第十七章淺表器官超聲診斷甲狀腺超聲診斷第一節(jié)一、解剖概要（一）甲狀腺的構(gòu)造

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺,呈Ｈ狀或蝶形,距離體表約1-1.5cm。分左、右兩葉和連接兩葉的峽部;右葉較左葉略大.30％～50％的人在峽部上緣有一尖端向上的有錐狀葉

。成人甲狀腺每葉長(zhǎng)約3～6cm、寬約2～3cm、厚約1～2cm。峽部通常長(zhǎng)約1.6mm，寬2.2mm，厚2.0mm。（二）甲狀腺的位置和毗鄰關(guān)系

甲狀腺一般位于頸前下方軟組織內(nèi)，氣管的前方，喉的兩側(cè)，平第5、6、7頸椎。甲狀腺的淺面（外側(cè)面）形凸，由淺入深依次為：

皮膚、皮下組織、淺筋膜、頸筋膜淺層舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌）以及胸鎖乳突肌氣管前筋膜

……（二）甲狀腺的位置和毗鄰關(guān)系

甲狀腺一般位于頸前下方軟組織內(nèi)，氣管的前方，喉的兩側(cè)，平第5、6、7頸椎。

甲狀腺的深面（內(nèi)側(cè)面）依次有：

甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨氣管咽下縮肌食管甲狀腺上、下動(dòng)脈喉返神經(jīng)

……（二）甲狀腺的位置和毗鄰關(guān)系

甲狀腺一般位于頸前下方軟組織內(nèi)，氣管的前方，喉的兩側(cè)，平第5、6、7頸椎。甲狀腺組織可異位生長(zhǎng)，異位狀腺常見(jiàn)于頸前正中，上起自舌根，下至胸骨柄后或前上縱隔。ECT示放射性濃聚處位于舌根部（三）甲狀腺血管解剖

甲狀腺的血供非常豐富，主要由雙側(cè)甲狀腺上、下動(dòng)脈及少數(shù)個(gè)體存在的甲狀腺最下動(dòng)脈構(gòu)成，并可形成甲狀腺動(dòng)脈網(wǎng)。甲狀腺上動(dòng)脈絕大多數(shù)來(lái)自頸外動(dòng)脈起始部的前壁，向內(nèi)下前行至甲狀腺側(cè)葉上極附近分為前、后兩支后進(jìn)入腺體實(shí)質(zhì)。甲狀腺下動(dòng)脈絕大多數(shù)起自鎖骨下動(dòng)脈的分支甲狀頸干，行至甲狀腺側(cè)葉后面分為上、下兩支穿人甲狀腺筋膜鞘。偶可發(fā)現(xiàn)甲狀腺最下動(dòng)脈（約10.3%～13.8%）。（三）甲狀腺血管解剖

甲狀腺的靜脈起自甲狀腺腺體的表面和氣管前面的靜脈叢，分上、中、下3對(duì)靜脈。甲狀腺上靜脈較小，與同名動(dòng)脈伴行，收集甲狀腺側(cè)葉上部的血液，匯入頸內(nèi)靜脈或面靜脈。甲狀腺中靜脈沒(méi)有伴行動(dòng)脈，管徑較粗，管壁較薄，收集側(cè)葉前部和中部的血液，流入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈以數(shù)條小靜脈匯集而成，不與甲狀腺下動(dòng)脈伴行。自甲狀腺側(cè)葉下極穿出，多經(jīng)氣管前面下行，匯入頭臂靜脈。

二、探測(cè)方法和探測(cè)途徑（一）探測(cè)儀器中、高檔彩色多普勒超聲診斷儀。一般采用高頻線陣探頭，頻率為7-12MHz。

當(dāng)甲狀腺下極向胸骨后延伸的變異時(shí)，或甲狀腺下極病變向胸骨后延伸時(shí)，可選用腔內(nèi)探頭，其其體積小、掃查角度大的優(yōu)勢(shì)，可避免胸骨的影響；

當(dāng)甲狀腺異常腫大時(shí)，可選用凸陣探頭，彌補(bǔ)線陣探頭視野偏小的不足。儀器：探頭：（二）檢查前準(zhǔn)備及體位在進(jìn)行檢查前，超聲醫(yī)師應(yīng)盡可能了解受檢者的相關(guān)病史，實(shí)驗(yàn)室檢查及其他影像學(xué)資料，必要時(shí)還應(yīng)對(duì)重點(diǎn)檢查部位進(jìn)行相關(guān)體格檢查，以便更好掌握受檢部位的具體情況。一般仰臥于檢查床上，頭部后仰充分暴露頸前區(qū)。對(duì)于某些頸部較短或肥胖等情況者，可在頸部墊枕使頭后仰，呈現(xiàn)頭低頸高位，以利于檢查。如果一側(cè)甲狀腺明顯腫大，也可采取側(cè)臥位。檢查前準(zhǔn)備：檢查體位：（三）掃查方法

將探頭置于頸前正中、甲狀軟骨下方，在相當(dāng)于第5-7頸椎水平，從上向下滑行掃查，直至甲狀腺下極消失為止。可沿甲狀腺左、右兩側(cè)葉的長(zhǎng)徑掃查，同樣也應(yīng)由外向內(nèi)或由內(nèi)向外作一系列的滑行縱行掃查。

橫切掃查：縱切掃查：

盡可能使側(cè)葉甲狀腺完全顯示，同時(shí)掃查過(guò)程中應(yīng)盡可能使探頭與皮膚垂直，使聲束與甲狀腺包膜等界面垂直，使顯像更清楚。利用胸鎖乳突肌作為透聲窗掃查側(cè)葉甲狀腺，減少頸部肌群（胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌和胸骨甲狀肌等）反射回聲失落或折射的影響。特殊掃查方式：胸骨或鎖骨后方的甲狀腺可用梯形成像，扇形探頭，甚至端掃的腔內(nèi)探頭進(jìn)行掃查。

（三）掃查方法甲狀腺超聲檢查時(shí)一般按橫切掃查、縱切掃查和特殊掃查的方式進(jìn)行。

灰階：觀察甲狀腺實(shí)質(zhì)的形態(tài)、內(nèi)部回聲、包膜情況等，測(cè)量甲狀腺大小。

彩色多普勒血流成像（CDFI）模式：觀察甲狀腺的內(nèi)部血流分布。

脈沖多普勒超聲（PW）：一般情況下不需要作；但是對(duì)于甲狀腺功能亢時(shí)者，檢測(cè)甲狀腺上、下動(dòng)脈的血流參數(shù)，比如收縮期最大血流峰速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）等。甲狀腺實(shí)質(zhì)的檢查（三）掃查方法甲狀腺超聲檢查時(shí)一般按橫切掃查、縱切掃查和特殊掃查的方式進(jìn)行。

灰階：明確腫塊的位置，同時(shí)更為清楚的顯示腫塊的數(shù)目、大小、邊界、有無(wú)聲暈、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化及鈣化的類(lèi)型、后方回聲等。

彩色多普勒血流成像（CDFI）模式：觀察甲狀腺腫塊血流豐富程度及分布情況。

脈沖多普勒超聲（PW）：一般情況下不需要做。甲狀腺腫塊的檢查三、正常甲狀腺

聲像圖表現(xiàn)和超聲測(cè)值（一）正常甲狀腺聲像圖

1．甲狀腺包膜：甲狀腺輪廓線超聲通常表現(xiàn)為一條包繞整個(gè)甲狀腺的薄層高回聲帶，表面比較光滑，整齊，境界清晰，外周明顯，而近氣管側(cè)不明顯。在肥胖者，甲狀腺外周輪廓線偶爾可分為兩條分離的光帶，中間可見(jiàn)回聲較低的脂肪組織，其厚度隨脂肪層的厚度而有不同，最多數(shù)mm。該回聲由兩層被膜（甲狀腺固有膜及假被膜）界面組成，通常情況下這兩層被膜相帖較緊，超聲很難將兩層包膜區(qū)分開(kāi)來(lái)。正常甲狀腺輪廓線（一）正常甲狀腺聲像圖

2．甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲：

一般呈細(xì)而密集的點(diǎn)狀回聲，分布均勻，呈中等回聲（略高于頸前肌群的回聲，而低于輪廓線回聲）。如果甲狀腺內(nèi)部回聲低于頸前肌群回聲，則認(rèn)為甲狀腺內(nèi)回聲減低；如接近或高于甲狀腺輪廓線回聲，則認(rèn)為甲狀腺內(nèi)部回聲增高。

（二）正常甲狀腺彩色多普勒血流圖

甲狀腺為血供豐富的器官，但內(nèi)部血流速度較慢，彩色多普勒超聲可探及實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)，血流狀況的顯示因儀器不同有所差異。動(dòng)脈表現(xiàn)為閃爍的明亮的彩色血流信號(hào)，而靜脈彩較為暗淡，并且不具搏動(dòng)感。

