0

102重癥肺炎的分類革蘭陰性菌占比優(yōu)勢(shì)北京大學(xué)人民醫(yī)院牽頭的15家教學(xué)醫(yī)院HAP流行病學(xué)調(diào)查顯示，2827例患者分離出2930株細(xì)菌，革蘭陰性菌占比84%,顯著高于革蘭陽(yáng)性菌(15%)。三大主要致病菌鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌為HAP主要致病菌，構(gòu)成重癥肺炎病原譜核心組成部分。耐藥菌流行趨勢(shì)耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)發(fā)生率呈逐年增加趨勢(shì)，給臨床治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。重癥肺炎的病原譜重癥肺炎的臨床診療路徑病情與耐藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估病情嚴(yán)重程度、可能病原菌

及耐藥危險(xiǎn)因素，如近期使用抗

菌藥物、入住ICU

等為多重耐藥

菌感染高危因素，HAP

平均全因病死率22.3%,VAP

則達(dá)21.2%～43.2%。臨床診斷與鑒別要點(diǎn)結(jié)合患者入院時(shí)間、機(jī)械通氣情

況確定臨床診斷，需與其他肺部疾病鑒別。HAP在RICU發(fā)病率

高達(dá)15.3%,VAP

在機(jī)械通氣患

者中發(fā)病率9.7%～48.4%。HAP

與VAP

的界定標(biāo)準(zhǔn)HAP指入院48h后新發(fā)生的肺炎，

患者未接受有創(chuàng)機(jī)械通氣且不在

感染潛伏期；VAP為機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，我國(guó)將其視為HAP

特殊類

型

。初步診斷與評(píng)估病原學(xué)送檢的關(guān)鍵意義抗菌藥物使用前需送檢合格病原學(xué)

標(biāo)本，這是醫(yī)療質(zhì)控重要指標(biāo)，可

排除污染或定植干擾，為后續(xù)目標(biāo)

性治療提供依據(jù)，傳統(tǒng)涂片和培養(yǎng)

存在陽(yáng)性率低等局限。個(gè)體化精準(zhǔn)治療方案依據(jù)患者病情、多重耐藥菌感染風(fēng)

險(xiǎn)等確定藥物種類，低風(fēng)險(xiǎn)者可單

藥治療，高風(fēng)險(xiǎn)者常需聯(lián)合治療，

結(jié)合PK/PD

理論確定單藥或聯(lián)合、

負(fù)荷劑量和維持劑量。經(jīng)驗(yàn)性治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)HAP

和VAP

患者應(yīng)盡早啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性

抗感染治療，接診后在獲取病原學(xué)

結(jié)果前，需綜合判斷患者情況及時(shí)

用藥，以改善預(yù)后，避免病情延誤。病原學(xué)檢查與經(jīng)驗(yàn)性治療療效評(píng)估與治療調(diào)整初始治療有反應(yīng)且病原學(xué)陽(yáng)性將經(jīng)驗(yàn)性治療降階梯為目標(biāo)性治療，從聯(lián)合用藥改為精準(zhǔn)單藥治療，依據(jù)病原菌

藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整方案，優(yōu)化抗菌治療效能。臨床穩(wěn)定無(wú)膿毒癥且病原學(xué)陰性患者臨床病情穩(wěn)定、無(wú)膿毒癥表現(xiàn)，且病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為陰性時(shí)，可停止抗菌藥

物治療，進(jìn)行停藥觀察，避免過(guò)度用藥。病情未改善且病原學(xué)陽(yáng)性結(jié)合檢測(cè)出的病原菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，在初始經(jīng)驗(yàn)性治療療效評(píng)估基礎(chǔ)上，酌

情調(diào)整治療方案，必要時(shí)更換藥物或調(diào)整劑量。生物標(biāo)志物水平觀察在診療全程監(jiān)測(cè)生物標(biāo)志物水平，如炎癥指標(biāo)等，輔助

判斷感染控制情況及病情變化，為治療調(diào)整提供參考依

據(jù)。治療調(diào)整結(jié)果評(píng)估評(píng)估療效評(píng)估與治療調(diào)整中不同情況的處理結(jié)果，判斷

降階梯治療、停藥觀察或方案調(diào)整后的效果，確保治療

有效性。療程與后續(xù)處理確定根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果確定抗菌治療的療程，同時(shí)規(guī)劃其他后續(xù)處理措施，結(jié)合所在監(jiān)護(hù)室病原耐藥流行病學(xué)變化

