一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學總論腫瘤免疫治療聯(lián)合熱休克蛋白要點課件01前言前言站在腫瘤外科病房的走廊里，我常常望著窗外的梧桐樹發(fā)呆——這棵樹見證了太多生命的起起落落。記得五年前，科里收了一位晚期胃癌患者，當時的治療手段有限，化療副作用大，患者最后連坐起來的力氣都沒有。而如今，隨著腫瘤免疫治療的普及，尤其是聯(lián)合熱休克蛋白（HSP）等新型輔助手段的應(yīng)用，越來越多患者的生命時鐘被重新“撥慢”。腫瘤，這個曾被視作“絕癥”的疾病，正經(jīng)歷著從“談癌色變”到“帶瘤生存”的轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)治療（手術(shù)、放化療）雖能清除肉眼可見的病灶，卻難以解決腫瘤微環(huán)境的免疫抑制、腫瘤細胞的免疫逃逸等問題。2011年，首個PD-1/PD-L1抑制劑獲批，開啟了腫瘤免疫治療的新紀元；而熱休克蛋白作為“分子伴侶”，不僅能幫助腫瘤抗原遞呈，還能激活樹突狀細胞（DC），增強T細胞對腫瘤的識別能力。當免疫治療（如PD-1抑制劑）與HSP聯(lián)合時，前者解除免疫檢查點抑制，后者強化抗原遞呈，兩者形成“雙引擎”，理論上能更高效地激活抗腫瘤免疫應(yīng)答。前言但臨床實踐中，這種聯(lián)合治療并非“1+1=2”的簡單疊加?；颊呖赡艹霈F(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），HSP注射后的局部反應(yīng)或全身發(fā)熱，這些都需要護理團隊精準評估、全程干預。作為腫瘤外科的護理組長，我參與過30余例此類患者的護理，深刻體會到：從治療前的風險預判，到治療中的癥狀監(jiān)測，再到治療后的長期管理，護理工作貫穿全程，是連接醫(yī)生、患者與療效的“隱形橋梁”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了48歲的王女士。她是一位三陰性乳腺癌患者，2021年接受了左乳切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔助化療6周期（多西他賽+卡鉑），療效評價為部分緩解（PR）。但2022年12月復查時，PET-CT提示右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（最大徑3.2cm），肝S4段轉(zhuǎn)移灶（1.8cm），腫瘤標志物CA15-3升至286U/mL（正常<25）?；驒z測顯示PD-L1CPS評分8分（陽性），TMB中等（12Mut/Mb），無BRCA1/2突變?？紤]到患者為復發(fā)轉(zhuǎn)移、PD-L1陽性，多學科會診（MDT）決定采用“帕博利珠單抗（200mgq3w）聯(lián)合熱休克蛋白-肽復合物（HSPPC-96，6mg皮下注射q2w）”方案，目標是通過免疫檢查點抑制劑解除T細胞抑制，HSPPC-96負載腫瘤抗原激活DC細胞，協(xié)同增強抗腫瘤免疫。病例介紹王女士入院時，我第一次見到她：齊耳短發(fā)，眼神里帶著疲憊卻又透著股子倔強。她拉著我的手說：“護士，我女兒剛上大學，我想看著她畢業(yè)?！边@句話讓我至今難忘——每一個治療方案背后，都是對生命的渴望。03護理評估護理評估護理評估是制定個體化護理方案的基礎(chǔ)。針對王女士的治療方案，我們從生理、心理、社會三個維度展開，具體如下：生理評估生命體征與一般狀況：體溫36.5℃，心率78次/分，血壓120/75mmHg，呼吸16次/分；ECOG評分1分（能自由活動，但不能從事重體力勞動），體重58kg（近3月下降2kg）。腫瘤相關(guān)指標：肝腎功能（ALT32U/L，AST28U/L，Cr68μmol/L）、血常規(guī)（WBC5.2×10?/L，中性粒細胞3.1×10?/L，淋巴細胞1.5×10?/L）、炎癥因子（IL-612pg/mL，TNF-α8pg/mL）；疼痛評分（NRS）2分（偶有隱痛）。免疫狀態(tài)：外周血CD4?T細胞比例28%（正常28-40%），CD8?T細胞比例22%（正常19-27%），PD-1表達率（流式細胞術(shù)）15%（提示T細胞存在一定程度耗竭）。