脈沖多普勒可測(cè)得甲狀腺血管的血流頻譜狀態(tài)和相關(guān)血流參數(shù)。不同儀器顯示的甲狀腺血流豐富程度及血流空間分辨力方面的差別（三）甲狀腺超聲測(cè)量甲狀腺測(cè)值一般是在二維灰階條件下進(jìn)行，采用滑行的方法確定最大橫切面及縱切面，測(cè)量側(cè)葉長(zhǎng)徑、前后徑、左右徑及峽部厚度。下列數(shù)據(jù)作為參考：側(cè)葉前后徑和左右徑為20mm，上下徑為40-60mm；峽部厚度為5mm；甲狀腺上、下動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV）約22-33cm/s，舒張期最低流速（EDV）約12-22cm/s，阻力指數(shù)（RI）約0.55-0.66。（四）探測(cè)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)（１）甲狀腺的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲有無(wú)增強(qiáng)或減低、血流信號(hào)有無(wú)增多或減少等。（２）甲狀腺內(nèi)部是否有局灶性病變，局灶性病變的數(shù)目、位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲（有無(wú)鈣化尤為重要）、血流情況等。甲狀腺的探測(cè)甲狀腺測(cè)量手法正確；注意甲狀腺錐狀葉的辨認(rèn)；觀察甲狀腺內(nèi)部血流信號(hào)時(shí)，彩色速度標(biāo)尺及增益等的調(diào)節(jié)；甲狀腺血流頻譜探查的必要性。注意事項(xiàng)四、甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床概述心動(dòng)過(guò)速神經(jīng)過(guò)敏體重減輕突眼

……

簡(jiǎn)稱甲亢，又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，指甲狀腺腫大，伴有甲狀腺激素分泌過(guò)多的狀態(tài)。流行病學(xué)：好發(fā)于20-40歲女性，女性發(fā)病率是男性的4-6倍。臨床表現(xiàn)：超聲表現(xiàn)大?。杭谞钕俣喑示鶆蛐阅[大型，也有呈不均勻腫大的，甲狀腺腫大可為正常的2-3倍，嚴(yán)重的可壓迫頸動(dòng)脈鞘；部分老年人也可不腫大。邊緣：甲狀腺邊緣往往相對(duì)不規(guī)則，可呈分葉狀，包膜欠平滑。內(nèi)部回聲：

甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲正?；蛏缘?，部分病例還可伴有細(xì)線狀、線狀中高回聲。超聲表現(xiàn)實(shí)質(zhì)血流：彩色多普勒顯示甲狀腺周邊和實(shí)質(zhì)內(nèi)布滿彌漫的點(diǎn)狀和分枝狀血流信號(hào)，呈“甲狀腺火海”征；如果血流信號(hào)增多的分布范圍較局限則呈“海島”征。甲狀腺上動(dòng)脈：增粗，一般大于2mm；頻譜多普勒表現(xiàn)為低阻的高速動(dòng)脈頻譜，血流峰值速度可達(dá)50－120cm／s?！盎鸷Ｕ鳌薄昂u征”鑒別診斷

超聲檢查時(shí)要與其他甲狀腺?gòu)浡约膊∠噼b別，甲狀腺功能亢進(jìn)癥與單純性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎的鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表：探測(cè)要點(diǎn)

甲狀腺大小測(cè)值時(shí)，探頭一定要輕放于皮膚上，并保持與皮膚垂直；橫切時(shí)探頭應(yīng)盡可能處于水平狀態(tài)，縱切時(shí)探頭應(yīng)與甲狀腺長(zhǎng)軸一致，否則會(huì)導(dǎo)致甲狀腺測(cè)值的誤差。彩色多普勒檢測(cè)時(shí)，注意速度標(biāo)尺和增益的調(diào)節(jié)，若調(diào)節(jié)不當(dāng)會(huì)引起甲狀腺血流豐富程度的誤判。脈沖多普勒測(cè)量甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，注意聲束-血流夾角的調(diào)節(jié)，否則會(huì)引起血流速度較大的誤差。五、橋本氏甲狀腺炎

臨床概述起病隱匿，多無(wú)自覺(jué)癥狀頸部不適（甲狀腺腫大）甲亢（初期激素釋放過(guò)量）甲減（后期濾泡破壞）流行病學(xué)：好發(fā)于好發(fā)于30～50年齡段青中年女性，男女比例約1:20～1:8不等。臨床表現(xiàn)：又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是甲狀腺最常見(jiàn)的慢性炎癥疾病，并以廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，目前公認(rèn)為一種自身免疫性甲狀腺疾病。臨床概述彌漫型

（腺體彌漫性腫大）局限型（“地圖樣”改變）結(jié)節(jié)形成型（大小不等結(jié)節(jié)樣回聲）分型：

根據(jù)甲狀腺內(nèi)低回聲的范圍、分布以及結(jié)節(jié)形成狀況超聲表現(xiàn)大小：不同程度彌漫性非均勻性腺體腫大，多為前后徑增大。病程后期可表現(xiàn)為甲狀腺縮小，由于逐步的實(shí)質(zhì)纖維化而出現(xiàn)回聲不均。

邊緣：中早期表面光滑，形態(tài)飽滿，隨著疾病的進(jìn)展，表面變的毛糙、凹凸不平。晚期中早期超聲表現(xiàn)內(nèi)部回聲：橋本甲狀腺炎的內(nèi)部回聲以低回聲改變?yōu)橹?，主要與甲狀腺內(nèi)低回聲的范圍、分布以及結(jié)節(jié)形成狀況有關(guān)。內(nèi)部回聲可表現(xiàn)為彌漫型或局限性回聲減低；隨著疾病的進(jìn)展，實(shí)質(zhì)回聲變得很不均勻，腺體內(nèi)出現(xiàn)廣泛分布條狀高回聲分隔，呈不規(guī)則網(wǎng)格樣改變；部分表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)形成，呈結(jié)節(jié)性甲狀腺腫改變。病程發(fā)展過(guò)程中各型圖像互相轉(zhuǎn)化，各型難以截然區(qū)分

超聲表現(xiàn)內(nèi)部回聲：（彌漫型

）彌漫型是橋本甲狀腺炎最常見(jiàn)的類(lèi)型，以腺體彌漫性腫大伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的低回聲圖像為主?；译A超聲顯示甲狀腺回聲彌漫性減低，低于頸前肌群回聲

甲狀腺內(nèi)多發(fā)線狀高回聲（纖維組織增生）超聲表現(xiàn)內(nèi)部回聲（局限型）甲狀腺局限性不均勻低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，呈“地圖樣”，回聲水平低于胸鎖乳突肌的回聲水平，余甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲水平正常。甲狀腺中下極回聲明顯低于胸鎖乳突肌的回聲水平，邊界相對(duì)清晰，其余部分回聲正常。甲腺體內(nèi)局灶性淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)。超聲表現(xiàn)內(nèi)部回聲（結(jié)節(jié)形成型）結(jié)節(jié)可呈單結(jié)節(jié)，但更多表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)，多表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺可布滿多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲區(qū)，以低回聲多見(jiàn)，結(jié)節(jié)可伴鈣化或囊性變。超聲顯示甲狀腺內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)，伴囊性變或鈣化。

超聲表現(xiàn)內(nèi)部回聲（結(jié)節(jié)形成型）結(jié)節(jié)可呈單結(jié)節(jié)，但更多表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)，多表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺可布滿多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲區(qū)，以低回聲多見(jiàn)，結(jié)節(jié)可伴鈣化或囊性變。超聲顯示甲狀腺內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)，呈低回聲或高回聲或中等回聲。

超聲顯示甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)伴囊性變，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)高回聲纖維條索分隔。

超聲表現(xiàn)彩色多普勒橋本甲狀腺炎的腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)表現(xiàn)各異，多呈輕度或中等程度增多，部分患者血供呈明顯增多，也可以是正常范圍，無(wú)特異性，若甲狀腺伴有明顯纖維化，則血供可減少。鑒別診斷

橋本甲狀腺炎是甲狀腺的一種彌漫性疾病，超聲檢查時(shí)要與其他甲狀腺?gòu)浡约膊∠噼b別。單純性淋巴瘤亞急性甲狀腺炎Graves病探測(cè)要點(diǎn)

橋本甲狀腺炎超聲可表現(xiàn)為正常大小、甲狀腺腫大或甲狀腺體積縮小，回聲可無(wú)明顯變化、彌漫性減低、增粗減低，可伴或不伴結(jié)節(jié)形成，表現(xiàn)多樣。需結(jié)合患者臨床生化指標(biāo)TPOAb

與TGAb

抗體滴度的變化。結(jié)節(jié)形成型橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺癌，由于回聲減低及不均勻背景，其良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷需更加謹(jǐn)慎。當(dāng)HT的病人出現(xiàn)甲狀腺迅速腫大，超聲上表現(xiàn)為極低回聲腫塊伴不均勻回聲結(jié)構(gòu)時(shí)需警惕淋巴瘤的可能。可以利用甲狀腺淋巴瘤極低回聲區(qū)后方回聲增強(qiáng)，且有“增益調(diào)不大感”進(jìn)行鑒別。

六、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床概述兩側(cè)葉不對(duì)稱腫大，病人自感頸部增粗，因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，或因結(jié)節(jié)壓迫而就診。觸診甲狀腺表面可凹凸不平，有結(jié)節(jié)感。結(jié)節(jié)活動(dòng)度好，可隨吞咽上下活動(dòng)。一般無(wú)疼痛，結(jié)節(jié)內(nèi)出血?jiǎng)t可出現(xiàn)疼痛。非炎癥和非腫瘤因素阻礙甲狀腺激素合成而導(dǎo)致的甲狀腺代償性腫大。一般不伴有明顯的甲狀腺功能改變。流行病學(xué)：在流行地區(qū)，甲狀腺腫的尸檢率近100%。女性發(fā)病率高于男性，約為男性的3～5倍。

