一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估——除顫前的“精準(zhǔn)定位”04護(hù)理診斷——直擊“生命威脅”的核心問題05護(hù)理目標(biāo)與措施——從“救命”到“護(hù)命”的全程管理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“救命”后的“護(hù)細(xì)節(jié)”07健康教育——從“院內(nèi)”到“院外”的“生命延續(xù)”08總結(jié)目錄內(nèi)科學(xué)總論電除顫要點課件01前言前言我在急診監(jiān)護(hù)室工作的第十年，依然記得那個春夜——心電監(jiān)護(hù)儀突然發(fā)出刺耳的警報，3床的老先生從半臥位重重栽向一側(cè)，陪護(hù)的女兒尖叫著拍打他的肩膀：“爸！爸！”我沖過去時，觸診頸動脈已無搏動，監(jiān)護(hù)屏上那根本該規(guī)律起伏的曲線，此刻正像被風(fēng)吹亂的毛線團(tuán)般狂亂跳動?！笆翌?！準(zhǔn)備除顫！”值班醫(yī)生的聲音帶著緊繃的克制。這是我職業(yè)生涯中第47次參與電除顫操作，但每一次，那種“與死神搶秒”的緊迫感從未消退。電除顫作為心源性猝死急救的“關(guān)鍵一擊”，其操作規(guī)范、時機把握、并發(fā)癥預(yù)防，每一個細(xì)節(jié)都可能決定患者的生死。今天，我想以最貼近臨床實戰(zhàn)的視角，結(jié)合一例真實病例，和大家梳理電除顫的核心要點——因為這些要點不是寫在教科書上的冰冷文字，而是我們用無數(shù)次搶救經(jīng)驗?zāi)Y(jié)的“生命指南”。02病例介紹病例介紹2023年5月12日22:15，急診室推進(jìn)一位68歲男性患者，主訴“持續(xù)胸痛2小時”。家屬代述：患者有高血壓病史10年、2型糖尿病史5年，平日規(guī)律服用厄貝沙坦、二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測血壓血糖。2小時前晚餐時突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴惡心、冷汗，含服硝酸甘油2片無緩解，遂撥打120。急診初診：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。22:20，患者突然意識喪失，呼之不應(yīng)，雙眼上翻，四肢抽搐；觸診頸動脈搏動消失，聽診心音消失；心電監(jiān)護(hù)顯示“粗顫波”（心室顫動）?！傲⒓捶峭诫姵?！”值班醫(yī)生下達(dá)指令。我們迅速完成：暴露胸壁，涂抹導(dǎo)電糊，選擇雙向波200J能量，電極板分別置于胸骨右緣第2肋間（心底）與左腋前線第5肋間（心尖），“大家離開！”確認(rèn)無人接觸床體后，按下放電鍵?；颊哕|干輕微抬起，監(jiān)護(hù)屏瞬間轉(zhuǎn)為一條直線——隨即，出現(xiàn)緩慢的室性逸搏，逐漸過渡為竇性心律，頸動脈搏動恢復(fù)，意識轉(zhuǎn)清。病例介紹這是一例典型的“急性心梗誘發(fā)室顫”病例，從發(fā)病到除顫僅用了90秒（包括識別、準(zhǔn)備、操作時間），而這90秒，正是電除顫“黃金時間”的生動注解。03護(hù)理評估——除顫前的“精準(zhǔn)定位”護(hù)理評估——除顫前的“精準(zhǔn)定位”在電除顫的全流程中，護(hù)理評估是決定“是否需要除顫”“何時除顫”的關(guān)鍵前提。結(jié)合本例患者，我們從以下維度展開評估：意識狀態(tài)與生命體征患者突發(fā)意識喪失、呼之不應(yīng)，是心搏驟停的首要信號。此時需快速完成“一看二摸”：看胸廓有無起伏（判斷呼吸），摸頸動脈/股動脈有無搏動（判斷循環(huán)）。本例患者無呼吸、無頸動脈搏動，符合“心搏驟?！痹\斷。心電圖判讀這是決定是否電除顫的核心依據(jù)。室顫（VF）、無脈性室速（VT）是電除顫的絕對指征，其心電圖表現(xiàn)為：室顫：QRS-T波群消失，代之以形態(tài)、振幅、頻率均不規(guī)則的顫動波（粗顫波>0.5mV時除顫成功率高，細(xì)顫波需先予腎上腺素轉(zhuǎn)為粗顫再除顫）；無脈性室速：寬QRS波群（>0.12秒），頻率>100次/分，無脈搏。本例患者監(jiān)護(hù)顯示“粗顫波”，直接具備除顫指征。基礎(chǔ)疾病與誘因患者有高血壓、糖尿病病史，長期血糖血壓控制不佳（急診隨機血糖16.7mmol/L，血壓178/105mmHg），此次因急性心梗誘發(fā)室顫。了解基礎(chǔ)疾病能幫助我們預(yù)判可能的并發(fā)癥（如再灌注損傷），并指導(dǎo)后續(xù)護(hù)理。