內(nèi)科學(xué)臨床技能系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎損害治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在風(fēng)濕免疫科工作近十年的護(hù)士，我常說(shuō)：“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是‘病如其名’——像狼一樣潛伏，又像紅斑一樣‘咬’遍全身?！倍赟LE的眾多靶器官中，腎臟是最“脆弱”的“重災(zāi)區(qū)”。數(shù)據(jù)顯示，約50%-70%的SLE患者會(huì)出現(xiàn)腎損害（狼瘡腎炎，LN），其中20%的患者最終進(jìn)展為終末期腎病（ESRD）。記得三年前，我參與護(hù)理過(guò)一位28歲的狼瘡腎患者小蕓——她因“面部紅斑3年，雙下肢水腫1月”入院，當(dāng)時(shí)尿蛋白（+++），血肌酐180μmol/L，腎活檢提示IV型狼瘡腎炎（彌漫增生型）。她哭著說(shuō)：“我以為只是皮膚過(guò)敏，怎么突然腎壞了？”那一刻我深刻意識(shí)到：狼瘡腎的隱匿性和危害性，不僅需要醫(yī)生精準(zhǔn)治療，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)從“防”到“治”全程護(hù)航。今天，我將結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與真實(shí)病例，從護(hù)理視角梳理狼瘡腎損害的全程管理，希望為同行提供參考，也為患者傳遞一份“被理解”的溫暖。02病例介紹病例介紹患者基本信息：小蕓，女，28歲，已婚，某互聯(lián)網(wǎng)公司產(chǎn)品經(jīng)理。主訴：面部紅斑伴關(guān)節(jié)痛3年，雙下肢水腫1月，加重3天?，F(xiàn)病史：3年前無(wú)誘因出現(xiàn)雙面頰紅斑，日曬后加重，伴雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛，未系統(tǒng)診治。1月前因連續(xù)加班、熬夜后出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，晨起眼瞼水腫，尿量減少（約800ml/日），未重視；3天前水腫蔓延至腰背部，伴乏力、納差，急診查尿常規(guī)：蛋白（+++），潛血（++）；24小時(shí)尿蛋白定量3.8g；血肌酐176μmol/L（正常44-133μmol/L）；抗ds-DNA抗體（+），補(bǔ)體C30.3g/L（正常0.8-1.5g/L）；腎活檢病理：IV-G（A）型狼瘡腎炎（彌漫增生型，活動(dòng)指數(shù)9分，慢性指數(shù)2分）。病例介紹治療經(jīng)過(guò)：入院后予甲潑尼龍40mg/d（后序貫潑尼松30mg/d）聯(lián)合嗎替麥考酚酯（MMF）1.5g/d誘導(dǎo)治療，輔以纈沙坦降尿蛋白、低分子肝素抗凝、碳酸鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小蕓這樣的狼瘡腎患者，護(hù)理評(píng)估需“多維度、細(xì)觀察”，既要抓住疾病特異性，也要關(guān)注個(gè)體差異性。健康史評(píng)估誘因追溯：小蕓發(fā)病前3個(gè)月因項(xiàng)目上線連續(xù)熬夜（每日睡眠＜5小時(shí)），且因出差頻繁日曬（未嚴(yán)格防曬）；既往無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)腎毒性藥物使用史。家族史：母親有“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史，無(wú)SLE家族史。身體狀況評(píng)估03皮膚黏膜：雙面頰蝶形紅斑（邊界清，無(wú)脫屑），雙手背散在充血性皮疹，口腔左側(cè)頰黏膜可見(jiàn)2處0.5cm×0.5cm潰瘍。02水腫程度：雙下肢凹陷性水腫（按壓后5秒復(fù)原），腰背部皮膚緊張發(fā)亮，腹圍88cm（入院前1周75cm）。01生命體征：體溫36.8℃，血壓150/95mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg），心率88次/分。04其他系統(tǒng)：雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+），無(wú)活動(dòng)受限；無(wú)咳嗽、胸痛，雙肺呼吸音清；無(wú)腹痛、黑便。輔助檢查重點(diǎn)腎臟相關(guān)：24小時(shí)尿蛋白定量3.8g（提示大量蛋白尿），血肌酐176μmol/L（腎功能輕-中度損傷），內(nèi)生肌酐清除率（eGFR）45ml/min（CKD3期）。免疫指標(biāo)：抗ds-DNA抗體強(qiáng)陽(yáng)性（1:320），補(bǔ)體C3顯著降低（提示疾病活動(dòng)）。凝血功能：D-二聚體0.8mg/L（正常＜0.5mg/L），提示高凝狀態(tài)（狼瘡腎常見(jiàn)并發(fā)癥）。心理社會(huì)評(píng)估小蕓初入職場(chǎng)，正值事業(yè)上升期，確診后反復(fù)問(wèn)：“我還能上班嗎？