臨床表現(xiàn)：大體標(biāo)本示：結(jié)節(jié)內(nèi)大量陳舊性血性液體超聲表現(xiàn)甲狀腺呈不同程度增大，多為非對(duì)稱性腫大，表面凹凸不光整，甲狀腺大小也可在正常范圍。實(shí)質(zhì)的腺體回聲稍增粗，回聲增高，分布尚均勻或均勻的，可不均勻，并可見(jiàn)散在點(diǎn)狀或條狀回聲。（不同程度的增生復(fù)舊）

多發(fā)結(jié)節(jié)占大多數(shù)，數(shù)目變化大，可為一側(cè)葉多個(gè)結(jié)節(jié)或兩側(cè)葉多個(gè)結(jié)節(jié)，甚至可以布滿整個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)多呈圓形或橢圓形，大小不一，幾毫米至數(shù)十毫米的結(jié)節(jié)均有報(bào)道。二維超聲表現(xiàn)彩色超聲表現(xiàn)：與正常甲狀腺血流信號(hào)相比，無(wú)明顯增多，結(jié)節(jié)可無(wú)血供或少血供，結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)明顯的中央血流，結(jié)節(jié)周邊可有環(huán)形血流。超聲表現(xiàn)邊界：邊界清晰或欠清晰，當(dāng)結(jié)節(jié)布滿整個(gè)甲狀腺時(shí)，各結(jié)節(jié)間界限變得模糊不清。時(shí)間長(zhǎng)的結(jié)節(jié)或較大結(jié)節(jié)由于擠壓周?chē)M織而形成包膜，并非結(jié)節(jié)自身真正的包膜，一般不完整，較粗糙。雙側(cè)甲狀腺呈彌漫性非對(duì)稱性腫大，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間未探及正常甲狀腺組織

，結(jié)節(jié)邊界清晰，部分欠清晰，部分結(jié)節(jié)可見(jiàn)不完整包膜。超聲表現(xiàn)內(nèi)部回聲：內(nèi)部回聲的強(qiáng)弱、均勻程度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)與其病理改變的不同階段有聯(lián)系。

病變發(fā)展程度不一時(shí)，則表現(xiàn)為由低回聲、無(wú)回聲及強(qiáng)回聲共同形成的混合性回聲。

超聲表現(xiàn)內(nèi)部回聲：結(jié)甲的鈣化表現(xiàn)為典型的弧線狀，環(huán)狀或斑塊狀，較粗糙。結(jié)甲膠質(zhì)性囊腫內(nèi)強(qiáng)回聲后伴彗星尾征鑒別診斷

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺的一種結(jié)節(jié)性疾病，需要與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌進(jìn)行鑒別，其鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表：結(jié)節(jié)性甲腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺癌臨床特征病程長(zhǎng)，癥狀不明顯，或有頸部壓迫感無(wú)明顯癥狀，或捫及結(jié)節(jié)，或伴甲亢不明顯或頸部壓迫感，聲音嘶啞結(jié)節(jié)數(shù)目多結(jié)節(jié)為主單結(jié)節(jié)為主單結(jié)節(jié)為主結(jié)節(jié)邊界欠清晰清晰聲暈厚而光滑不清，不規(guī)則縱橫比小于1小于1大于1結(jié)節(jié)回聲高回聲、中等回聲、低回聲或混合回聲低回聲多見(jiàn)，稍高回聲等回聲，混合回聲低回聲不均勻，可伴沙粒樣鈣化后方回聲無(wú)明顯變化無(wú)明顯變化回聲衰減內(nèi)部血流無(wú)明顯變化環(huán)繞血管，內(nèi)部血流紊亂的血管結(jié)節(jié)間甲狀腺組織回聲均粗，分布不均勻回聲多正?；芈暥嗾ｎi部淋巴結(jié)不腫大不腫大早期有腫大內(nèi)科治療后隨訪變化不大無(wú)變化有進(jìn)展探測(cè)要點(diǎn)

結(jié)甲一般結(jié)節(jié)多發(fā)，不能顧此失彼，而降低警惕，尤其是合并的甲狀腺癌。七、甲狀腺癌臨床概述甲狀腺癌的病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，生存時(shí)間較長(zhǎng)，絕大多數(shù)的甲狀腺癌患者預(yù)后較好。但仍有少數(shù)甲狀腺癌患者因腫瘤局部侵犯，或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而最終死于甲狀腺癌。包括乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌，其中乳頭狀腺癌最多見(jiàn)，約占甲狀腺癌的60－70％。流行病學(xué)：甲狀腺癌約占所有惡性腫瘤的1～3%，是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，占甲狀腺腫瘤的4.8～30%，兒童甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)中癌可達(dá)50%。臨床表現(xiàn)：甲狀腺乳頭狀癌大體標(biāo)本超聲表現(xiàn)以單發(fā)性為多（亦可伴腺瘤，伴喬本氏甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫即良、惡性共存）。

形態(tài)不規(guī)則，邊界欠規(guī)整，境界模糊，呈蟹足樣向周?chē)M織浸潤(rùn)。多無(wú)包膜回聲和暈環(huán)，但濾泡狀癌可有厚而不規(guī)則包膜，一些乳頭狀癌可見(jiàn)厚薄不均、外形不整、且不完整的暈環(huán)，不過(guò)其暈環(huán)。

乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌以實(shí)質(zhì)不均質(zhì)低回聲為主，濾泡狀癌大多呈質(zhì)地均勻的高回聲或等回聲。病灶內(nèi)點(diǎn)狀鈣化（微鈣化）是超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的高度可靠的特征，極少數(shù)髓樣癌也可有這種特征性鈣化。部分癌腫聲衰減較大，后方可出現(xiàn)淡聲影。未分化癌常早期侵犯甲狀腺包膜和浸潤(rùn)毗鄰結(jié)構(gòu)。二維超聲表現(xiàn)彩色超聲表現(xiàn)：

甲狀腺癌內(nèi)部的血流可多可少，但是總體來(lái)說(shuō)，其血流分布混亂，排列不規(guī)則。超聲表現(xiàn)邊緣：邊界欠規(guī)整，境界模糊，呈蟹足樣向周?chē)M織浸潤(rùn)，多無(wú)包膜回聲和暈環(huán)。但濾泡狀癌可有厚而不規(guī)則包膜，一些乳頭狀癌可見(jiàn)厚薄不均、外形不整、且不完整的暈環(huán)，不過(guò)其暈環(huán)。超聲表現(xiàn)邊緣：邊界欠規(guī)整，境界模糊，呈蟹足樣向周?chē)M織浸潤(rùn)，多無(wú)包膜回聲和暈環(huán)。但濾泡狀癌可有厚而不規(guī)則包膜，一些乳頭狀癌可見(jiàn)厚薄不均、外形不整、且不完整的暈環(huán)，不過(guò)其暈環(huán)。甲狀腺乳頭狀癌超聲表現(xiàn)內(nèi)部回聲：乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌以實(shí)質(zhì)不均質(zhì)低回聲為主，濾泡狀癌大多呈質(zhì)地均勻的高回聲或等回聲。

弱回聲低回聲中等回聲超聲表現(xiàn)內(nèi)部回聲：部分甲狀腺癌可見(jiàn)片狀無(wú)回聲及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（微鈣化）或團(tuán)狀強(qiáng)回聲（粗鈣化）。其中病灶內(nèi)點(diǎn)狀鈣化（微鈣化）是超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的高度可靠的特征。微鈣化粗鈣化及微鈣化并存小片狀囊性無(wú)回聲區(qū)超聲表現(xiàn)周?chē)Y(jié)構(gòu)：乳頭狀癌較少浸潤(rùn)周?chē)M織，其主要擴(kuò)散途徑是經(jīng)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)與其原發(fā)腫瘤相似，內(nèi)有微鈣化、囊性變和高血供，血供排列混亂。乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包膜外蔓延是濾泡狀癌的特征。未分化癌常早期侵犯甲狀腺包膜和浸潤(rùn)毗鄰結(jié)構(gòu)。后期腫瘤還可同側(cè)頸內(nèi)靜脈栓塞以及頸動(dòng)脈、氣管受累。超聲表現(xiàn)彩色多普勒：彩色多普勒可以觀察甲狀腺癌內(nèi)部的血流信號(hào)及其分布，但各家報(bào)道很不一致，作者認(rèn)為甲狀腺癌內(nèi)部的血流可多可少，但是總體來(lái)說(shuō)，其血流分布混亂，排列不規(guī)則。無(wú)血流信號(hào)少量血流信號(hào)血流信號(hào)豐富鑒別診斷

甲狀腺癌有時(shí)邊界很不清楚，需要與亞急性甲狀腺炎的鑒別。

其中“隨訪”具有一定的鑒別意義鑒別診斷

甲狀腺癌作為一種甲狀腺的結(jié)節(jié)性病變，要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤進(jìn)行鑒別，其鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表：探測(cè)要點(diǎn)

