腦卒中患者的血糖管理目錄●中國患者糖尿病治療現(xiàn)狀●腦卒中與血糖的關(guān)系●腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范中國2型糖尿病患病率形勢嚴(yán)峻，達標(biāo)率卻不盡人意中國成人糖尿病患病率10.9%1

2013年中國成人糖尿病流行病學(xué)調(diào)查研究顯示：36.50%11.70%5.80%診

斷

率

治療率

達

標(biāo)

率診斷患者中治療比例只有32.2%接受治療患者中血糖達標(biāo)率僅49.2%左右■

糖

尿

病■糖尿病前期35.7%10.9%標(biāo)化的成人糖尿病患病率為10.9%糖尿病前期患病率為35.7%40%35%30%25%20%15%10%5%0%Wang

L,et

al,JAMA.2017;317(24):2515-23.2型糖尿病患者80%合并心腦血管高危風(fēng)險我國2型糖尿病病人心腦血管危險因素控制不佳，在中國每5個2型糖尿病病人就有4人合

并心腦血管高危風(fēng)險2011年3B研究納入中國25817例2型糖尿病患者交叉、多中心觀察研究顯示80%

的2型糖尿病患者合并有心腦血管高危風(fēng)險Ji

L,et

al.AmJMed.2013;126(10):925.e11-22.糖尿病患者腦卒中風(fēng)險增加MI風(fēng)

險

卒中風(fēng)險

CV死亡風(fēng)險增加4倍

增加2.5

倍

增加3.6倍中國卒中的現(xiàn)狀卒中已成為全世界重大慢性非傳染性疾病，卒中

作為中國首要死亡原因，造成了22.45%的死亡每十萬發(fā)病率<97<127<143<164<213>213亞太N01腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加

腦卒中達370萬,3世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，2012年我國腦卒中病人已達700多萬，發(fā)病率每年

上升8.7%。預(yù)測：如果發(fā)病率維持不變的話，到2030年我國每年將有400萬人死于腦卒中，如果發(fā)病率僅增加1%的話，到2030年我國每年將

有600萬人死于腦卒中2020年腦卒中280萬

2014年2010年2007年

2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA調(diào)查結(jié)果高發(fā)病率

中國卒中的現(xiàn)狀2010年及2013年全球疾病負(fù)擔(dān)研究

(GBD):中國的數(shù)據(jù)

135.88

顯示腦卒中是中國第一位的死因，在世界范圍內(nèi)為第二為死因。而且死亡率呈現(xiàn)升高的趨勢。疾病心血管病

90.23高死亡率

中國腦卒中的現(xiàn)狀腦

魚管病全國第三次死因回顧損傷和中毒

5.495

#

是

#

2

通標(biāo)設(shè)務(wù)工(單位：70方136.64中國高達40%的門診卒中患者是復(fù)發(fā)病例1第1年

5年內(nèi)我國腦卒中復(fù)發(fā)率占世界首位每6

個缺血性卒中患者

每3

個缺血性卒中患者缺血性卒中病理基礎(chǔ)長期存在，長期復(fù)發(fā)風(fēng)險高*中國132家醫(yī)院113B4例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CHSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累

積復(fù)發(fā)率為T0k,

即每6個患者中就有1人復(fù)發(fā)1.中國腦卒中防治.2011;1(1)高復(fù)發(fā)率

卒中長期復(fù)發(fā)風(fēng)險高2.MengX,et

al.Stroke.2011;42(12高致殘率

中國卒中的現(xiàn)狀高致殘率：我國現(xiàn)存腦血管病中約70%存在殘疾，30%存在

重度殘疾。近半數(shù)出現(xiàn)卒中后抑郁3/4出現(xiàn)肢體功能障礙22/3出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙其中半數(shù)為癡呆3中國腦卒中危險因素高血壓腦卒中高血脂②糖尿病服膳食與營養(yǎng)5吸煙酗酒不良生活習(xí)慣風(fēng)

)高同型半胱氨酸血癥體力活動不足睡眠呼吸紊亂、睡眠過多非瓣膜性房顫病心臟病葡萄糖是腦組織最重要的能量來源腦組織占全身體重的2%,卻消耗全身25%的葡萄糖。?葡萄糖是腦部，尤其是大腦最重要的能量來源，但大腦本身不能合成糖原，糖原儲備也極其有限。血糖過高或過低均會對腦組織產(chǎn)生不良影響。腦組織占全身體重2%

