一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科學總論外科手術的組織剪使用課件01前言前言站在手術室的無影燈下，我常常會盯著器械臺上那把泛著冷光的組織剪——它不過是一柄長約15厘米的金屬器械，卻承載著外科醫(yī)生對組織的精準把控，也藏著手術室護理團隊數(shù)十年的經(jīng)驗沉淀。記得剛入手術室時，帶教老師捏著我的手說：“組織剪不是‘剪子’，是外科醫(yī)生的‘第二雙手’。你得先懂它的脾氣，才能護好患者的組織。”從醫(yī)12年，參與過胃腸、肝膽、乳腺等各類手術，我愈發(fā)體會到：組織剪的正確使用，不僅關系到手術效率，更直接影響患者術后恢復——剪切角度偏差5度，可能多損傷1厘米正常組織；刃口鈍化未及時更換，可能延長3分鐘出血時間。今天，我想用一個真實的病例，結合護理實踐，和大家聊聊這把“看似普通”的組織剪背后的學問。02病例介紹病例介紹去年深秋，我們團隊接診了一位58歲的結腸癌患者王阿姨。她因“反復腹痛伴便血3月”入院，腸鏡提示乙狀結腸占位，病理確診中分化腺癌，CT顯示腫瘤大小約4.5cm×3.2cm，未突破漿膜層，無遠處轉移，擬行“腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術（D3淋巴結清掃）”。王阿姨手術當天，主刀張主任在術前談話時特意強調：“患者腫瘤位置靠近腹膜返折，周圍血管、神經(jīng)叢密集，淋巴結清掃需要精細操作。組織剪的選擇和使用是關鍵——既要精準離斷腫瘤周圍粘連，又要避免損傷輸尿管和腸系膜下動脈?！笔中g進行到淋巴結清掃階段時，我站在器械護士的位置，清楚看到張主任手持一把顯微組織剪（尖端1mm，刃長3cm），鑷子輕提淋巴結被膜，組織剪刃尖微張，沿著淋巴脂肪組織與血管鞘的間隙緩慢推進，每一次閉合都只“咬”住2-3mm的組織。那畫面像在拆一封用蛛絲封口的信——力道稍重，“信封”就破了；角度偏了，可能連“信紙”都傷著。病例介紹這臺手術歷時3小時15分鐘，術中出血僅30ml，術后病理回報切緣陰性，18枚淋巴結均無轉移。王阿姨術后第3天排氣，第5天拆線出院。出院時她拉著我的手說：“護士，我肚子上就幾個小口子，現(xiàn)在一點都不疼，你們真是用了‘巧功夫’?！边@“巧功夫”里，組織剪的正確使用，占了大半。03護理評估護理評估要做好組織剪使用的護理配合，得從“人-器-境”三個維度做系統(tǒng)評估——患者評估組織特性：王阿姨的腫瘤位于乙狀結腸，此處組織特點是系膜脂肪厚、血管分支多（腸系膜下動脈分支直徑約1-3mm），且鄰近輸尿管（直徑約5-7mm）。這種“密網(wǎng)式”解剖結構要求組織剪必須具備“銳性分離為主，鈍性分離為輔”的操作特性。手術階段：手術分“進腹-探查-腫瘤游離-淋巴結清掃-吻合”5個階段。其中“腫瘤游離”和“淋巴結清掃”是組織剪使用的高峰期，需重點評估組織剪的鋒利度、型號是否匹配（如游離階段用普通組織剪，清掃階段換顯微剪）。器械評估型號選擇：組織剪按功能分“普通剪”（刃長5-7cm，用于大塊組織離斷）、“顯微剪”（刃長2-3cm，尖端0.5-1mm，用于精細操作）、“彎剪”（弧度15-30度，用于深部組織）；按刃口分“銳剪”（刃薄鋒利，用于致密組織）、“鈍剪”（刃厚圓鈍，用于疏松組織）。