要重視甲狀腺小癌的檢測(cè)，這些結(jié)節(jié)一往往表現(xiàn)邊界模糊，內(nèi)部回聲極低（低于頸部帶狀?。?，分布較均勻，或出現(xiàn)數(shù)個(gè)微鈣化。要注意頸部淋巴結(jié)節(jié)的掃查；甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，首先是到達(dá)頸前組淋巴結(jié)，然后才是側(cè)頸部淋巴結(jié)。甲狀腺微小癌頸側(cè)部甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總結(jié)可以為甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷提供非常重要的信息。由于各種疾病超聲表現(xiàn)有交叉的現(xiàn)象可特征性不典型，診斷時(shí)必需結(jié)合臨床，綜合判斷。超聲引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或組織學(xué)活檢，可以為臨床提供重要的病理學(xué)依據(jù)?？梢杂糜谟盟幍寞熜в^察和術(shù)后隨訪，還可以用于超聲引導(dǎo)下甲狀腺腫瘤的藥物治療。

乳腺超聲診斷第二節(jié)教學(xué)目標(biāo)1、熟悉正常乳腺聲像圖特征2、了解乳腺增生癥的超聲表現(xiàn)4、

了解乳腺腫塊的鑒別診斷3、了解乳腺囊腫、乳房纖維瘤、乳腺癌的超聲表現(xiàn)乳腺：一、解剖概要（一）乳腺的構(gòu)造

乳腺系從大汗腺衍生而來(lái)的復(fù)管狀腺，由腺管、乳腺小葉及腺泡所組成。

乳房輪廓均勻，呈半球形或圓錐型，兩側(cè)大小相似。其表面是皮膚，皮膚下面是脂肪組織，在下面才是乳腺腺體組織。成人的乳腺有15－20個(gè)乳管系統(tǒng)，每一個(gè)系統(tǒng)組成一個(gè)乳腺葉，腺葉之間具豐富脂肪的結(jié)締組織，稱為葉間結(jié)締組織。（一）乳腺的構(gòu)造

乳腺系從大汗腺衍生而來(lái)的復(fù)管狀腺，由腺管、乳腺小葉及腺泡所組成。

由乳頭皮膚開(kāi)口部起始向四周輻射，近開(kāi)口處有２－３個(gè)皮脂腺，在乳管的開(kāi)口部有擴(kuò)大的乳竇，繼之為較窄的短管，而后為膨大的乳管壺腹，其后為大乳管，再分支為中小乳管，最后為末端乳管而與腺泡相通。乳管系統(tǒng)：（二）乳腺的位置和毗鄰關(guān)系

乳房位于胸前，附著于兩側(cè)胸壁肌肉和胸大肌筋膜上。乳房的范圍一般在第2～6肋之間，內(nèi)起胸骨旁，外達(dá)腋前線或腋中線。乳房?jī)?nèi)側(cè)2/3位于胸大肌表面，外側(cè)1/3超過(guò)胸大肌腋緣而位于前鋸肌表面。

（三）乳腺血管解剖從胸骨方向來(lái)的，胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支，約占乳房供血量的60%；從胸部外上方來(lái)的，(腋動(dòng)脈，胸肩峰動(dòng)脈，肩胛下動(dòng)脈)，約占乳房供血量的30%。從外下方來(lái)的，3～7肋間動(dòng)脈的前支，外側(cè)支，只供應(yīng)乳腺外下1/4的血液。乳腺動(dòng)脈

：乳腺靜脈

：乳腺的靜脈分淺深兩組。淺組皮下靜脈位于淺筋膜淺層，分橫走型和縱走型兩種。（四）乳腺的淋巴引流一般認(rèn)為，腋窩淋巴結(jié)接受乳腺淋巴引流的75%，胸骨旁淋巴結(jié)接受20%-25%。

乳腺淋巴回流示意圖

方向：向內(nèi)側(cè)匯集到胸廓內(nèi)淋巴結(jié)；向上匯集到鎖骨上下的淋巴結(jié)群；向外側(cè)匯集到腋窩淋巴結(jié)群及肩胛下群；向深部流向胸肌群。

乳腺任何部位的淋巴液均可引流到腋窩淋巴結(jié)。乳房?jī)?nèi)的淋巴回流：

二、探測(cè)方法和探測(cè)途徑（一）探測(cè)儀器中、高檔彩色多普勒超聲診斷儀。對(duì)于腺體較為豐滿的乳腺，可選用7.5～10MHz的探頭。對(duì)薄的乳腺可選用13～20MHz的探頭。此外，三維超聲、超聲彈性等新技術(shù)在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，可采用相應(yīng)的探頭進(jìn)行檢查。

儀器：探頭：（二）檢查體位及掃查方法患者仰臥，上舉患側(cè)手臂，充分暴露乳腺，有利于檢查乳房下方。如腫塊位于乳腺的外側(cè)象限可稍向健側(cè)側(cè)臥，而內(nèi)側(cè)象限病變的檢查可偏向患側(cè)。

掃查應(yīng)從乳頭向四周作放射性進(jìn)行（以便更好地顯示乳腺管樹(shù)），包括乳腺的４個(gè)象限（外上、內(nèi)上、外下、內(nèi)下）、乳頭－乳暈復(fù)合區(qū)、腋下延伸部這６個(gè)部分以及附屬的淋巴結(jié)。檢查體位：掃查方法：（三）掃查方法從健側(cè)開(kāi)始，然側(cè)是病側(cè)檢查，必要時(shí)左右側(cè)進(jìn)行對(duì)照?？v、橫、斜切可以多個(gè)切面顯示乳腺小葉及腫塊的立體結(jié)構(gòu)。對(duì)乳頭后區(qū)域更應(yīng)注意作適當(dāng)?shù)男鼻小D壓探頭可增加探頭與皮膚的接觸，減少所檢查區(qū)的厚度以便顯示較深部位的病變和消除假性聲影，它還可以探測(cè)病變形態(tài)的改變。掃查注意點(diǎn)：注意乳腺內(nèi)脂肪與腫塊的鑒別

。如囊腫可被壓扁，其有回聲的內(nèi)容物還可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)的回聲，而非浸潤(rùn)的纖維腺瘤可被擠開(kāi)。必要時(shí)可添加耦合劑，使探頭懸空，減少“乳頭下聲影”。三、正常乳腺

聲像圖表現(xiàn)和超聲測(cè)值（一）正常乳腺聲像圖

超聲能檢出乳房的各種解剖結(jié)構(gòu)，即皮膚、乳頭和乳暈、乳腺導(dǎo)管及乳腺腺葉、疏松基質(zhì)、致密的纖維基質(zhì)、脂肪及乳腺筋膜。皮膚、乳頭、暈下組織；皮下區(qū)域；實(shí)質(zhì)（皮下與乳腺后之間的區(qū)域）；乳腺后區(qū)域。乳腺的超聲分區(qū)：（一）正常乳腺聲像圖

乳頭呈邊界清楚的外凸圓形結(jié)節(jié)，其后方有條狀無(wú)回聲區(qū)，即“乳頭下聲影”。乳頭：

乳暈區(qū)包括輸乳管竇和主乳管，從輸乳管竇到腺外乳管的整個(gè)乳腺管系統(tǒng)極易顯示，主導(dǎo)管表現(xiàn)為無(wú)回聲帶，其內(nèi)徑逐漸增加，輸乳竇是主乳管的最粗部分，恰好位于乳頭后方。（一）正常乳腺聲像圖

脂肪組織是乳腺的正常成分，它為于皮下層、乳腺內(nèi)和乳腺后區(qū)域。脂肪組織：

乳腺脂肪無(wú)論位于何處，其回聲強(qiáng)度總是低于乳腺實(shí)質(zhì)，呈低回聲。

皮下脂肪內(nèi)可見(jiàn)呈細(xì)回聲帶的懸韌帶（Cooper’sLigament）穿過(guò)，該帶狀回聲通常是斜行抵達(dá)皮膚表面。（一）正常乳腺聲像圖

皮下脂肪層的深面即為乳腺組織，乳腺組織呈三角型，尖端指向乳頭，底向胸壁。腺體組織：乳腺的超聲表現(xiàn)形式隨年齡而異，取決于其內(nèi)部的脂肪、纖維和腺組織的多少。纖維組織呈高回聲，腺體呈相對(duì)低的回聲。在年輕女性中，由于乳腺內(nèi)脂肪的較少，因此纖維組織的高回聲與乳腺管的低回聲共同表現(xiàn)為一種特殊的條紋結(jié)構(gòu)。

（一）正常乳腺聲像圖

胸?。何挥谥局螅怀暱梢?jiàn)肌肉紋理回聲，確定了這些肌肉可以保證整個(gè)乳腺已被檢查。其它組織：肋骨：根據(jù)它們的位置和形態(tài)較易識(shí)別；其表現(xiàn)隨掃查的平面不同變化較大。肋軟骨短軸切面表現(xiàn)為橢圓型的低回聲。（一）正常乳腺聲像圖