心理評估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估，王女士焦慮得分10分（輕度焦慮），抑郁得分8分（無抑郁）。訪談中她提到：“我不怕疼，就怕治了沒效果，白花錢還拖累家人。”可見其核心顧慮是治療有效性及經(jīng)濟負擔。社會支持評估王女士丈夫是貨車司機，女兒在讀大學，家庭月收入約8000元；治療費用中，帕博利珠單抗部分納入醫(yī)保，HSPPC-96為自費（約1.2萬元/次），預計前3月總費用需8-10萬元。丈夫表示“砸鍋賣鐵也要治”，女兒周末會來陪床，社會支持系統(tǒng)較完善。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：焦慮與治療效果不確定、經(jīng)濟負擔重有關(guān)：依據(jù)為HADS焦慮評分10分，患者主訴“怕沒效果”。潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（肺炎、結(jié)腸炎）與PD-1抑制劑激活免疫應(yīng)答有關(guān)：患者PD-L1陽性，T細胞被激活后可能攻擊正常組織。體溫調(diào)節(jié)無效與HSPPC-96刺激炎癥因子釋放有關(guān)：HSP作為“危險信號分子”，可能誘導IL-6、TNF-α升高，導致發(fā)熱。知識缺乏（特定疾?。┡c不了解免疫治療+HSP聯(lián)合方案的機制、副作用及應(yīng)對方法有關(guān)：患者入院時問“這藥和化療有啥區(qū)別？發(fā)燒了是不是病情加重？”05護理目標與措施目標1周內(nèi)患者焦慮評分降至7分以下，能正確表達對治療的期待。治療期間及時識別并處理≥2級irAEs，發(fā)生率≤15%。HSP注射后體溫控制在38.5℃以下，無高熱驚厥等并發(fā)癥。出院前患者/家屬能復述3項以上自我監(jiān)測要點（如咳嗽、腹瀉的預警值）。措施心理護理：構(gòu)建“希望-信任”支持系統(tǒng)認知干預：用圖卡講解聯(lián)合治療機制（畫一個“T細胞-腫瘤細胞”互動圖，標注PD-1/PD-L1阻斷和HSP遞呈抗原的過程），強調(diào)“您的T細胞就像被‘喚醒’的士兵，HSP是給它們‘發(fā)地圖’，知道該打哪里”。同伴教育：安排2位曾接受同類治療、目前病情穩(wěn)定的患者分享經(jīng)歷（如“我打第一針HSP后發(fā)燒37.8℃，護士教我物理降溫，第二天就退了”）。經(jīng)濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請慈善贈藥（帕博利珠單抗有“3+2”贈藥政策），計算具體節(jié)省費用（預計前6次治療可省4.8萬元），減輕經(jīng)濟顧慮。123措施免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的預防與監(jiān)測基線評估：治療前完善胸部CT（排除陳舊性肺炎）、腸鏡（患者無腹瀉史，未查）、甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L，正常）、心肌酶（CK89U/L，正常）。動態(tài)監(jiān)測：每次治療前查血常規(guī)、肝腎功能、炎癥因子；治療后第3、7、14天隨訪癥狀（咳嗽、腹痛、皮疹等）。王女士第2次帕博利珠單抗治療后第5天出現(xiàn)干咳（2-3次/小時），立即查胸部CT提示雙肺下葉磨玻璃影（考慮免疫性肺炎1級），予潑尼松0.5mg/kg/d口服，3天后癥狀緩解，CT無進展。措施HSP注射后發(fā)熱的管理預處理：HSPPC-96注射前30分鐘口服對乙酰氨基酚0.5g（預防發(fā)熱），注射部位選擇腹部皮下（避開手術(shù)瘢痕），左右交替。發(fā)熱處理：王女士第1次注射后6小時出現(xiàn)低熱（37.8℃），指導溫水擦浴、多飲水（2000mL/d）；第3次注射后體溫升至38.2℃，加用冰袋敷額頭，3小時后降至37.5℃。需注意：避免使用非甾體抗炎藥（可能影響免疫應(yīng)答），體溫>38.5℃或持續(xù)>24小時需報告醫(yī)生。措施健康知識強化：從“被動接受”到“主動管理”手冊+演示：制作《免疫治療聯(lián)合HSP小百科》，用漫畫標注“哪些癥狀要馬上找護士”（如腹瀉>4次/天、呼吸困難）；現(xiàn)場演示體溫測量、注射部位消毒方法。