內(nèi)科學(xué)總論系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在腎內(nèi)科工作十余年的護(hù)士，我常說：“腎臟是沉默的器官，但腎病人的故事從不沉默。”系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MembranoproliferativeGlomerulonephritis，MCGN），這個聽起來有些拗口的病名，卻是許多患者噩夢的開始。它曾被稱為“膜增生性腎炎”，是一種病理表現(xiàn)特殊、臨床進(jìn)展較快的腎小球疾病，好發(fā)于青少年，以血尿、蛋白尿、腎功能逐漸減退為主要特征，部分患者還會出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。記得剛?cè)胄袝r，帶教老師指著一張腎活檢切片說：“你看這些腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，像‘雙軌征’一樣插入基底膜——這就是MCGN的典型病理。”那時我還不理解這種病理改變對患者意味著什么，直到后來接觸了一位17歲的高中生患者：他因“眼瞼水腫1月，尿色加深3天”入院，最終確診MCGNⅡ型?？粗麖淖畛醯摹爸皇悄I炎而已”到后來逐漸出現(xiàn)腎功能不全，我才真正體會到：MCGN不僅是病理報告上的幾個字，更是患者生活質(zhì)量的滑坡、家庭經(jīng)濟(jì)的重?fù)?dān)，以及我們醫(yī)護(hù)人員必須直面的挑戰(zhàn)。前言在腎內(nèi)科，“三分治療，七分護(hù)理”絕非虛言。對于MCGN患者，規(guī)范的護(hù)理評估、精準(zhǔn)的護(hù)理診斷、個性化的護(hù)理措施，能顯著延緩疾病進(jìn)展，減少并發(fā)癥，甚至改善預(yù)后。今天，我將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗與典型病例，與大家共同梳理MCGN的護(hù)理全流程。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個讓我印象深刻的病例?；颊咝?，男，19歲，大二學(xué)生，2023年5月入院。主訴：間斷眼瞼及雙下肢水腫4個月，發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性2周?，F(xiàn)病史：4個月前無明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，活動后減輕，未在意；2個月前水腫波及雙下肢，呈凹陷性，伴尿量減少（約800ml/日）；近2周自測尿中泡沫增多，外院查尿常規(guī)示“蛋白3+，潛血2+”，血生化示“血肌酐112μmol/L（正常44-133），白蛋白32g/L（正常35-55），補(bǔ)體C30.4g/L（正常0.8-1.5）”，遂收入我科。既往史：體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥物過敏史；家族中無腎臟病及自身免疫病患者。病例介紹查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP155/95mmHg；神清，精神稍差；眼瞼輕度水腫，雙下肢中度凹陷性水腫（脛骨前按壓后凹陷約0.5cm，30秒未回彈）；心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛，移動性濁音陰性。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白定量24小時3.8g（正常＜0.15g），尿紅細(xì)胞35/HP（畸形率85%）；血免疫學(xué)：抗核抗體（-），抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（-），乙肝五項（-）；腎活檢病理：光鏡下見50%腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)重度增生，插入基底膜形成“雙軌征”；免疫熒光示IgG、C3沿毛細(xì)血管壁及系膜區(qū)顆粒狀沉積；電鏡下可見基底膜內(nèi)皮下電子致密物沉積（Ⅰ型MCGN）。病例介紹小吳入院時反復(fù)問：“護(hù)士，我是不是得尿毒癥了？”他的母親攥著病歷本，手指發(fā)白：“孩子明年要考研，這病能控制嗎？”那一刻，我知道我們面對的不僅是一個病理診斷，更是一個年輕人的未來和一個家庭的希望。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對MCGN患者，護(hù)理評估是制定計劃的第一步，需要從“生理-心理-社會”多維度展開。結(jié)合小吳的情況，我們的評估過程如下：健康史評估215通過與患者及家屬溝通，重點詢問：起病情況：水腫是否為首發(fā)癥狀？有無上呼吸道感染、皮膚感染等誘因（小吳否認(rèn)近期感染史）；家族史：再次確認(rèn)有無遺傳性腎?。ㄈ鏏lport綜合征）或免疫病（小吳家族無相關(guān)病史）。4生活習(xí)慣：是否長期高蛋白飲食？有無熬夜、久坐（小吳因備考常熬夜至凌晨1點）；3治療經(jīng)過：外院是否使用利尿劑、激素（小吳未系統(tǒng)治療）；身體狀況評估癥狀與體征：1尿液：尿量（800ml/日）、顏色（深茶色）、泡沫（持續(xù)不消散）；2血壓：155/95mmHg（已達(dá)腎性高血壓標(biāo)準(zhǔn)）；3其他：有無腰痛、發(fā)熱（小吳無）。