乳腺的血供是來(lái)自于肋間、乳內(nèi)、乳外、肩胛下動(dòng)脈。乳腺血管：乳腺內(nèi)血管偶爾被見(jiàn)到，呈管狀結(jié)構(gòu)，位于淺表的靜脈常平行于皮膚，如稍施加壓力，即可消失，深部的靜脈有時(shí)可表現(xiàn)為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。彩色血流顯像或能量多普勒可檢出正常青年女性的乳腺淺表部位的血流信號(hào)，甚至乳腺內(nèi)動(dòng)靜脈血流信號(hào)。（二）乳腺超聲測(cè)量乳腺測(cè)量一般以外上象限乳腺組織厚度為標(biāo)識(shí)。成年婦女的乳房大小差異較大，個(gè)體之間無(wú)可比性。對(duì)于同一個(gè)體的乳房，生理情況下因受內(nèi)分泌影響，如青春期、性成熟期、妊娠期、哺乳期及老年期，其厚度有所不同。月經(jīng)期前后的乳房也有一定的變化。性成熟期哺乳期老年期（四）探測(cè)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)（１）乳腺外上象限腺體組織的厚度、回聲水平、腺體結(jié)構(gòu)排列情況，以及乳腺內(nèi)血流信號(hào)的分布狀況。（２）乳腺內(nèi)部是否有局灶性病變，局灶性病變的數(shù)目、位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲（有無(wú)鈣化尤為重要）、血流情況等。乳腺的探測(cè)全面、仔細(xì)、按一定的順序掃查，以防遺漏病變，尤其對(duì)于乳腺較大的患者。探頭一定要輕放，動(dòng)作要輕柔，避免引起患者的不適及影響超聲圖像。有時(shí)為了鑒別診斷，對(duì)局部乳腺加壓試也有助于病變的診斷。注意事項(xiàng)四、乳腺增生癥臨床概述乳腺小葉增生，是乳腺的一種增生性疾病，一般認(rèn)為與內(nèi)分泌功能紊亂相關(guān)，以“乳房脹痛、酸痛，以月經(jīng)期前癥狀最明顯”為主要表現(xiàn)。流行病學(xué)：多見(jiàn)于30～50歲的婦女，現(xiàn)也見(jiàn)于20歲左右的年青女性。病理分型：?jiǎn)渭冃栽錾Y乳腺囊性增生癥腺性小葉增生。超聲表現(xiàn)單純性增生癥：灰階：表現(xiàn)為乳腺組織和腺體間的纖維組織增厚、增粗、結(jié)構(gòu)紊亂，輪廓不清，境界模糊。根據(jù)其病理基礎(chǔ)的不同階段即形態(tài)變化，乳腺小葉增生可分為三型：?jiǎn)渭冃栽錾Y、乳腺囊性增生癥和腺性小葉增生。

典型表現(xiàn)：乳腺組織呈“斑馬狀”、管狀暗條回聲，末梢導(dǎo)管橫切時(shí)則呈小囊狀擴(kuò)張。彩色多普勒：腺體內(nèi)血流信號(hào)一般未見(jiàn)明顯異常。超聲表現(xiàn)囊性增生癥：乳腺內(nèi)散在分布多個(gè)囊性無(wú)回聲，囊腫之間的乳腺組織回聲可增強(qiáng)，形成“豹斑征”，同時(shí)可見(jiàn)多條邊界較清晰的暗帶，呈“疊瓦狀”排列。

根據(jù)其病理基礎(chǔ)的不同階段即形態(tài)變化，乳腺小葉增生可分為三型：?jiǎn)渭冃栽錾Y、囊性增生癥和腺性小葉增生。

彩色多普勒：腺體內(nèi)血流信號(hào)一般未見(jiàn)明顯異常。囊腫一般形態(tài)不太規(guī)則，大小不等（多數(shù)mm～2cm），后方回聲增強(qiáng)。疊瓦征超聲表現(xiàn)腺性增生癥：乳腺體增厚，回聲強(qiáng)弱不一，單個(gè)或多個(gè)低回聲團(tuán)塊。根據(jù)其病理基礎(chǔ)的不同階段即形態(tài)變化，乳腺小葉增生可分為三型：?jiǎn)渭冃栽錾Y、囊性增生癥和腺性小葉增生。

彩色多普勒超聲：腺體內(nèi)血流信號(hào)一般未見(jiàn)明顯異常。低回聲的形態(tài)可呈橢圓形、類(lèi)圓形或多不規(guī)則，常呈三角或條帶狀，內(nèi)部回聲不均或欠均，邊界清晰或欠清。

二維超聲：鑒別診斷

乳腺性小葉增生表現(xiàn)為局灶性低回聲，有時(shí)邊界較為模糊，與乳腺癌的超聲表現(xiàn)非常相似，二者需要進(jìn)行鑒別。一般無(wú)明顯臨床癥狀，表現(xiàn)為單個(gè)或數(shù)個(gè)囊性無(wú)回聲，邊界清楚、光滑，形態(tài)多為圓形或橢圓形。乳腺單純性囊腫：乳腺囊性小葉增生：常有經(jīng)前疼痛、酸脹等小葉增生的癥狀，其囊性無(wú)回聲區(qū)較多、大小不等、形態(tài)可不規(guī)則。乳腺囊性小葉增生：超聲圖像若探及多個(gè)囊性無(wú)回聲，需考慮為乳腺囊性小葉增生的可能性。注意鑒別診斷

乳腺單純性囊腫也可以表現(xiàn)為囊性無(wú)回聲，乳腺囊性增生癥要與其進(jìn)行鑒別。腺性小葉增生：無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的表現(xiàn)。若不能鑒別時(shí)可以進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或密切隨訪觀察。注意乳腺癌

：質(zhì)地較硬的低回聲，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。探測(cè)要點(diǎn)

對(duì)于某些囊性病變，可以探頭加壓，以期與其它病變的鑒別。

對(duì)于腋下疼痛明顯的患者，同時(shí)要注意腋下的超聲掃查，以檢出腋下副乳增生的可能。

乳腺增生癥可合并腺瘤或乳腺癌，因此需全面掃查整個(gè)乳腺，明確有無(wú)局灶性病變，注意其與腺性乳腺小葉增生相鑒別。五、纖維腺瘤臨床概述常位于外上象限，表現(xiàn)為直徑一般為2～3cm、大者可達(dá)10cm或以上的無(wú)痛性腫塊，不隨月經(jīng)周期發(fā)生變化。腫塊生長(zhǎng)緩慢，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌，邊界清楚，與皮膚和周?chē)M織無(wú)粘連，活動(dòng)度大，觸之有滑動(dòng)感。由上皮和結(jié)締組織增生引起，有時(shí)為基質(zhì)的退化，如纖維化、玻璃樣變、鈣化，其發(fā)生可能是雌激素水平過(guò)高有關(guān)。

流行病學(xué)：為青年婦女最常見(jiàn)的腫塊，它可以發(fā)生在任何年齡，但最常見(jiàn)的還是發(fā)生在25～30歲以前，其中15％的患者可為雙側(cè)多發(fā)。臨床表現(xiàn)：超聲表現(xiàn)形態(tài)多呈圓形或橢圓形的團(tuán)塊，如腫塊較大時(shí)，常呈分葉形。邊界清晰光滑，?？梢?jiàn)其完整的包膜回聲，邊緣非常銳利，常伴有側(cè)方回聲失落。團(tuán)塊內(nèi)部以低回聲多見(jiàn)，也可以是等回聲或稍高回聲，分布均勻或不均勻，有時(shí)可見(jiàn)囊性變或鈣化。擠壓探頭腫塊可滑行移動(dòng)。二維超聲表現(xiàn)彩色超聲表現(xiàn)：一般纖維腺瘤無(wú)血流或少血流型，血流一般分布在腫塊周?chē)?，但纖維腺瘤生長(zhǎng)很快時(shí)，也可見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)。超聲表現(xiàn)形態(tài)：多呈圓形或橢圓形的團(tuán)塊，如腫塊較大時(shí)，常呈分葉形。

邊緣：邊界清晰光滑，?？梢?jiàn)其完整的包膜回聲，邊緣非常銳利，常伴有側(cè)方回聲失落。形態(tài)呈分葉形形態(tài)呈橢圓形橢圓形的纖維腺瘤鑒別診斷團(tuán)塊內(nèi)部以低回聲多見(jiàn)，也可以是等回聲或稍高回聲，分布均勻或不均勻，有時(shí)可見(jiàn)囊性變或鈣化。內(nèi)部呈低回聲內(nèi)部呈稍高回聲伴鈣化內(nèi)部回聲：超聲表現(xiàn)彩色多普勒：

一般纖維腺瘤無(wú)血流或少血流型，血流一般分布在腫塊周?chē)?，但纖維腺瘤生長(zhǎng)很快時(shí)，也可見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)。無(wú)血流信號(hào)探及少許血流信號(hào)注意隨著儀器的發(fā)展，彩色超聲診斷儀對(duì)血流敏感性有了很大的提高，?？稍诶w維腺瘤中探測(cè)到血流信號(hào)鑒別診斷

乳房?jī)?nèi)的脂肪組織有時(shí)可以向乳腺層內(nèi)部生長(zhǎng)，某些切面顯示為乳腺內(nèi)的橢圓形的低回聲，其形態(tài)和內(nèi)部回聲均酷似纖維腺瘤，乳腺纖維瘤需要與其進(jìn)行鑒別。

乳腺纖維腺瘤是乳腺的一種良性腫瘤，需要與乳腺癌進(jìn)行鑒別。對(duì)于前者只要轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，多切面掃查，就可以發(fā)現(xiàn)其形態(tài)變得不規(guī)則，并與乳房?jī)?nèi)脂肪層相連，由此可以判斷其為脂肪組織，而不是纖維腺瘤。后者形態(tài)不規(guī)則、邊緣不整齊、邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，一般來(lái)說(shuō)較好鑒別。探測(cè)要點(diǎn)

