消化內(nèi)科核心疾病腸扭轉(zhuǎn)治療課件演講人01前言前言作為消化內(nèi)科工作近十年的護理組長，我常說：“腸梗阻是消化科的‘急行軍’，而腸扭轉(zhuǎn)則是其中最兇險的‘突擊手’。”腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)180度以上，導致腸腔梗阻和系膜血管受壓的急腹癥，好發(fā)于小腸、乙狀結(jié)腸和盲腸，占腸梗阻的10%-15%。我曾見過最年輕的患者是16歲的高中生，因餐后劇烈運動突發(fā)腸扭轉(zhuǎn)；也遇到過72歲的獨居老人，因長期便秘誘發(fā)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)——這類患者從發(fā)病到腸壞死的“黃金救治時間”往往只有6-12小時，每一分鐘都在和死神賽跑。護理工作在腸扭轉(zhuǎn)的全程管理中絕非“輔助”，而是與醫(yī)生、患者、家屬共同搭建的“生命橋”。從急診分診時對腹痛性質(zhì)的精準判斷，到術(shù)前胃腸減壓的規(guī)范操作；從術(shù)后早期活動的耐心指導，到出院后飲食禁忌的反復叮囑——每個環(huán)節(jié)都可能影響患者的預后。今天，我想以去年經(jīng)手的一例小腸扭轉(zhuǎn)患者為例，和大家分享腸扭轉(zhuǎn)治療中的護理要點。02病例介紹病例介紹記得那是2023年8月的一個周末，急診綠色通道推進來一位蜷縮著的中年男性?；颊邚埬常?5歲，務農(nóng)，主訴“持續(xù)性劇烈腹痛6小時，伴嘔吐3次”。家屬說他晨起下地勞作前吃了兩大碗紅薯粥，勞作時突然腹痛，開始以為是岔氣，蹲了半小時沒緩解，反而越來越疼，還吐了兩次胃內(nèi)容物，最后一次帶少量咖啡樣液體。查體：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg；痛苦面容，皮膚彈性差，全腹膨隆，左側(cè)腹壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張不明顯，未及包塊，腸鳴音初聽亢進（3-5次/分），但5分鐘后復查減弱至1次/分。肛門指檢未及腫物，指套無染血。急查血常規(guī)：WBC13.2×10?/L，中性粒細胞85%；血生化：K?3.2mmol/L，HCO??20mmol/L（提示代謝性酸中毒）；立位腹平片見“咖啡豆征”，CT提示空腸上段系膜扭轉(zhuǎn)約270度，局部腸壁增厚，未見游離氣體（圖1）。病例介紹結(jié)合病史、體征及影像學，急診診斷“急性小腸扭轉(zhuǎn)（閉袢性腸梗阻）”，立即完善術(shù)前準備，1小時后送手術(shù)室行“腸扭轉(zhuǎn)復位+部分壞死腸管切除術(shù)”。術(shù)中見空腸上段系膜順時針扭轉(zhuǎn)3圈（540度），扭轉(zhuǎn)腸管長約80cm，近端腸管擴張明顯，遠端腸管塌陷，扭轉(zhuǎn)段腸壁呈紫黑色，無蠕動，系膜血管無搏動——確認腸壞死，遂切除壞死腸管，端端吻合。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護，72小時后排氣，10天康復出院。03護理評估護理評估面對腸扭轉(zhuǎn)患者，護理評估必須“快、準、全”，既要在短時間內(nèi)抓住關鍵信息，又要為后續(xù)治療提供全面依據(jù)。結(jié)合張某的案例，我們從三方面展開評估：健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們了解到：患者既往體健，無腹部手術(shù)史（排除粘連性腸梗阻）；近3日因農(nóng)忙飲食不規(guī)律，昨日晚餐進食大量紅薯（高纖維易產(chǎn)氣）；今日晨起未排便（腸道積氣加重）；勞作時曾有“突然轉(zhuǎn)身扛化肥”的動作（體位驟變是腸扭轉(zhuǎn)誘因）。這些信息提示：腸內(nèi)容物增多+體位改變是本次扭轉(zhuǎn)的直接原因。身體狀況評估生命體征：入院時血壓偏低（95/60mmHg）、心率快（110次/分），提示存在低血容量；體溫37.8℃（輕度感染），需警惕感染性休克。01腹部體征：膨隆、壓痛、腸鳴音先亢后減，符合“閉袢性腸梗阻”特點——扭轉(zhuǎn)初期腸管強烈蠕動致腸鳴音亢進，隨血運障礙加重，腸壁缺血失活，蠕動減弱甚至消失。01嘔吐與排泄物：嘔吐物從胃內(nèi)容物轉(zhuǎn)為咖啡樣（提示胃黏膜應激性出血），無肛門排氣排便（完全性梗阻），需動態(tài)觀察是否出現(xiàn)血便（腸壞死標志）。01心理社會評估張某是家里的主要勞動力，兒子正讀高中，妻子在鎮(zhèn)上打零工。