4實驗室指標(biāo)：5蛋白尿（24小時3.8g，腎病范圍蛋白尿）；6低白蛋白血癥（32g/L，易導(dǎo)致水腫和感染）；7補(bǔ)體C3降低（提示免疫激活，與MCGN病理活動相關(guān)）；8血肌酐輕度升高（提示腎功能損傷）。9水腫：部位（眼瞼、雙下肢）、程度（凹陷性）、與體位的關(guān)系（晨起重、活動后減輕）；10心理社會評估小吳是獨子，父母均為工人，經(jīng)濟(jì)壓力較大；作為大二學(xué)生，他擔(dān)心疾病影響學(xué)業(yè)，反復(fù)詢問“能不能正常上課”；入院初期因水腫自卑，不愿與同病房患者交流；母親因焦慮出現(xiàn)失眠，父親則沉默寡言，家庭支持系統(tǒng)呈現(xiàn)“高壓力、低溝通”狀態(tài)。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)小吳的核心問題不僅是生理上的水腫和腎功能損傷，更包括心理壓力與家庭支持不足。這為后續(xù)護(hù)理診斷提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)樾谴_定了以下護(hù)理診斷：1.體液過多與腎小球濾過率下降、低白蛋白血癥導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)2.有感染的危險與低白蛋白血癥、免疫功能低下、激素/免疫抑制劑治療有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：白蛋白＜35g/L（正常35-55），后續(xù)可能使用激素（抑制免疫）。依據(jù)：雙下肢中度凹陷性水腫，24小時尿量800ml，血白蛋白32g/L。焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心學(xué)業(yè)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能否治愈”“能否繼續(xù)上學(xué)”，母親失眠、父親沉默。02依據(jù)：患者認(rèn)為“水腫只是沒睡好”，不了解蛋白尿?qū)δI臟的損傷，未規(guī)范控制飲食。4.知識缺乏（特定疾病）與患者及家屬未接受系統(tǒng)疾病教育有關(guān)潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、高血壓腦病、血栓栓塞依據(jù)：血肌酐112μmol/L（接近失代償期），血壓155/95mmHg（腎性高血壓易導(dǎo)致靶器官損傷），低白蛋白血癥（血液高凝狀態(tài)）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體液過多是當(dāng)前最直觀的問題，但感染風(fēng)險、焦慮和知識缺乏若不解決，會反過來加重病情；潛在并發(fā)癥則像“定時炸彈”，需要提前預(yù)防。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。（一）體液過多——目標(biāo)：1周內(nèi)水腫減輕，24小時尿量≥1500ml，體重每日下降≤0.5kg措施：飲食管理：限鹽：每日鈉攝入＜3g（約1個啤酒瓶蓋鹽），避免醬油、腌制品；限水：前1日尿量+500ml（小吳前日尿量800ml，當(dāng)日飲水量控制在1300ml）；優(yōu)質(zhì)蛋白：0.8g/(kg日)（小吳體重60kg，每日蛋白48g，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主）。護(hù)理目標(biāo)與措施病情監(jiān)測：每日晨起空腹測體重（穿相同衣物），記錄24小時尿量；觀察水腫變化：按壓脛骨前，記錄凹陷深度及回彈時間；監(jiān)測血壓：每日3次（晨起、午后、睡前），目標(biāo)＜140/90mmHg。用藥護(hù)理：利尿劑（如呋塞米20mgbid）：觀察尿量、電解質(zhì)（尤其血鉀，避免低血鉀）；ACEI/ARB（如厄貝沙坦150mgqd）：監(jiān)測血肌酐（若升高＞30%需停藥）、血鉀（避免高血鉀）。小吳入院第3天，尿量增至1200ml，體重下降1.2kg；第7天，雙下肢水腫明顯減輕（按壓無凹陷），尿量1600ml，目標(biāo)達(dá)成。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）有感染的危險——目標(biāo)：住院期間無發(fā)熱、咳嗽等感染跡象，白細(xì)胞計數(shù)正常措施：環(huán)境管理：單人病房，每日紫外線消毒2次，限制探視（家屬需戴口罩、手消毒）；基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理：生理鹽水漱口bid，觀察口腔黏膜有無潰瘍；皮膚護(hù)理：水腫部位避免摩擦（用軟毛巾輕拍），協(xié)助翻身q2h（防壓瘡）；預(yù)防指導(dǎo)：告知患者“勿用手揉眼、挖鼻”（減少黏膜損傷）；避免去人群密集處（若需檢查，佩戴醫(yī)用外科口罩）；監(jiān)測感染指標(biāo)：每日查體溫，每周查血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）、C反應(yīng)蛋白。