04護(hù)理診斷——直擊“生命威脅”的核心問題護(hù)理診斷——直擊“生命威脅”的核心問題基于評估結(jié)果，我們梳理出本例患者的主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：心輸出量減少與心室顫動導(dǎo)致心臟泵血功能喪失有關(guān)010203依據(jù)：急性心梗導(dǎo)致心肌細(xì)胞電活動不穩(wěn)定，且患者存在高血糖（可加重心肌損傷）。2.潛在并發(fā)癥：心律失常（室顫復(fù)發(fā)）與心肌缺血、電解質(zhì)紊亂有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：意識喪失、無脈搏、血壓測不出。依據(jù)：除顫能量（200J）可能導(dǎo)致局部皮膚灼傷。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與電除顫時電極板接觸皮膚產(chǎn)生熱量有關(guān)焦慮/恐懼與突發(fā)嚴(yán)重病情及陌生搶救環(huán)境有關(guān)依據(jù)：患者清醒后反復(fù)詢問“我是不是快死了？”，家屬全程緊握患者手部、呼吸急促。05護(hù)理目標(biāo)與措施——從“救命”到“護(hù)命”的全程管理護(hù)理目標(biāo)與措施——從“救命”到“護(hù)命”的全程管理電除顫的成功，不僅在于“按下放電鍵”的瞬間，更在于操作前后的細(xì)節(jié)把控。我們以本例為模板，制定分階段護(hù)理目標(biāo)與措施：除顫前：爭分奪秒的“準(zhǔn)備戰(zhàn)”目標(biāo)：5秒內(nèi)識別心搏驟停，30秒內(nèi)完成除顫準(zhǔn)備。措施：快速確認(rèn)指征：發(fā)現(xiàn)患者意識喪失→立即呼叫團(tuán)隊（“搶救！3床室顫！”）→10秒內(nèi)完成“看呼吸、摸脈搏”→同步觀察心電圖（這一步需護(hù)士與醫(yī)生協(xié)作，避免重復(fù)評估浪費時間）。環(huán)境與物品準(zhǔn)備：暴露胸壁：解開患者衣物（必要時用剪刀剪開，避免耽誤時間），擦干汗液（潮濕皮膚會導(dǎo)致電流分流，降低除顫效果）；導(dǎo)電介質(zhì)：涂抹導(dǎo)電糊（禁用酒精，以免灼傷），或使用一次性導(dǎo)電墊（需完全覆蓋電極板）；除顫前：爭分奪秒的“準(zhǔn)備戰(zhàn)”除顫儀調(diào)試：選擇“非同步”模式（室顫/無脈室速必須用非同步），雙向波能量200J（單向波360J），確認(rèn)電極板連接正常。除顫中：精準(zhǔn)操作的“關(guān)鍵戰(zhàn)”目標(biāo)：一次除顫成功，避免重復(fù)放電加重心肌損傷。措施：電極板位置：標(biāo)準(zhǔn)位（心尖-心底位）：心底電極（STERNUM）置于胸骨右緣第2肋間（鎖骨下），心尖電極（APEX）置于左腋前線第5肋間（乳頭外側(cè)）；特殊情況（如心臟術(shù)后患者）：可采用前后位（前電極左胸壁，后電極左肩胛下），需提前熟悉除顫儀操作指南。按壓與放電的協(xié)調(diào)：若患者正在進(jìn)行胸外按壓，需在按壓暫停的瞬間放電（因按壓時心肌血流灌注，暫停時間應(yīng)<10秒）；安全確認(rèn)：“大家請離開！”（包括護(hù)士自身），確保無人接觸床體或患者，避免電流誤傷。除顫后：持續(xù)監(jiān)護(hù)的“鞏固戰(zhàn)”目標(biāo)：維持有效循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥，為后續(xù)治療爭取時間。措施：循環(huán)支持：除顫后立即恢復(fù)胸外按壓（若未恢復(fù)自主循環(huán)），同步評估：意識：是否轉(zhuǎn)清？有無抽搐（警惕腦缺氧）；生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（觀察心律是否轉(zhuǎn)為竇性/室速/停搏）、每5分鐘測血壓（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg）、指脈氧（維持SpO?≥94%）；血氣分析：檢測乳酸（反映組織灌注）、電解質(zhì)（尤其血鉀，低血鉀易誘發(fā)室顫復(fù)發(fā)）。用藥配合：遵醫(yī)囑給予腎上腺素（1mg靜推，每3-5分鐘重復(fù)）提升心肌灌注壓，胺碘酮（首劑150mg靜推）穩(wěn)定心律。基礎(chǔ)護(hù)理：本例患者清醒后訴口渴，我們予棉簽蘸水濕潤口唇（暫禁飲，防誤吸）；留置導(dǎo)尿監(jiān)測尿量（<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“救命”后的“護(hù)細(xì)節(jié)”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“救命”后的“護(hù)細(xì)節(jié)”電除顫雖為“救命術(shù)”，但能量釋放時的電流可能對心肌、皮膚、神經(jīng)造成損傷。