入院時他反復說：“耽誤不起啊，地里的玉米該收了……”家屬眼眶發(fā)紅卻強裝鎮(zhèn)定——經(jīng)濟壓力、對疾病的未知恐懼，讓這對夫妻處于高度焦慮狀態(tài)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1急性疼痛：與腸管扭轉(zhuǎn)致缺血、腸腔擴張及手術(shù)創(chuàng)傷有關（患者主訴腹痛評分8分，蜷縮體位，呻吟不止）。2體液不足：與嘔吐、胃腸減壓、禁食及腸壁滲出增加有關（皮膚彈性差，尿量30ml/h，血K?3.2mmol/L）。3營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與禁食、消化吸收功能障礙及分解代謝增加有關（術(shù)前3日未正常進食，術(shù)后需腸外營養(yǎng)支持）。4焦慮：與突發(fā)疾病、擔心預后及經(jīng)濟負擔有關（患者反復詢問“會不會留后遺癥？”“多久能干活？”）。5潛在并發(fā)癥：腸壞死、感染性休克、腹腔感染、粘連性腸梗阻（術(shù)中已證實腸壞死，術(shù)后需警惕感染擴散及粘連）。605護理目標與措施護理目標12小時內(nèi)腹痛緩解（NRS評分≤4分），48小時內(nèi)生命體征平穩(wěn)。224小時內(nèi)糾正脫水及電解質(zhì)紊亂（尿量≥0.5ml/kg/h，血K?≥3.5mmol/L）。3術(shù)后72小時內(nèi)恢復腸內(nèi)營養(yǎng)（從流質(zhì)過渡到半流質(zhì)）。4患者及家屬焦慮緩解（SAS評分下降20%）。5住院期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生（如感染性休克、吻合口瘺）。06術(shù)前（急診至手術(shù)前）術(shù)前（急診至手術(shù)前）胃腸減壓護理：這是腸扭轉(zhuǎn)的“救命第一步”。我們選擇16號胃管，經(jīng)鼻腔插入（測量長度為鼻尖-耳垂-劍突，約55cm），確認在位后接負壓吸引（-50至-80mmHg）。張某的第一次引流出約300ml深綠色液體（含膽汁），我們每2小時檢查胃管是否打折，記錄24小時引流量（術(shù)前共引出800ml），并觀察顏色變化（若出現(xiàn)血性液，提示腸壞死加重）。補液與電解質(zhì)管理：遵醫(yī)囑予乳酸林格液1000ml快速靜滴（前1小時），后根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整速度（維持CVP5-12cmH?O）。補鉀時嚴格遵循“見尿補鉀”（尿量≥40ml/h），張某術(shù)后6小時尿量達50ml/h，予10%氯化鉀30ml加入500ml生理鹽水中（濃度≤0.3%），泵入速度≤1g/h。術(shù)前（急診至手術(shù)前）疼痛管理：腸扭轉(zhuǎn)的腹痛是“絞榨性”的，需與醫(yī)生確認無腸壞死穿孔后（本例CT未提示游離氣體），予哌替啶50mg肌注（注意：診斷未明確前禁用強效鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情）。用藥后30分鐘評估，張某腹痛評分降至5分，能平躺但仍皺眉。病情觀察：每15-30分鐘監(jiān)測生命體征，重點看血壓是否回升（2小時后BP110/70mmHg）、心率是否下降（100次/分）；每小時觸診腹部（壓痛是否擴散，肌緊張是否出現(xiàn)）；觀察患者意識（從煩躁轉(zhuǎn)為安靜，提示灌注改善）。術(shù)后（回病房至出院）體位與活動：全麻清醒后取半臥位（抬高床頭30-45度），既減輕腹壁張力，又利于腹腔滲液引流。術(shù)后6小時指導床上翻身，24小時協(xié)助坐起，48小時鼓勵床邊站立（家屬攙扶），72小時可在病房內(nèi)短距離行走——早期活動是預防腸粘連的“金標準”，張某起初因切口痛抗拒，我們用“您多走一步，以后腸梗阻風險就少一分”說服他，配合度逐漸提高。術(shù)前（急診至手術(shù)前）引流管護理：患者術(shù)區(qū)留置腹腔引流管1根，我們每日擠壓管道（防止凝血塊堵塞），觀察引流液性質(zhì)：術(shù)后第1天為淡紅色滲液（約150ml），第2天轉(zhuǎn)為淡黃色（50ml），第3天少于10ml后拔除。若引流量突然增多、呈膿性或血性，需警惕吻合口瘺或感染（本例未出現(xiàn)）。飲食指導：術(shù)后禁食至肛門排氣（張某術(shù)后72小時排氣），先試飲溫水10ml/次，無腹脹后過渡到米湯（50ml/次，2小時1次），第5天改半流質(zhì)（粥、爛面條），避免牛奶、豆?jié){（產(chǎn)氣）。