腦組織消耗全身25%的

葡萄糖any

LMcCall.EuropeanJournal

of

Pharmacology,2004,490:147-158.2.52.121.510.50糖尿病

血糖正常Wilterdink

JL,Easto

JD.Arch

Neurol,1992,49(8):857-863.高血糖是卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素回顧性分析，以確定腦血管動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)能否預(yù)測卒中的發(fā)生率。分析顯示：合并糖尿病時卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險是非糖尿病患者的2倍。5年內(nèi)卒中復(fù)

發(fā)

危

險比(

H

R)卒中合并高血糖增加最終梗死體積評估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的關(guān)系，

n=25,

對72h血糖值、MRI

梗死體積及NIHSS、mSR評分進行分析。最終梗死體積變化：急性期梗死體積與最終梗死體積的差異72h

指血血糖均值

72hCGMS

監(jiān)測血糖均值Baird

TA,et

al.Stroke

2003,34:2208-2214.最終梗死體積變化中位數(shù)cm2卒中合并高血糖患者梗死體積變化評估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的關(guān)系，

n=25,

對72h血糖值、MRI

梗死體積及NIHSS、mSR評分進行分析。上圖從左向右，依次為一持續(xù)存在高血糖的卒中患者卒中后3.5h、5天、83天的影像。Baird

TA,et

al.Stroke

2003,34:2208-2214.DWI

3.5hDWI

5天T283

天高血糖加重卒中病情，延緩恢復(fù)奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析，

結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致卒中預(yù)后不良。糖尿病

血糖正常MatzK,etal.DiabetesCare,2006,29:792-797.mRS

評分：評定神經(jīng)功能恢復(fù)情況NIHSS評分：評價卒中的嚴(yán)重程度出

院

時m

R

S

評

分

0

-

1

分

比

例

(

%

)0卒中合并高血糖容易并發(fā)感染奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析。結(jié)

果顯示：糖尿病導(dǎo)致感染發(fā)生率明顯增加。35.6%P<0.0010%糖尿病血糖正常40%35%30%25%20%15%10%5%■糖尿病■血糖正常MatzK,etal.DiabetesCare,2006,29:792-797.合

并

感

染

比

例4.2%1.6HbAlc每升高1mmol/L死亡的1.41.2HR0.60.40.20對照1.17P=0.0144心

梗1.37P=0.0071卒

中DiabetesCare,2004,27:201-207.對UKPDS研究中597例心梗患者進行分析，結(jié)果顯示：HbA1c每升高1mmol/L,

心梗死亡風(fēng)險增加17%,卒中死亡風(fēng)險升高37%。高血糖增加卒中死亡風(fēng)險UKPDS

66葡萄糖閾值上限血糖水平血糖水平過低或過高都會損傷腦組織Hiroaki

Kitano,et

al.Diabetes,2004,53(Supplement

3):S6-S45.糖代謝異常相關(guān)危險葡萄糖閾值下限發(fā)生低血糖時，腦組織最先受損1.

大腦中血糖水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于循環(huán)。2.

一旦血糖降低，最先受影響的就是大腦和腦細(xì)胞。5.50■循

環(huán)■

腦

透

析

液3.000.82基線Abi-SaabW,etal.JCereb

Blood

Flow

Metab,2002,22(3):271-279.0.27低血糖6320糖

水

平

(

m

m

o

l

/

兒

L

(大部分低血糖發(fā)生時先有交感神經(jīng)興奮癥狀，但在老年人，特別是糖

尿病病史較長者，常缺乏典型的交感神經(jīng)興奮癥狀，而以腦功能障礙

為主要表現(xiàn)，還有相當(dāng)部分老年患者均為突然發(fā)病，表現(xiàn)為意識障礙

或肢體癱瘓。谷偉軍.藥品評價，2009,6(1):19-21.低血糖引起腦損傷的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀

中樞神經(jīng)功能不全癥狀饑餓感、心悸、多汗、頭暈、

眼花、顫抖、無力等。多為臨床醫(yī)生所熟悉。行為異常、煩躁不安、定

向力下降、視力障礙、木

僵、昏迷和癲癇、意識障

礙等。低血糖引起腦損傷的機制腦組織缺糖早期出現(xiàn)充血、多發(fā)性出血性瘀斑；而后，由于腦細(xì)胞膜Na-K泵受損，鈉離子大量進入腦細(xì)胞，腦組織出現(xiàn)水腫和點狀壞死。嚴(yán)重低血糖時，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及