結(jié)合臨床經(jīng)驗，常見并發(fā)癥及護(hù)理如下：皮膚灼傷表現(xiàn)：電極板接觸部位出現(xiàn)紅斑、水皰，嚴(yán)重者焦痂。護(hù)理：預(yù)防：除顫前確保導(dǎo)電糊均勻覆蓋（厚度約2mm），避免電極板懸空；處理：輕度灼傷（紅斑）予冷敷（24小時內(nèi)），水皰用無菌注射器抽吸水皰液后覆蓋凡士林紗布；焦痂需請燒傷科會診。本例患者除顫后左腋前線皮膚可見淡紅色印記，未出現(xiàn)水皰，我們予涂抹蘆薈膠（無刺激性），3天后完全消退。心律失常復(fù)發(fā)表現(xiàn)：除顫后心電監(jiān)護(hù)再次出現(xiàn)室顫/室速，患者意識再次喪失。護(hù)理：密切監(jiān)護(hù)：除顫后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48小時（室顫易在24小時內(nèi)復(fù)發(fā)），重點觀察QT間期（延長提示心律失常風(fēng)險）；緊急處理：復(fù)發(fā)時立即再次除顫（雙向波200J→300J→360J遞增），同步靜推胺碘酮；誘因干預(yù)：糾正低血鉀（目標(biāo)4.0-5.0mmol/L）、低血鎂（目標(biāo)1.0-1.2mmol/L），控制心肌缺血（本例患者后續(xù)行PCI術(shù)開通梗死相關(guān)血管）。心肌損傷表現(xiàn)：肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性左心衰（呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰）。護(hù)理：動態(tài)監(jiān)測：除顫后2小時、6小時、12小時抽血查心肌酶譜；心衰預(yù)防：控制輸液速度（本例患者24小時入量<1500ml），取半臥位，必要時予利尿劑（呋塞米20mg靜推）。07健康教育——從“院內(nèi)”到“院外”的“生命延續(xù)”健康教育——從“院內(nèi)”到“院外”的“生命延續(xù)”電除顫成功僅為搶救的第一步，患者出院后能否避免復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量，與健康教育密切相關(guān)。我們針對本例患者及家屬，制定了分階段教育計劃：急性期（住院1-3天）：建立“風(fēng)險認(rèn)知”030201疾病知識：用圖卡解釋“室顫-心搏驟停-除顫”的因果關(guān)系，強調(diào)“急性心梗是誘因，控制基礎(chǔ)病是關(guān)鍵”；用藥指導(dǎo)：重點講解抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷）、β受體阻滯劑（美托洛爾）的作用（預(yù)防心律失常）及副作用（如黑便提示出血，需立即就診）；癥狀識別：教會患者及家屬“預(yù)警信號”——突發(fā)心悸、頭暈、胸痛持續(xù)>15分鐘，需立即撥打120（避免自行駕車）。恢復(fù)期（出院前）：強化“自我管理”生活方式：飲食：低鹽（<5g/天）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、糖尿病飲食（碳水化合物占50-60%）；運動：PCI術(shù)后4-6周開始低強度運動（如散步10分鐘/次，2次/天），避免晨練（清晨交感神經(jīng)興奮，易誘發(fā)心律失常）；情緒：指導(dǎo)家屬“家庭支持”——避免在患者面前爭吵，鼓勵參與輕松社交（如書法、養(yǎng)花）。隨訪計劃：1個月后復(fù)查心電圖、動態(tài)心電圖（Holter）、心臟超聲；3個月后評估心功能（6分鐘步行試驗），調(diào)整藥物劑量；終身隨訪：每年查冠脈CTA（評估支架內(nèi)再狹窄）。長期：“家庭急救”培訓(xùn)我們?yōu)榛颊呒覍傺菔玖恕巴绞中姆螐?fù)蘇（CPR）”的步驟（胸外按壓位置：兩乳頭連線中點，深度5-6cm，頻率100-120次/分），并贈送“急救手冊”（含除顫儀使用模擬圖）?；颊吲畠杭t著眼說：“上次看我爸倒下，我只會哭；現(xiàn)在我知道該先摸脈搏、喊人、找除顫儀了。”08總結(jié)總結(jié)從那個春夜的緊急搶救，到患者3周后康復(fù)出院時握著我的手說“謝謝”，我深刻體會到：電除顫不僅是一項技術(shù)操作，更是“時間、團(tuán)隊、細(xì)節(jié)”的綜合較量。回顧全程，有幾個“關(guān)鍵點”始終貫穿：時間就是生命：室顫后每延遲1分鐘除顫，生存率下降7-10%，本例患者從發(fā)病到除顫僅90秒，這是成功的基礎(chǔ)；團(tuán)隊協(xié)