情景模擬：問王女士：“如果明天你開始拉肚子，一天5次，怎么辦？”她回答：“先記次數(shù)，量體溫，然后告訴護士。”正確，給予肯定；若答錯則重復講解。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理聯(lián)合治療的并發(fā)癥主要來自兩部分：免疫治療的irAEs和HSP的局部/全身反應(yīng)。我們總結(jié)了“三早”原則——早識別、早干預、早記錄。免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）常見類型：肺炎（咳嗽、呼吸困難）、結(jié)腸炎（腹瀉、腹痛）、肝炎（乏力、黃疸）、甲狀腺功能異常（怕冷/怕熱、體重變化）。護理要點：肺炎：監(jiān)測呼吸頻率（>24次/分預警）、血氧飽和度（<95%立即報告），指導深呼吸訓練（縮唇呼吸，5次/組，3組/天）。結(jié)腸炎：記錄大便次數(shù)、性狀（水樣便需留取標本），避免高纖維飲食（如芹菜、粗糧），肛周皮膚用溫水清洗后涂氧化鋅軟膏防破潰。甲狀腺功能異常：治療前及每2周期查甲狀腺功能，告知患者“如果突然特別怕冷或怕熱，一定要說”。HSP相關(guān)反應(yīng)局部反應(yīng)：注射部位紅腫（發(fā)生率約30%），王女士第2次注射后局部出現(xiàn)2cm×2cm紅腫，無硬結(jié)，予土豆片外敷（新鮮土豆切片貼敷，每2小時更換），24小時后消退。全身反應(yīng)：除發(fā)熱外，偶見寒戰(zhàn)（王女士未出現(xiàn)），護理上需注意保暖，寒戰(zhàn)期用毛毯覆蓋，避免使用電熱毯（防止燙傷）。特殊案例：王女士的“虛驚一場”第4次治療后，王女士訴“胸口發(fā)悶”，心率升至98次/分。我們立即排除了心肌損傷（肌鈣蛋白正常）、肺栓塞（D-二聚體正常），最后確認是焦慮引發(fā)的過度通氣（血氣分析：pH7.48，PaCO?30mmHg）。通過指導腹式呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒），10分鐘后癥狀緩解。這提醒我們：心理因素可能掩蓋真實并發(fā)癥，需綜合判斷。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在王女士床邊，把《居家護理手冊》遞給她：“阿姨，這上面寫了什么時候該量體溫，拉肚子超過幾次要打電話，您和叔叔一定要看看?！苯】到逃皇恰疤铠喪健惫噍敚菐突颊呓ⅰ白晕夜芾怼钡哪芰?。治療相關(guān)知識告知“為什么要聯(lián)合治療”：“HSP就像給您的免疫細胞‘指方向’，PD-1抑制劑是‘松開剎車’，兩者一起用，效果更好?！睆娬{(diào)“按時復診”：每6周復查CT評估療效，每2周查血常規(guī)、肝腎功能，不可自行停藥（王女士問：“如果不發(fā)燒了，能不能少打一次HSP？”答：“不行，療程是根據(jù)研究定的，漏打可能影響效果。”）。自我監(jiān)測要點癥狀監(jiān)測：記錄“體溫、大便次數(shù)、咳嗽頻率”三個指標，制作表格貼在冰箱上（王女士女兒幫忙做了彩色表格）。預警信號：出現(xiàn)“呼吸困難（走幾步就喘）、腹瀉>4次/天、皮膚大面積紅疹”立即就診。生活方式指導飲食：高蛋白（魚、蛋、奶）、低刺激（避免辣椒、酒精），王女士喜歡吃辣，我們建議“用彩椒代替小米椒，一樣有味道”。運動：每天散步30分鐘（以不疲勞為度），避免去人多的地方（防感染）。心理支持鼓勵加入“乳腺癌互助群”，但提醒“別亂信偏方，有問題先問醫(yī)生”。建議和女兒視頻通話（王女士女兒每周固定周末晚上7點視頻），家庭支持是最好的“心理藥”。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的治療過程，她完成了6周期聯(lián)合治療后，復查CT提示鎖骨上淋巴結(jié)縮小至1.5cm（PR），CA15-3降至58U/mL，ECOG評分0分（能正常生活）。出院時，她塞給我一盒自己烤的曲奇：“護士，謝謝你們沒放棄我。”這句話比任何“護理質(zhì)量優(yōu)秀”的獎狀都珍貴。01腫瘤免疫治療聯(lián)合熱休克蛋白，不僅是醫(yī)學技術(shù)的進步，更是“以患者為中心”理念的體現(xiàn)。作為護理工作者，我們既要掌握免疫