乳腺超聲檢查可結(jié)合乳腺的體檢。對(duì)于部分可以捫及的乳房腫塊，超聲醫(yī)生可以先用手指觸診，感受其大小、質(zhì)地、邊界和活動(dòng)度，超聲檢查時(shí)也可以探頭加壓以顯示其活動(dòng)度。由于彩色多普勒儀的發(fā)展，很多纖維腺瘤內(nèi)部也可以檢測(cè)到血流信號(hào)，甚至較豐富的血流信號(hào)，不能以此認(rèn)為它不是良性的，通常纖維腺瘤的血流阻力數(shù)小于0.7。乳腺腫塊的良惡性鑒別需對(duì)腫塊的大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化、內(nèi)部血流情況等綜合評(píng)估。六、乳腺癌臨床概述乳腺癌的分類(lèi)很復(fù)雜；其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌最常見(jiàn)，約占乳腺癌的70％；其它還有非浸潤(rùn)性癌、髓樣癌、粘液癌、Paget病等。

乳癌在婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，男性亦偶有發(fā)生。該病的早期診斷對(duì)指導(dǎo)臨床治療十分重要，有助于降低其死亡率。流行病學(xué)：發(fā)病年齡以45～55歲和60～65歲這兩年齡段最常見(jiàn)。病理分型：多以偶然觸單側(cè)乳房無(wú)痛性腫塊為首發(fā)癥狀，腫塊質(zhì)硬、表面不平整、生長(zhǎng)較快。晚期可與皮膚、筋膜、胸大肌粘連而固定、不易推動(dòng)，乳房皮膚表現(xiàn)桔皮樣改變、乳頭內(nèi)陷、伴有同側(cè)腋下或鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。其它。臨床概述臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于外上象限，其次為乳頭-乳暈區(qū)、內(nèi)上象限等。超聲表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、無(wú)包膜、邊緣不整齊、多呈毛刺狀、蟹足狀表現(xiàn)，但小乳腺癌多呈橢圓形。腫塊縱橫比（A/T）常大于1。內(nèi)部多呈低回聲，分布不均，部分可見(jiàn)伴聲影的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（鈣化灶）及壞死所致的無(wú)回聲。腫塊后方回聲多衰減，也可以無(wú)明顯改變或增強(qiáng)。晚期可見(jiàn)胸大肌、筋膜受侵犯的表現(xiàn)，以及同側(cè)腋下或鎖骨上轉(zhuǎn)移性淋巴腫大。二維超聲表現(xiàn)彩色超聲表現(xiàn)：

腫塊內(nèi)的血流信號(hào)可豐富，也可少量，甚至未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，但多數(shù)血流較為紊亂，以穿入性血管多見(jiàn)。脈沖多普勒顯示為高速高阻為主，阻力指數(shù)一般大于0.7。乳腺癌超聲表現(xiàn)多樣，多數(shù)表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性低回聲腫塊，少數(shù)表現(xiàn)為混合性腫塊或乳腺?gòu)浡曰芈暩淖?。超聲表現(xiàn)形態(tài)：一般乳腺癌形態(tài)不規(guī)則、無(wú)包膜、邊緣不整齊、多呈毛刺狀、蟹足狀表現(xiàn)。腫塊縱橫比（A/T）常大于1。小乳腺癌多呈橢圓形。超聲表現(xiàn)內(nèi)部回聲：內(nèi)部多呈低回聲，分布不均，部分可見(jiàn)伴聲影的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（鈣化灶）及壞死所致的無(wú)回聲。后方回聲衰減點(diǎn)狀強(qiáng)回聲實(shí)質(zhì)性低回聲后方回聲：腫塊后方回聲多衰減，也可以無(wú)明顯改變或增強(qiáng)。超聲表現(xiàn)血流信號(hào)：彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)的血流信號(hào)可豐富，也可少量，甚至未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，但多數(shù)血流較為紊亂，以穿入性血管多見(jiàn)。脈沖多普勒顯示為高速高阻為主，阻力指數(shù)一般大于0.7。血流信號(hào)豐富少量血流信號(hào)

由于乳腺相對(duì)位置較表淺，如稍施加壓力，可使腫塊內(nèi)血流減少或消失、血流阻力指數(shù)增高，因此操作時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作的輕柔。

超聲表現(xiàn)周?chē)M織：晚期可見(jiàn)胸大肌、筋膜受侵犯的表現(xiàn)。同側(cè)腋下或鎖骨上可見(jiàn)圓形或橢圓形的低回聲，是為乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

乳腺癌腫塊向前已侵犯皮膚，向后已侵犯乳房后間隙、胸肌

超聲很容易檢測(cè)腫大的淋巴結(jié)，顯示它們的大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，淋巴結(jié)呈圓形及淋巴結(jié)門(mén)消失時(shí)提示為浸潤(rùn)性鑒別診斷

多種病理類(lèi)型的乳腺癌有其共同超聲表現(xiàn)，借此可以與乳腺良性腫瘤進(jìn)行鑒別，乳腺良惡性腫瘤的超聲鑒別診斷要點(diǎn)見(jiàn)表：探測(cè)要點(diǎn)

一般先檢查健側(cè)，再檢查患側(cè)，并且兩側(cè)進(jìn)行對(duì)比?？v掃、橫掃、扇掃等多種掃查方式相結(jié)合，以防遺漏病變。按照一定的順序掃查，不可遺漏掃查區(qū)域，尤其是乳頭-乳暈區(qū)。對(duì)于懷疑乳腺癌的病變，一定要掃查腋下和鎖骨上，檢查有無(wú)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科詹維偉淺表淋巴結(jié)超聲診斷

第三節(jié)概述

淋巴結(jié)是體內(nèi)重要的防衛(wèi)器官，分布于全身各處，常聚集成群，位于淋巴管匯入靜脈的途中，與淋巴管相通連。淋巴結(jié)的分布：四肢的近端、頸部、腋下、腹股溝、盆腔、縱隔、胸系膜和肺門(mén)處較。淋巴結(jié)腫大原因：

全身性或局部感染、結(jié)核病、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌等。一、解剖概要（一）乳腺的構(gòu)造

淋巴結(jié)形態(tài)呈圓形或豆形，大小不一，小者直徑只有1mm，大者長(zhǎng)徑可達(dá)30mm以上。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)包括

：被膜皮質(zhì)髓質(zhì)血管神經(jīng)淋巴管（輸入淋巴管、輸出淋巴管等）（一）乳腺的構(gòu)造

位于淋巴結(jié)表面，由致密的纖維性結(jié)締組織和少量散在的平滑肌組成，其纖維伸入結(jié)內(nèi)，形成網(wǎng)狀的支架，稱為小梁。被膜：皮質(zhì)：位于被膜下面，為淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)的周?chē)糠?，由密集的淋巴小結(jié)組成。髓質(zhì)：髓質(zhì)在皮質(zhì)的深部，為淋巴結(jié)的中心部分，國(guó)際上通常稱其為“淋巴門(mén)”。（一）乳腺的構(gòu)造

由髓索、小梁和淋巴竇三種結(jié)構(gòu)共同組成。淋巴門(mén)：髓索由密集得淋巴細(xì)胞組成，在髓索的周?chē)辛馨透]圍繞，將髓索與小梁分開(kāi)，位于髓質(zhì)部髓索之間的為髓竇。淋巴結(jié)的一側(cè)向內(nèi)凹陷，該處結(jié)締組織較多，有血管、神經(jīng)穿入，并有淋巴輸出管穿出。（一）乳腺的構(gòu)造

淋巴結(jié)血管：正常淋巴結(jié)由一支或兩支淋巴門(mén)動(dòng)脈供血，管徑平均0.14mm，其在淋巴門(mén)分出微動(dòng)脈，通過(guò)淋巴結(jié)髓質(zhì)，并在其內(nèi)分支。通過(guò)小梁到達(dá)皮質(zhì)的微動(dòng)脈較少。一些分支最后到達(dá)包膜下皮質(zhì)的毛細(xì)動(dòng)脈弓。

靜脈血流始于副皮質(zhì)區(qū)的后微靜脈，這些微靜脈組成較大的微靜脈，向心性匯入淋巴門(mén)的靜脈主干。動(dòng)脈和靜脈通常相互平行。二、探測(cè)方法和探測(cè)途徑（一）探測(cè)儀器中、高檔彩色多普勒超聲診斷儀。使用7.5～12MHz線陣探頭。極為表淺的淋巴結(jié)檢查可在皮膚與探頭之間增加耦合劑的厚度，或使用更高頻率的探頭（15～20MHz）。

儀器：探頭：（二）檢查體位及掃查方法體位：病人仰臥，頸下或肩下墊枕以充分暴露頸部，檢查一側(cè)頸部時(shí)囑病人將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。檢查順序及注意事項(xiàng)：