及藥物可及性，制定個(gè)體化后續(xù)方案。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情重癥肺炎的治療策略經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療核心原則經(jīng)驗(yàn)性治療需遵循兩大原則：一是HAP

和VAP

患者應(yīng)盡早啟動(dòng)抗菌藥物治療；二是準(zhǔn)確評(píng)估多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素，如近期抗菌藥物使用史、入住ICU

等，以指導(dǎo)治療方案選擇。HAP患者治療方案選擇非危重且多重耐藥菌感染低風(fēng)險(xiǎn)HAP患者，可采用單藥治療；存在高風(fēng)險(xiǎn)因素(如入住ICU、近期用抗菌藥)

者，需聯(lián)合治療，并根據(jù)病情考慮是否覆蓋MRSA。VAP患者治療方案選擇VAP

患者治療流程與HAP

類似，低風(fēng)險(xiǎn)人群可單藥或聯(lián)合治療；高風(fēng)險(xiǎn)人群需聯(lián)合治療，并評(píng)估是否聯(lián)合抗球菌治療，以應(yīng)對(duì)可能的多重耐藥菌感染。經(jīng)驗(yàn)性治療快速診斷技術(shù)的應(yīng)用傳統(tǒng)檢測(cè)方法的局限性傳統(tǒng)涂片和培養(yǎng)方法存在陽(yáng)性率低等不足，難以滿足臨床快速診斷需求，影響早

期精準(zhǔn)治療的實(shí)施。PCR與NGS技術(shù)的優(yōu)勢(shì)PCR、NGS

等快速診斷技術(shù)顯著提升了病原學(xué)診斷陽(yáng)性率，有助于早期識(shí)別病原菌，為從經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)化為目標(biāo)性治療提供關(guān)鍵依據(jù)?？焖僭\斷技術(shù)的局限性與解讀要點(diǎn)細(xì)菌核酸檢測(cè)敏感性有待提高但特異性強(qiáng)；NGS

報(bào)告需結(jié)合臨床指標(biāo)判斷責(zé)任病

原體，避免誤判污染或定植菌?；诓≡八幟艚Y(jié)果的方案調(diào)整根據(jù)病原菌種類及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，在經(jīng)驗(yàn)性治

療療效評(píng)估基礎(chǔ)上，個(gè)體化調(diào)整治療方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)抗感染治療。國(guó)內(nèi)外指南推薦方案參考國(guó)內(nèi)指南針對(duì)HAP/VAP常見(jiàn)耐藥菌推薦了具體治療方案，2016年美國(guó)IDSA/ATS指南也提供了

HAP/VAP

診治推薦意見(jiàn)，臨床可結(jié)合實(shí)際參考應(yīng)

用

。病原學(xué)標(biāo)本送檢與結(jié)果評(píng)估治療前或調(diào)整方案前需送檢合格病原學(xué)標(biāo)本，評(píng)估結(jié)果時(shí)需排除污染或定植干擾，確保結(jié)果準(zhǔn)確

性以指導(dǎo)方案調(diào)整。泛耐藥/全耐藥菌感染用藥原則此類感染需遵循早期、足量、聯(lián)合用藥原則，依

據(jù)最低抑菌濃度(MIC)

及PK/PD

理論，優(yōu)化給藥劑量、方式和次數(shù)以提升療效。目標(biāo)性治療02010403霧化治療能在呼吸道局部形成高藥物濃度，有效發(fā)揮抗菌作用，同時(shí)避免全身首過(guò)消除效應(yīng)，減少全身不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)增效減毒。不同疾病的霧化藥物選擇VAP患者銅綠假單胞菌感染可選用妥布霉素、阿米卡星、多黏菌素E

或B霧化；囊性纖維化或支氣管擴(kuò)張癥患者推薦妥布霉素或多黏菌

素E;氣管、支氣管結(jié)核患者可聯(lián)合異煙肼和阿米卡星霧化。霧化治療的核心優(yōu)勢(shì)霧化治療04黏菌素類制劑在重癥肺炎中的臨床應(yīng)用多黏菌素E與多黏菌素B的差異多黏菌素E是混合物，氨基酸基團(tuán)以亮氨酸為主，無(wú)

導(dǎo)致患者色素沉著的副作用；多黏菌素B主要氨基酸

基團(tuán)是苯丙氨酸，可導(dǎo)致患者色素沉著，停藥后可逆。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有可及黏菌素類制劑國(guó)內(nèi)現(xiàn)有可及的黏菌素類制劑包括多黏菌素E甲磺酸