乳酸形成減少，使腦內(nèi)pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死亡，神

經(jīng)細(xì)胞壞死、消失，形成腦組織軟化。嚴(yán)重、長期的低血糖癥還會引起興奮性氨基酸的釋放，進而引起神經(jīng)

的損傷，包括大腦皮質(zhì)、海馬、基底節(jié)等。從大腦的高級神經(jīng)系統(tǒng)功能到基本的生理功能，都會由于血糖缺乏的嚴(yán)重程度及持續(xù)時間受到不同程度的影響。谷偉軍.藥品評價，2009,6(1):19-21.●腦卒中與血糖的關(guān)系●腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范缺血性卒中/TIA

急性期的血糖管理對于急性腦卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖；當(dāng)血糖高于10.0mmol/L時應(yīng)該給予降糖治療，急性期首選胰島素，并注意防止低血糖發(fā)生，對于血糖低于3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可、避免血糖過高27缺血性卒中/TIA

二級預(yù)防中的血糖管理對于無糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA

患者，應(yīng)該做到盡早篩查血糖，應(yīng)盡早查FPG和HbA1c,對FPG小于

7mmol/L

的患者急性期后應(yīng)做OGTT試驗，保證對糖尿病

或糖尿病前期的盡早發(fā)現(xiàn)。在腦卒中/TIA患者的長期血糖管理中，建議將HbAlc控制在小于7.0%

(平均血漿葡萄糖為8.6mmol/L)水平。28缺血性卒中/TIA

二級預(yù)防中的血糖管理?對于糖尿病病史短，預(yù)期壽命長及無嚴(yán)重心血管疾病的患者

，HbA1c水平控制在6.5%(平均血漿葡萄糠為7.8mmol/L)。

對于有嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生史，預(yù)期壽命短，存在嚴(yán)重的

微血管或大血管并發(fā)癥，存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥，以及糖尿

病病史長且應(yīng)用包括胰島素在內(nèi)的多種藥物都難以控制血

糖的患者，可考慮將目標(biāo)HbA1c水平提高為8.0%

(平均血

漿葡萄糖為10.2mmol/L)29自發(fā)性腦出血的血糖管理?

對于腦出血患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖，對于

血糖低于3

.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補糖治

療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖

過高，當(dāng)血糖大于10.0mmol/L

時應(yīng)選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生。?對于腦出血急性期過后的患者，可參考缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的血糖管理。重癥腦卒中患者的血糖管理對于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當(dāng)血糖持續(xù)大于10.0mmol/L時應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目

標(biāo)血糖濃度為7.8-10.0

mmol/L。目標(biāo)血糖越接近以上范

圍低值可能獲益越大，對于部分患者，只要不發(fā)生嚴(yán)重低

血

糖

，6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的。31靜脈胰島素治療的要點?應(yīng)監(jiān)測血鉀水平并在必要時補鉀◆

短效胰島素的濃度為1U/mL

或0.5U/mL?輸液器可調(diào)控的劑量為0.1U每小時進行床旁血糖監(jiān)測(如果血糖穩(wěn)定，可每2小時監(jiān)測一次)32胰島素治療方案Blood

Glucose(mmol/L)調(diào)整方法≥15

8

U/h

IV,然后滴速個

1

U/h11-15

滴速個

0.5

U/h7-11

滴速不變4-7

滴速↓

1

U/h≤

4暫停滴注

X15min.當(dāng)血糖>

8.7

mmol/L時，重新開始滴注胰島素，滴速↓1

U/h33糖尿病與缺血性腦卒中對糖尿病人應(yīng)采用綜合措施：。用ACEI或ARB嚴(yán)格控制血壓可降低卒中的危險；?？刂蒲强山档臀⒀懿l(fā)癥的危險，但嚴(yán)格控制血糖是

否能降低卒中的發(fā)生風(fēng)險還沒有證據(jù)；●

應(yīng)用他汀可降低糖尿病人初發(fā)腦卒中的風(fēng)險。生活方式的干預(yù)。檢測指標(biāo)血糖*(mmo