頸部淋巴結(jié)的檢查：一般用橫切，移動(dòng)、側(cè)動(dòng)探頭以全面掃查，同時(shí)可配合使用斜切和縱切；頦下和下頜下淋巴結(jié)掃查時(shí)，向上側(cè)動(dòng)探頭應(yīng)盡量使聲束朝顱骨方向傾斜以顯示被下頜體掩蓋的一些下頜下淋巴結(jié)；顯示頸內(nèi)靜脈淋巴鏈時(shí)，需評(píng)估任何一處的淋巴結(jié)與頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈之間的關(guān)系。（二）檢查體位及掃查方法沿腋部血管作橫切掃查，然后接近鎖骨下血管在胸大肌前尋找淋巴結(jié)。胸小肌被用于不同平面的定位，通常將在胸小肌外側(cè)定為第一平面，胸小肌后面為第二平面，胸小肌內(nèi)側(cè)為第三平面。腋窩淋巴結(jié)的檢查：腹股溝區(qū)淋巴結(jié)的檢查：檢查范圍大約需要10cm，采用與股血管垂直、平行等多切面的檢查方法。三、正常淋巴結(jié)

聲像圖表現(xiàn)和超聲測(cè)值（一）正常淋巴結(jié)聲像圖淋巴結(jié)的外形呈長(zhǎng)條狀或卵圓形，其超聲形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似腎臟，呈“靶樣”結(jié)構(gòu)。而正常的下頜下淋巴結(jié)及腮腺淋巴結(jié)趨向于呈圓形。

淋巴結(jié)包膜呈中高回聲，邊緣皮質(zhì)呈低回聲，主要為實(shí)質(zhì)性組織，皮質(zhì)大部分呈向心性寬闊型，小部分呈狹窄型。淋巴結(jié)中央高回聲為淋巴門(mén)，淋巴門(mén)回聲隨淋巴結(jié)部位及年齡的不同，其大小有所變化。正常頸部淋巴結(jié)正常頜下淋巴結(jié)（二）正常淋巴結(jié)彩色多普勒血流圖彩色多普勒超聲上正常淋巴結(jié)動(dòng)脈血供顯示為門(mén)部縱行的、對(duì)稱放射狀分布的結(jié)構(gòu)，而不顯示邊緣血供。

淋巴結(jié)靜脈的顯示率要低于動(dòng)脈，這與其流速較低有關(guān)。淋巴結(jié)血流信號(hào)的顯示率與淋巴結(jié)的大小密切相關(guān)，小的淋巴結(jié)可以不顯示血流信號(hào)。淋巴門(mén)動(dòng)脈多為一支，偶可見(jiàn)兩支。（三）淋巴結(jié)超聲測(cè)量淋巴結(jié)大?。簻y(cè)量方法淋巴結(jié)超聲測(cè)量一般在長(zhǎng)軸上測(cè)量其長(zhǎng)徑，最大短軸水平測(cè)量其短徑。正常淋巴結(jié)大小：正常淋巴結(jié)的大小變化很大，其短徑約在2～5mm之間，長(zhǎng)徑可達(dá)30mm以上。是聲像圖鑒別腫大淋巴結(jié)的主要指標(biāo)，良性淋巴結(jié)多趨向于梭形、長(zhǎng)橢圓形、長(zhǎng)卵圓形，L／T≥2?？v橫比(L/T)（三）淋巴結(jié)超聲測(cè)量淋巴結(jié)血流參數(shù)：目前普遍認(rèn)為淋巴結(jié)血流速度測(cè)量的臨床意義不大。淋巴結(jié)血流的搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）在淋巴結(jié)疾病鑒別診斷中有一定價(jià)值。正常淋巴結(jié)的PI小于1.6，RI小于0.8。在頸部，頦下淋巴結(jié)的RI和PI稍高。

（四）探測(cè)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)（１）灰階超聲觀察淋巴結(jié)的形態(tài)、大小、邊緣、邊界、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化或液化等。（２）彩色多普勒超聲觀察其血流分布，脈沖多普勒測(cè)量其血流參數(shù)，最大血流峰速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)等。淋巴結(jié)的探測(cè)

位于甲狀腺下極尾部和深面的淋巴結(jié)檢查?？勺魍萄试囼?yàn)，應(yīng)用這種聲像圖的動(dòng)態(tài)觀察法有助于淋巴結(jié)的檢出及鑒別診斷。淋巴結(jié)分布比較廣泛，要全身多部位仔細(xì)掃查，測(cè)量時(shí)注意取其最大切面。

四、淋巴結(jié)的超聲評(píng)估指標(biāo)（一）灰階超聲評(píng)估指標(biāo)

1．解剖區(qū)域

：主要用于頸部淋巴結(jié)的評(píng)估。正常頸部淋巴結(jié)常見(jiàn)于下頜下、腮腺、上頸部和頸后三角區(qū)域，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴瘤和結(jié)核性淋巴結(jié)在頸部的分布見(jiàn)表。（一）灰階超聲評(píng)估指標(biāo)

2．淋巴結(jié)大小

：淋巴結(jié)縱切面的縱、橫徑線。在同一切面測(cè)量淋巴結(jié)的最大縱徑L和橫徑T。橫徑的長(zhǎng)短較縱徑有價(jià)值。（一）灰階超聲評(píng)估指標(biāo)

3．縱橫比(L/T)：也稱圓形指數(shù)，在同一切面上淋巴結(jié)的縱徑(L)除以橫徑(T)。它是聲像圖鑒別腫大淋巴結(jié)的主要指標(biāo)，也是目前唯一有這種能力的影像學(xué)方法。惡性淋巴結(jié)多趨向于圓形，L／T≤2。

良性淋巴結(jié)多趨向于梭形、長(zhǎng)橢圓形、長(zhǎng)卵圓形，L／T≥2。（一）灰階超聲評(píng)估指標(biāo)

5．淋巴結(jié)門(mén)：寬闊型，淋巴結(jié)門(mén)的形態(tài)與淋巴結(jié)一致，在長(zhǎng)軸切面上呈橢圓形。狹窄型，淋巴結(jié)門(mén)呈裂縫樣改變。缺失型，淋巴結(jié)中心的高回聲帶消失。與淋巴結(jié)皮質(zhì)同為超聲形態(tài)學(xué)指標(biāo)，是淋巴結(jié)鑒別診斷的重要線索。淋巴結(jié)門(mén)可分為三種類(lèi)型：

正常情況下，85～90％的淋巴結(jié)有與淋巴結(jié)形狀相符合的長(zhǎng)條形淋巴結(jié)門(mén)。

（一）灰階超聲評(píng)估指標(biāo)

6．淋巴結(jié)皮質(zhì)：

狹窄型，長(zhǎng)軸切面上，最寬處的皮質(zhì)厚度小于淋巴門(mén)直徑的1/2。

向心性寬闊型，皮質(zhì)厚度大于淋巴門(mén)直徑的1/2。

偏心性寬闊型，當(dāng)皮質(zhì)局限性增厚至少100％，即最厚處皮質(zhì)至少是最薄處的兩倍時(shí)。在淋巴門(mén)回聲可見(jiàn)的基礎(chǔ)上，皮質(zhì)也可分為三種類(lèi)型：

狹窄型皮質(zhì)幾乎均見(jiàn)于良性淋巴結(jié)，只有9%的惡性淋巴結(jié)有狹窄的皮質(zhì)；偏心性寬闊型及向心性寬闊型的淋巴結(jié)皮質(zhì)多見(jiàn)于惡性淋巴結(jié)。（一）灰階超聲評(píng)估指標(biāo)

7．內(nèi)部回聲：一般與毗鄰肌肉相比較而定義淋巴結(jié)回聲水平?；芈晱?qiáng)度有增強(qiáng)和減弱之分，而分布情況則有回聲均勻和不均勻之分，不均勻又分灶性液性無(wú)回聲區(qū)和強(qiáng)回聲點(diǎn)兩類(lèi)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其內(nèi)出現(xiàn)灶性液化正常淋巴結(jié)、反應(yīng)性淋巴結(jié)、淋巴瘤和結(jié)核性淋巴結(jié)與毗鄰肌肉相比較呈顯著的低回聲。（一）灰階超聲評(píng)估指標(biāo)

8．輔助特征

：有助于評(píng)估頸部淋巴結(jié)病的輔助特征是毗鄰軟組織水腫和淋巴結(jié)相互融合。淋巴結(jié)周?chē)浗M織水腫表現(xiàn)為彌漫的低回聲區(qū)，筋膜回聲缺失。異常淋巴結(jié)相互融合，其間為異常的軟組織。（一）灰階超聲評(píng)估指標(biāo)

9．與鄰近血管的關(guān)系

：血管有無(wú)受壓，血管壁是否完整，淋巴結(jié)與血管接觸的長(zhǎng)度，包繞血管的度數(shù)。并用超聲觸診及吞咽試驗(yàn)來(lái)判斷血管的侵潤(rùn)程度。淋巴結(jié)腫大往往對(duì)周?chē)苡兴绊懀?dāng)腫大的淋巴結(jié)壓迫血管時(shí)，可造成血管變形，動(dòng)脈波動(dòng)減弱。間接征象為淋巴結(jié)與血管接觸的長(zhǎng)度>3.5cm或淋巴結(jié)包繞血管>180°腫大淋巴結(jié)壓迫頸內(nèi)靜脈（二）多普勒超聲評(píng)估指標(biāo)