王阿姨手術中，游離腫瘤時用的是彎銳剪（弧度25度），清掃淋巴結時換顯微銳剪，就是基于組織特性的精準匹配。性能狀態(tài)：術前必須檢查組織剪的“三點一線”——軸節(jié)是否靈活（開合無卡頓）、刃口是否對齊（閉合時無縫隙）、尖端是否對稱（無偏斜）。我曾遇到過一例因剪尖輕微偏斜導致腸管誤損傷的案例，后來我們規(guī)定：每把組織剪使用前必須用顯微放大鏡檢查刃口（5倍鏡下觀察有無缺口）。術者習慣評估不同術者對組織剪的偏好差異極大：有的喜歡“短柄長刃”（如乳腺手術醫(yī)生），有的習慣“長柄短刃”（如肝膽外科醫(yī)生）；有的要求“剪尖先入”（分離組織），有的偏好“刃腹接觸”（切割）。術前訪視時，我會和主刀醫(yī)生確認：“張主任，今天淋巴結清掃您準備用顯微剪還是超顯微剪？需要提前預熱器械嗎？”這不是客套，而是確?！叭?器”高度契合的關鍵。04護理診斷護理診斷基于上述評估，結合王阿姨的手術特點，我們梳理出以下護理診斷：有組織損傷的風險與組織剪選擇不當、操作角度偏差有關依據(jù)：腫瘤周圍輸尿管、腸系膜下動脈走行區(qū)組織薄弱，若組織剪型號偏大（如用普通剪代替顯微剪）或剪切角度與組織平面不平行（如垂直剪切），可能誤損傷血管、神經(jīng)。（二）潛在并發(fā)癥：出血與組織剪刃口鈍化、剪切力度控制不佳有關依據(jù)：結腸系膜血管豐富，若組織剪刃口鈍化（如重復使用未打磨），剪切時會“撕扯”而非“切斷”組織，導致血管斷端不整齊，增加出血風險。（三）知識缺乏（術者/護士）與新型組織剪（如超聲剪輔助型）使用經(jīng)驗不足有關依據(jù)：近年科室引進了帶能量平臺的組織剪（可邊剪切邊凝血），部分低年資護士對其“剪切-凝血”協(xié)同模式不熟悉，可能影響配合效率。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“術前-術中-術后”全流程目標與措施：（一）目標1：組織剪選擇與操作符合解剖要求，術中組織損傷發(fā)生率≤0.5%措施：術前：根據(jù)手術部位、組織類型（致密/疏松）、術者習慣，建立“組織剪選擇清單”（表1）。如結腸手術常規(guī)備“普通彎銳剪+顯微彎銳剪”，并在器械臺分區(qū)擺放（左側普通剪，右側顯微剪）。術中：器械護士需“眼隨刀走”，當術者鑷子輕提組織（提示準備分離）時，立即遞顯微剪；當術者鑷子提拉張力增大（提示需要離斷）時，遞普通剪。王阿姨手術中，張主任分離腫瘤與后腹膜粘連時，鑷子僅提起0.5cm組織，我立刻遞上顯微剪，避免了普通剪因刃過長導致的誤損傷。術后：記錄組織剪使用情況（型號、剪切次數(shù)、是否更換），反饋給器械科優(yōu)化備物。護理目標與措施（二）目標2：術中出血控制在50ml以內，因組織剪原因導致的出血≤10ml措施：術前：每把組織剪使用前用“刃口測試紙”檢測（3層醫(yī)用紗布，500g壓力下能一次性剪斷為合格），鈍剪、缺口剪立即更換。術中：當術者剪切后組織斷端出現(xiàn)“毛邊”（提示刃口鈍化），立即遞備用剪，并標記鈍剪送消毒供應中心打磨。王阿姨手術中，清掃第5組淋巴結時，我發(fā)現(xiàn)斷端有少量滲血且邊緣不整齊，判斷剪刃微鈍，30秒內遞上備用顯微剪，后續(xù)操作未再出現(xiàn)類似問題。術后：統(tǒng)計因組織剪問題導致的出血例次，納入護理質量考核。