張某妻子總想給他補雞湯，我們解釋：“現(xiàn)在腸道剛‘醒過來’，太油膩會增加負擔，等排便正常了再補也不遲。”術(shù)前（急診至手術(shù)前）心理支持：針對張某的焦慮，我們做了三件事：一是用手機拍手術(shù)視頻（經(jīng)醫(yī)生同意，隱去敏感畫面），告訴他“壞死的腸管已經(jīng)切除，剩下的腸子很健康”；二是聯(lián)系同病房康復期患者分享經(jīng)驗（“我也是腸扭轉(zhuǎn)，現(xiàn)在能挑50斤谷子”）；三是和家屬單獨溝通：“他現(xiàn)在最需要你們的信心，你們淡定，他才敢放心恢復?！?7并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腸扭轉(zhuǎn)的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個處理不好可能引發(fā)連鎖反應。結(jié)合張某的情況，我們重點關注以下幾點：腸壞死與感染性休克04030102腸扭轉(zhuǎn)超過12小時，腸壁缺血壞死風險達80%。張某術(shù)前已出現(xiàn)腸壞死（術(shù)中證實），術(shù)后需警惕感染擴散。觀察要點：體溫：術(shù)后前3天T≤38.5℃為吸收熱，若持續(xù)＞39℃或降后復升，提示感染。白細胞：術(shù)后WBC應逐漸下降（張某術(shù)后第3天WBC9.8×10?/L），若持續(xù)升高，需做血培養(yǎng)。意識與血壓：若出現(xiàn)煩躁、血壓＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h，提示休克，立即通知醫(yī)生，加快補液并準備血管活性藥物。腹腔感染與吻合口瘺吻合口瘺是術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥（發(fā)生率約3%-5%），多發(fā)生在術(shù)后5-7天。張某術(shù)后第5天開始進半流質(zhì)，我們重點觀察：引流液：若腹腔引流管引出渾濁液體、糞臭味，或切口滲液增多，需立即禁飲食、胃腸減壓，并做好二次手術(shù)準備。腹部體征：是否出現(xiàn)持續(xù)腹痛、腹脹，局部壓痛反跳痛（瘺液刺激腹膜）。血生化：C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）升高提示感染（張某術(shù)后PCT0.3ng/ml，正常范圍）。粘連性腸梗阻STEP1STEP2STEP3這是腹部手術(shù)后的“老朋友”，腸扭轉(zhuǎn)患者因腸管缺血、手術(shù)操作，粘連風險更高。預防關鍵是早期活動（如前所述），觀察要點：出院后是否出現(xiàn)“痛、吐、脹、閉”（腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便）。輕度粘連可通過禁食、胃腸減壓緩解，若48小時無改善，需警惕再次手術(shù)。08健康教育健康教育腸扭轉(zhuǎn)的復發(fā)率約10%-15%，健康教育是降低復發(fā)、提升生活質(zhì)量的關鍵。我們針對張某一家做了分階段指導：術(shù)前（緩解焦慮，配合治療）“大叔，您現(xiàn)在最需要做的是‘把腸子松一松’——胃管能幫您把肚子里的氣和水抽出來，減輕腸管壓力；輸液是給您‘加油’，等腸子不那么腫了，手術(shù)風險就小很多?！毙g(shù)后（促進康復，預防并發(fā)癥）飲食：“術(shù)后1個月內(nèi)吃‘軟、爛、少’——軟面條、蒸蛋、豆腐；不吃生冷（如涼拌菜）、不碰辛辣（如辣椒）、不貪油膩（如肥肉）；每頓吃七分飽，一天吃5-6頓。”活動：“3個月內(nèi)不做‘突然轉(zhuǎn)身、彎腰搬重東西’的動作，比如扛化肥可以分兩次，別一下使勁；每天散步30分鐘，順時針揉肚子（避開切口）?！睆驮\：“如果回家后出現(xiàn)腹痛超過2小時不緩解、嘔吐、3天沒排便，立刻來醫(yī)院，別拖！”出院后（改變習慣，降低復發(fā)）0102030405張某出院時，我們送了他一張“健康小貼士”：01飲食：少吃易產(chǎn)氣食物（紅薯、豆類），多吃膳食纖維但要煮軟（如南瓜、山藥）；02排便：每天固定時間排便，便秘時用開塞露（別硬蹲）；04習慣：飯后1小時再勞作，避免“吃飽了立刻干重活”；03預警：出現(xiàn)“肚子一陣一陣絞痛、放屁變少時”，先禁食，喝溫水，盡快就醫(yī)。0509總結(jié)總結(jié)從張某的案例中，我深刻體會到：腸扭轉(zhuǎn)的救治是“時間與生命的賽跑”，而護