鈉、硫酸多黏菌素E和硫酸多黏菌素B。制劑特點(diǎn)黏菌素類的PK/PD特性黏菌素類為濃度依賴性抗菌藥物，PKPD

指數(shù)為AUC/MIC。

靜脈用藥肺炎患者很難達(dá)到

PK/PD

靶值。推薦給藥方式及優(yōu)勢(shì)指南推薦靜脈聯(lián)合霧化的給藥方式來(lái)增加療效，降低不良反應(yīng)。多黏菌素E甲磺酸鈉霧

化吸入在臨床研究中顯示出優(yōu)勢(shì)，如很少導(dǎo)致支氣管痙攣、毒性反應(yīng)低等，更多指南和共識(shí)推薦以其為基礎(chǔ)進(jìn)行霧化治療?；赑K/PD優(yōu)化抗生素治療研究結(jié)果兩組臨床療效相當(dāng)(OR

1.24,95%CI

0.68～2.27,P>0.05),死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR1.05,95%Cl0.58～1.89,P>0.05),

腎功能損傷方面也無(wú)顯著差

異

(OR1.25,95%CI

0.78～2.00,P>0.05)。研究基本情況2015年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析納入9項(xiàng)研究共計(jì)940例

肺部感染患者，病原體包括銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)

桿菌，分為試驗(yàn)組(411例，多黏菌素E

治療)和對(duì)

照組(529例，其他有效抗生素治療)。2015年薈萃分析：多黏菌素E與其他抗生素療效比較研究基本情況2018年發(fā)表的薈萃分析納入29項(xiàng)研究共計(jì)2529例患者(中位年齡60歲),17項(xiàng)研究對(duì)象為HAP/VAP

患者，12項(xiàng)研究對(duì)象涉及混合感染，評(píng)估不同治療方案對(duì)多重耐藥和廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的療效和安全性。研究結(jié)果多黏菌素E、舒巴坦和替加環(huán)素三聯(lián)療法的臨床治愈率更高；以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療顯著提高微生物清除率，顯著降低全因死亡率，降低腎毒性及其他不良事件發(fā)生率。2018年薈萃分析：不同治療方案對(duì)多重耐藥菌感染的影響研究基本情況2018年發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性、單盲、隨機(jī)對(duì)照研究納入60例多重耐藥肺炎克雷伯菌引起的HAP/VAP

成人患者，隨機(jī)分為單藥組(靜脈注射多黏菌素E甲磺酸鈉)和聯(lián)合組

(多黏菌素E甲磺酸鈉聯(lián)合美羅培南)。研究結(jié)果與單藥組相比，多黏菌素E甲磺酸鈉聯(lián)合美羅培南治療多

重耐藥肺炎克雷伯菌所致HAP/VAP,顯著降低死亡率，且不增加腎毒性不良反應(yīng)。2018年前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究：多黏菌素E單藥與聯(lián)合治療比較研究結(jié)果與單獨(dú)靜脈相比，霧化吸入聯(lián)合靜脈多黏菌素E治療，

臨床治愈率和微生物根除率均顯著升高，全因死亡率顯著降低，腎毒性發(fā)生率無(wú)顯著差異。研究基本情況2023年發(fā)表的薈萃分析納入16項(xiàng)研究共1537例患者

(成人&兒童),感染病原體包括鮑曼不動(dòng)桿菌、肺

炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，分為靜脈滴注聯(lián)合霧化吸入多黏菌素E組(641例)和靜脈滴注多黏菌素E組

(896例)。2023年薈萃分析：多黏菌素E不同給藥方式療效比較研究結(jié)果多黏菌素E靜脈聯(lián)合霧化吸入用于VAP患者，顯著提高了臨床治愈率，縮短了輔助通氣時(shí)間，并且微生物

清除率更高，急性腎損傷發(fā)生率未觀察到隊(duì)列間差異。研究基本情況2013年一項(xiàng)回顧性、病例對(duì)照研究納入了208例VAP患者(年齡>18歲),感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、

銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌，分為靜脈注射聯(lián)合霧

化吸入多黏菌素E組和單獨(dú)靜脈注射多黏菌素E組。2013年回顧性病例對(duì)照研究：多黏菌素E給藥方式對(duì)VAP

患者的影響研究基本情況2022年一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究納入

98例外科小兒患者(年齡<12歲),均為心臟手術(shù)