目標3：護士對新型組織剪的配合準確率達100%措施：培訓：每月組織“組織剪專題學習”，邀請器械工程師講解新型剪的“剪切力-凝血能量”參數(shù)（如某款超聲剪剪切3mm血管時需踩2檔能量），并通過模擬人練習（用豬腸系膜模擬結腸系膜，練習“剪切-凝血”連貫操作）。考核：每季度進行“組織剪配合情景考核”，內容包括“快速識別術者需求”“正確傳遞角度”（剪柄與術者手掌呈30度，便于握持）、“異常情況處理”（如剪軸卡滯時立即更換）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理組織剪使用不當可能引發(fā)兩類并發(fā)癥，需重點觀察：機械性損傷（最常見）表現(xiàn)：術中可見組織斷端不整齊、滲血增多；術后患者出現(xiàn)腹痛加重、腹腔引流液淀粉酶升高（提示腸管損傷）或尿量減少（提示輸尿管損傷）。護理：術中：密切觀察術野，若剪切后組織呈“鋸齒狀”，立即提醒術者更換剪；若發(fā)現(xiàn)輸尿管走行區(qū)滲液（可能是尿液漏出），用亞甲藍稀釋液注入膀胱，觀察漏點。術后：監(jiān)測患者腹痛程度、引流液性狀（如血性、渾濁性），若引流量＞100ml/h或出現(xiàn)尿性引流液，立即通知醫(yī)生。延遲性出血表現(xiàn)：多發(fā)生在術后24-48小時，患者出現(xiàn)心率增快（＞100次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、腹腔引流液呈鮮紅色（＞50ml/h）。護理：術中：剪切血管周圍組織時，提醒術者“先凝后剪”（用超聲刀凝固血管分支，再用組織剪離斷）；記錄每處剪切部位，術后重點觀察對應區(qū)域。術后：每2小時監(jiān)測生命體征，觀察引流袋刻度，若2小時引流量＞100ml，立即開放靜脈通路，準備輸血。王阿姨術后第1天，引流管引出淡紅色液體約80ml，我們根據(jù)術中剪切部位（腸系膜下動脈分支區(qū)）重點觀察，發(fā)現(xiàn)液體顏色逐漸變淺，48小時后轉為清亮，未發(fā)生出血并發(fā)癥。07健康教育健康教育組織剪的正確使用，需要醫(yī)生、護士、患者三方協(xié)同：對醫(yī)護人員的教育規(guī)范培訓：新入職醫(yī)生、護士必須通過“組織剪使用考核”（包括理論：組織剪分類、適用場景；操作：在豬皮模型上完成“疏松組織分離-致密組織離斷-血管周圍剪切”三步操作，斷端整齊度≥90%為合格）。經(jīng)驗分享：每月召開“組織剪使用案例討論會”，分析誤損傷事件（如“某臺手術因剪尖偏斜導致輸尿管損傷”），總結“三查三對”流程（查型號、查刃口、查軸節(jié)；對手術部位、對組織類型、對術者習慣）。對患者的教育雖然患者無法直接操作組織剪，但我們會通過宣教幫助其理解手術的精細性：“王阿姨，您的手術中醫(yī)生用的剪子比頭發(fā)絲還細，就像給您的腸子‘修指甲’，所以術后您要避免突然用力（如猛起身），防止未完全愈合的組織被‘扯到’。”這類解釋能緩解患者焦慮，提高依從性。08總結總結握著這把陪伴我12年的組織剪，我常想：它不僅是一件手術器械，更是外科“精準醫(yī)療”的縮影。從“選剪-遞剪-護剪”的每一步，都滲透著對生命的敬畏——選對一把剪，可能少損傷1克正常組織；遞準一把剪，可能縮短1分鐘手術時間；護好一把剪，可能避