1．淋巴結(jié)血流形式：彩色血流的觀察主要是看淋巴結(jié)內(nèi)血流的分布形式，血流分布形式對(duì)于淋巴結(jié)疾病的鑒別有重要價(jià)值。淋巴結(jié)血流分布可分為四種類(lèi)型：淋巴門(mén)型血供―血流信號(hào)沿淋巴門(mén)分布。中央型血供―血流信號(hào)位于淋巴結(jié)中央。邊緣型血供―血流信號(hào)位于淋巴結(jié)邊緣?；旌闲脱┄D同時(shí)顯示上述三種血流類(lèi)型的兩種或三種。

淋巴門(mén)型血供（二）多普勒超聲評(píng)估指標(biāo)

2．血管阻力：

盡管目前尚有一些爭(zhēng)議，但多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為RI和PI值對(duì)淋巴結(jié)疾病的鑒別有一定意義。

3．血流速度：對(duì)于淋巴結(jié)血流的速度，普遍的共識(shí)是其對(duì)于診斷和鑒別診斷的價(jià)值都不大。測(cè)量淋巴結(jié)內(nèi)血管阻力在方法上和血管取樣上存在爭(zhēng)議，建議在三個(gè)或三個(gè)以上不同的部位取樣。五、異常淋巴結(jié)超聲探測(cè)（一）超聲表現(xiàn)1．淋巴結(jié)反應(yīng)性增生灰階：淋巴結(jié)形態(tài)與正常淋巴結(jié)相似，呈長(zhǎng)圓形、橢圓形，均勻性腫大。多種疾病可以引超淋巴結(jié)異常，最常見(jiàn)的淋巴結(jié)異常有淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大等。彩色多普勒：急性反應(yīng)性淋巴結(jié)的血流信號(hào)一般較為豐富，而慢性淋巴結(jié)炎，血流信號(hào)一般較少。（一）超聲表現(xiàn)受累的淋巴結(jié)通常為多個(gè)，常常累及整個(gè)解剖區(qū)域及相鄰解剖區(qū)域。形態(tài)通常呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界不銳利。內(nèi)部通常呈低回聲，有時(shí)可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)、團(tuán)狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，部分淋巴結(jié)髓質(zhì)破壞，淋巴門(mén)消失。部分結(jié)核性淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)融合和毗鄰軟組織水腫?；译A超聲表現(xiàn)彩色超聲表現(xiàn)：

結(jié)核性淋巴結(jié)炎有多種血流模式，但淋巴門(mén)血管多數(shù)偏心移位較為特征，結(jié)核性淋巴結(jié)炎通常為低阻力血供。2．結(jié)核性淋巴結(jié)炎

超聲表現(xiàn)形態(tài)：通常呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界不銳利。輔助特征：部分結(jié)核性淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)融合和毗鄰軟組織水腫。結(jié)核性淋巴結(jié)炎伴軟組織水腫，相互融合，境界模糊結(jié)核性淋巴結(jié)邊界不銳利鑒別診斷

部分淋巴結(jié)髓質(zhì)破壞，淋巴門(mén)消失

通常呈低回聲，有時(shí)可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)、團(tuán)狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。其中斑塊狀高回聲區(qū)是由于凝固壞死所致，它常合并有囊性改變。部分淋巴結(jié)內(nèi)的囊性壞死，后方伴有回聲增強(qiáng)。淋巴門(mén)消失囊狀壞死淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)粗大鈣化內(nèi)部回聲：超聲表現(xiàn)彩色多普勒：

結(jié)核性淋巴結(jié)炎有多種血流模式，但淋巴門(mén)血管多數(shù)偏心移位較為特征，結(jié)核性淋巴結(jié)炎通常為低阻力血供。淋巴門(mén)型血流血流阻力指數(shù)偏低血管阻力RI較低，低于惡性淋巴結(jié)。與反應(yīng)性淋巴結(jié)的比較結(jié)果有爭(zhēng)論。（一）超聲表現(xiàn)受累的淋巴結(jié)通常為多個(gè)，常常累及整個(gè)解剖區(qū)域及相鄰解剖區(qū)域，其中頸部淋巴結(jié)最易被淋巴瘤所累及。淋巴結(jié)腫大，形態(tài)趨向于圓形，縱橫比小于２，邊界銳利。絕大多數(shù)淋巴瘤淋巴結(jié)的淋巴門(mén)消失，早期可見(jiàn)淋巴門(mén)回聲，但多呈不規(guī)則偏心狹窄型。皮質(zhì)以向心性增寬型和偏心性增寬型為主。淋巴瘤的淋巴結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)微小高回聲結(jié)節(jié)灶，少數(shù)淋巴瘤結(jié)內(nèi)見(jiàn)囊性壞死和鈣化?；译A超聲表現(xiàn)彩色超聲表現(xiàn)：彩色多普勒顯示惡性淋巴瘤血流信號(hào)較豐富，血流分布表現(xiàn)為多種類(lèi)型的血流模式，RI和PI值較低。3．淋巴瘤

超聲表現(xiàn)形態(tài)：淋巴結(jié)腫大，形態(tài)趨向于圓形，縱橫比小于２，邊界銳利。淋巴門(mén)：絕大多數(shù)淋巴瘤淋巴結(jié)的淋巴門(mén)消失，早期可見(jiàn)淋巴門(mén)回聲，但多呈不規(guī)則偏心狹窄型。淋巴瘤的早期階段，淋巴門(mén)回聲依然存在淋巴瘤淋巴門(mén)消失鑒別診斷

皮質(zhì)呈不規(guī)則增厚，如果淋巴門(mén)回聲可見(jiàn)，則可發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)以向心性增寬型和偏心性增寬型為主，其中偏心性增寬型為惡性巴結(jié)所特有。白血病淋巴結(jié)（皮質(zhì)呈偏心性增寬型）皮質(zhì)：

HNL淋巴結(jié)（皮質(zhì)呈向心性增寬型）鑒別診斷

淋巴瘤的淋巴結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)微小高回聲結(jié)節(jié)灶。少數(shù)淋巴瘤結(jié)內(nèi)見(jiàn)囊性壞死和鈣化。中央壞死可導(dǎo)致淋巴門(mén)回聲消失。新型探頭可顯示淋巴瘤內(nèi)的微小結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲：超聲表現(xiàn)彩色多普勒：彩色多普勒顯示惡性淋巴瘤血流信號(hào)較豐富。其血流分布既有惡性淋巴結(jié)病變的特征，又和良性病變相類(lèi)似，可以表現(xiàn)多種類(lèi)型的血流模式。淋巴門(mén)型血流未探及明顯血流混合型血流（一）超聲表現(xiàn)外形趨向于圓形或不規(guī)則型，長(zhǎng)徑常達(dá)10mm或以上，縱橫比（L/T）＜２。一般邊界銳利，如有包膜外浸潤(rùn)，則與周?chē)M織無(wú)明確分界，也可造成軟組織水腫。皮質(zhì)回聲較正常強(qiáng)，但與鄰近肌肉回聲相比仍為低回聲（但甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例外）。其內(nèi)部回聲常不均，可出現(xiàn)鈣化或液性壞死。大多數(shù)移性淋巴結(jié)高回聲淋巴門(mén)消失，淋巴門(mén)回聲存在主要見(jiàn)于轉(zhuǎn)移的早期。如有多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)一般不相互融合?；译A超聲表現(xiàn)彩色超聲表現(xiàn)：彩色多普勒超聲檢查轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般具有四種血管模式的至少一種，頻譜多普勒檢測(cè)顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流阻力比良性淋巴結(jié)高。4．轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大

超聲表現(xiàn)形態(tài)：趨向于圓形或不規(guī)則型，長(zhǎng)徑常達(dá)10mm或以上，縱橫比（L/T）＜２。輔助特征：如有多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)一般不相互融合。一般邊界銳利，如有包膜外浸潤(rùn)，則與周?chē)M織無(wú)明確分界，也可造成軟組織水腫。超聲表現(xiàn)淋巴門(mén)：大多數(shù)移性淋巴結(jié)高回聲淋巴門(mén)消失。淋巴門(mén)回聲存在主要見(jiàn)于轉(zhuǎn)移的早期，但此時(shí)的淋巴結(jié)門(mén)多呈狹窄型，偏心，結(jié)構(gòu)紊亂，形態(tài)不規(guī)則。淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失淋巴門(mén)存在，呈狹窄型超聲表現(xiàn)皮質(zhì)：皮質(zhì)回聲較正常強(qiáng)，但與鄰近肌肉回聲相比仍為低回聲。然而甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是個(gè)例外，72％與肌肉相比其表現(xiàn)為高回聲。

甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移趨向于呈高回聲，內(nèi)部可見(jiàn)與原發(fā)癌相似的鈣化。

結(jié)內(nèi)出現(xiàn)液性壞死常提示鱗癌或甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移。超聲表現(xiàn)彩色多普勒：彩色多普勒超聲檢查轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般具有四種血管模式的至少一種，頻譜多普勒檢測(cè)顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流阻力比良性淋巴結(jié)高。鑒別診斷

反應(yīng)性淋巴結(jié)增生、結(jié)核性淋巴結(jié)、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表。（三）探測(cè)要點(diǎn)以淋巴結(jié)長(zhǎng)徑測(cè)值判斷淋巴結(jié)是否腫大不科學(xué)。有些淋巴結(jié)長(zhǎng)徑很長(zhǎng)，比如腋下淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)等，長(zhǎng)徑有時(shí)可達(dá)30