后革蘭陰性菌所致VAP,

隨機(jī)分為試驗(yàn)組(靜脈注射抗生素+霧化吸入多黏菌素E)和對(duì)照組(靜脈注射抗生素+霧化吸入生理鹽水)。研究結(jié)果霧化吸入多黏菌素E輔助全身靜脈抗生素治療，顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后ICU

時(shí)間和住院時(shí)間，降低VAP相關(guān)全因死亡率，未觀察到霧化吸入相關(guān)的支氣管痙攣、胸悶、呼吸暫停等不良反應(yīng)，兩組血清肌酐水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2022年前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究：霧化多黏菌素E在小兒患者中的應(yīng)用研究基本情況2020年發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究納入32例多重耐藥菌所致

VAP新生兒患者，感染包括鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌

和銅綠假單胞菌等，分為接受靜脈聯(lián)合霧化多黏菌素E治

療組(16例)和單獨(dú)靜脈治療組(16例)。研究結(jié)果霧化吸入聯(lián)合靜脈多黏菌素E治療，顯著提高臨床治愈率

和微生物清除率，降低全因死亡率、顯著降低感染持續(xù)比

例、急性腎損傷發(fā)生率和電解質(zhì)失衡發(fā)生率。2020年回顧性研究：多黏菌素E給藥方式對(duì)新生兒VAP

患者的影響05總結(jié)與展望主要病原體構(gòu)成多重耐藥革蘭陰性菌為主要致病菌，占比84%,其中鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌最為常見(jiàn)，CRAB發(fā)生率逐年增

加

。常見(jiàn)院內(nèi)獲得性感染類型HAP

和VAP

是我國(guó)常見(jiàn)的院內(nèi)獲得性感染，HAP

在呼吸科普通病房發(fā)病率0.9%,RICU

高達(dá)15.3%;VAP

在機(jī)械通氣患者中發(fā)病率9.7%～48.4%。核心診療原則需根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、多重耐藥菌感染高危因素制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案，再依據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整為目標(biāo)性治療。重癥肺炎診療要點(diǎn)總結(jié)靜脈聯(lián)合霧化給藥優(yōu)勢(shì)靜脈聯(lián)合霧化吸入黏菌素E能顯著提高臨床治愈率和微生物根除率，降低全因死亡率，與單獨(dú)靜脈給藥相比腎毒性發(fā)生率無(wú)顯著差異。在特殊人群中的應(yīng)用靜脈聯(lián)合霧化吸入多黏菌素E治療多重

耐藥革蘭陰性菌所致VAP

新生兒患者安

全有效，可提高臨床治愈率，降低死亡

率及不良反應(yīng)發(fā)生率。聯(lián)合治療方案療效以黏菌素類為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療臨床療效確切，如多黏菌素E聯(lián)合美羅培南可顯

著降低多重耐藥肺炎克雷伯菌所致HAP/VAP

的死亡率，且不增加腎毒性。黏菌素類藥物應(yīng)用總結(jié)結(jié)合病原耐藥流行病學(xué)治療需參考所在監(jiān)護(hù)室的病原耐藥

流行病學(xué)變化，了解常見(jiàn)致病菌的

耐藥趨勢(shì)，以選擇針對(duì)性強(qiáng)的抗菌

藥

物

。依據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整針對(duì)不同患者的病情嚴(yán)重程度、基

礎(chǔ)疾病、肝腎功能等個(gè)體差異，優(yōu)

化給藥劑量、方式及療程，實(shí)現(xiàn)個(gè)

體化精準(zhǔn)治療?？紤]藥物可及性因素根據(jù)臨床實(shí)際可獲得的抗菌藥物種

類，合理制定治療方案，確?；颊?/p>

能及時(shí)獲得有效治療。個(gè)體化治療策略制定的重要性更優(yōu)化聯(lián)合治療方案探索開(kāi)展更多關(guān)于不同抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究，尋找療效更佳、安全性更高的聯(lián)合治療方案，特別是針對(duì)泛耐藥菌和全耐藥菌感染。給藥方式創(chuàng)新研究研究更高效的抗菌藥物給藥方式，如改進(jìn)霧化吸入裝置和技術(shù)，提高局部藥物濃度，增強(qiáng)療效并減少全身不良反

應(yīng)

。新型快速診斷技術(shù)研發(fā)探索更高敏感性和特異性的病原學(xué)快

速診斷技術(shù)，如優(yōu)化PCR、NGS

等

方法，提高病原學(xué)診斷陽(yáng)性率及報(bào)告

解讀準(zhǔn)確性，助力早期目標(biāo)治療。未來(lái)研究方向展望密切監(jiān)測(cè)患者