小吳住院2周，未出現(xiàn)發(fā)熱或其他感染癥狀，白細(xì)胞計數(shù)維持在4-10×10?/L。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分降至50分以下，患者能主動表達(dá)需求措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時留10分鐘“聊天時間”，傾聽小吳對學(xué)業(yè)的擔(dān)憂（“我怕跟不上課程”），回應(yīng)：“我們和老師溝通過了，你的筆記我們幫你整理，等水腫消了，你可以在病房看網(wǎng)課”；用成功案例鼓勵：“去年有位和你同齡的患者，規(guī)范治療后蛋白尿轉(zhuǎn)陰，現(xiàn)在已經(jīng)讀研了”；家庭支持：護(hù)理目標(biāo)與措施教父母簡單的按摩（如輕拍背部緩解焦慮），增加親子互動。1周后，小吳SAS評分降至48分，開始主動詢問飲食注意事項，母親也能平靜地討論治療計劃。單獨與小吳父母溝通：“你們的情緒會影響孩子，盡量在他面前保持積極”；知識缺乏——目標(biāo)：出院前能復(fù)述飲食、用藥、復(fù)診要點措施：個性化宣教：用圖表解釋“蛋白尿如何損傷腎臟”（畫一個腎小球，標(biāo)注“蛋白漏出→系膜細(xì)胞增生→腎小球硬化”）；示范“限鹽飲食”：用鹽勺演示3g鹽的量，推薦“清蒸魚”“白灼菜”等食譜；反復(fù)強(qiáng)化：出院前通過“提問-回答”測試：“小吳，今天吃了咸菜嗎？”“沒有，我吃了淡的炒青菜?！薄昂芎茫∧侨绻蛄客蝗粶p少，該怎么辦？”“馬上來醫(yī)院！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理MCGN患者由于病理損傷持續(xù)存在，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，護(hù)理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量突然減少（＜400ml/日）、血肌酐24小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L；患者出現(xiàn)惡心、乏力、嗜睡。護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄尿量，每小時評估一次（若尿量＜0.5ml/(kgh)，立即報告醫(yī)生）；限制蛋白質(zhì)攝入（0.6g/(kg日)），避免高鉀食物（如香蕉、橘子）；準(zhǔn)備血液凈化用物（若需透析，協(xié)助建立血管通路）。高血壓腦病觀察要點：血壓突然升高（＞180/120mmHg），伴頭痛、嘔吐、視物模糊、抽搐。01絕對臥床，抬高床頭15-30（降低顱內(nèi)壓）；03保持呼吸道通暢（備壓舌板，防舌咬傷）。05護(hù)理措施：02遵醫(yī)囑快速降壓（如硝普鈉靜脈泵入），監(jiān)測血壓q15min（避免降壓過快導(dǎo)致腦灌注不足）；04血栓栓塞（以腎靜脈血栓最常見）觀察要點：突發(fā)腰痛、血尿加重、腎功能惡化；下肢不對稱腫脹（一側(cè)腿圍較對側(cè)大2cm以上）。鼓勵患者臥床時做踝泵運動（勾腳-伸腳，每小時10次）；若確診血栓，協(xié)助制動（避免按摩患肢，防血栓脫落）。護(hù)理措施：低分子肝素抗凝期間，觀察皮膚瘀斑、牙齦出血（定期查凝血功能）；小吳住院期間，我們每日評估尿量、血壓及雙下肢腿圍，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。07健康教育健康教育出院前1天，小吳的母親拉著我的手說：“護(hù)士，我們回家后該注意啥？您再說說，我記在本子上?！苯】到逃茄永m(xù)護(hù)理的關(guān)鍵，必須“說得清、記得住、做得到”。疾病知識“MCGN是一種慢性腎病，需要長期管理，但規(guī)范治療能延緩進(jìn)展。你的病理是Ⅰ型，對激素反應(yīng)可能較好，但需定期復(fù)查補(bǔ)體C3和尿蛋白?！憋嬍持笇?dǎo)“鹽還是要限，每天不超過3g；蛋白別吃太多（一個雞蛋+一杯牛奶+二兩瘦肉），但也不能不吃（低蛋白會更水腫）；如果尿量正常，水可以放寬到1500ml/日，但少喝飲料。”用藥指導(dǎo)“激素（潑尼松50mgqd）要早餐后頓服，不能漏服或自行減量（突然停藥會復(fù)發(fā)）；如果出現(xiàn)臉圓、長痤瘡（激素副作用），別擔(dān)心，減藥后會好轉(zhuǎn)；記得吃鈣片（預(yù)防骨質(zhì)疏松）?！被顒优c休息“3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、打球），可以散步、打太極；保證每天睡8小時，別熬夜（免疫力會下降）?！彪S訪計劃“出院后2周復(fù)查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量；1個月查腎功能、補(bǔ)體C3；如果出現(xiàn)水腫加重、尿量減少、發(fā)熱，馬上來醫(yī)院！”小吳臨走前說：“護(hù)士，我手機(jī)設(shè)了提醒，每天記尿量和血壓，您放心！”看著他背著書包走出病房的背影，我知道健康教育真正“入腦入心”了。08總結(jié)總結(jié)從第一次見到小吳時他眼中的迷茫，到出院時他自信地說“我能管好自己”，這段護(hù)理歷程讓我更深切地體會到：MCGN的護(hù)理不僅是技術(shù)的應(yīng)用，更是心與心的連接。回顧