會(huì)影響生育嗎？激素會(huì)不會(huì)讓我變胖？”丈夫因工作原因僅能周末陪伴，她常獨(dú)自在病房抹眼淚——焦慮、病恥感（擔(dān)心紅斑影響外貌）、對(duì)未來(lái)的不確定感，是她最核心的心理負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2體液過(guò)多：與狼瘡腎炎導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降、蛋白丟失引起低白蛋白血癥有關(guān)（目前表現(xiàn)為全身水腫、腹圍增加、尿量減少）。3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與SLE活動(dòng)期皮膚血管炎、光敏感、激素治療（易出現(xiàn)痤瘡、皮膚菲薄）有關(guān)（現(xiàn)存口腔潰瘍、面部紅斑）。4潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、血栓形成、感染（與疾病活動(dòng)、免疫抑制治療相關(guān)）。5焦慮：與疾病反復(fù)、預(yù)后不確定、外貌改變（激素臉）及社會(huì)角色中斷（無(wú)法正常工作）有關(guān)。6知識(shí)缺乏：缺乏狼瘡腎損害的自我管理知識(shí)（如防曬、用藥依從性、飲食調(diào)整）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“個(gè)體化、有溫度”。針對(duì)小蕓的情況，我們制定了以下方案：1.體液過(guò)多——目標(biāo)：1周內(nèi)水腫減輕，24小時(shí)尿量≥1500ml，體重每日下降≤0.5kg監(jiān)測(cè)與記錄：每日晨起空腹測(cè)體重（穿相同衣物），記錄24小時(shí)尿量（使用量杯，精確到10ml）；每4小時(shí)測(cè)血壓（定體位、定部位），目標(biāo)血壓＜130/80mmHg（避免腎灌注不足）。飲食干預(yù)：低鹽（＜3g/日）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.8g/kg日，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主）、限水（前1日尿量+500ml）。小蕓初期因“嘴饞”偷吃醬菜，責(zé)任護(hù)士特意帶她看水腫測(cè)量對(duì)比圖，用“體重秤上的數(shù)字”讓她直觀理解限鹽的重要性。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥護(hù)理：使用利尿劑（如呋塞米20mgbid）時(shí)，觀察有無(wú)低鉀（心悸、乏力），復(fù)查血鉀；使用纈沙坦時(shí)，監(jiān)測(cè)血肌酐（若用藥后肌酐升高＞30%需暫停）。2.皮膚完整性——目標(biāo)：住院期間無(wú)新發(fā)皮膚破損，口腔潰瘍1周內(nèi)愈合基礎(chǔ)護(hù)理：病房拉遮光窗簾（狼瘡患者對(duì)紫外線敏感），外出需戴寬檐帽+SPF50+防曬霜（避開(kāi)紅斑處）；面部紅斑用溫水清潔（禁用肥皂），避免抓撓（剪短指甲）；口腔潰瘍處予康復(fù)新液含漱（餐后、睡前），涂重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠。激素副作用應(yīng)對(duì)：小蕓治療2周后出現(xiàn)“滿月臉”，情緒低落。我們特意組織“狼瘡患者經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”，邀請(qǐng)一位同樣用激素但已減藥的患者現(xiàn)身說(shuō)法：“我當(dāng)時(shí)也不敢見(jiàn)人，現(xiàn)在激素減到5mg，臉慢慢瘦回來(lái)啦！”同時(shí)指導(dǎo)她用溫和的護(hù)膚品（避免含酒精），減少痤瘡加重。護(hù)理目標(biāo)與措施3.潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無(wú)感染、血栓、急性腎損傷發(fā)生感染預(yù)防：狼瘡腎患者因激素（≥10mg/d）+免疫抑制劑（MMF）處于免疫抑制狀態(tài)，是感染高危人群。措施包括：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（尤其感冒者）；指導(dǎo)勤洗手（七步洗手法），避免生吃水果（需去皮或用鹽水浸泡）；監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），查血常規(guī)（每周2次），若白細(xì)胞＜3×10?/L，予粒細(xì)胞集落刺激因子。血栓預(yù)防：小蕓D-二聚體升高，予低分子肝素4000IU皮下注射qd。護(hù)理重點(diǎn)：注射后按壓10分鐘（避免皮下瘀斑），觀察有無(wú)牙齦出血、黑便；鼓勵(lì)床上活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10分鐘），穿彈力襪（避免過(guò)緊）。急性腎損傷監(jiān)測(cè)：每3日復(fù)查血肌酐、尿素氮，避免使用非甾體抗炎藥（如布洛芬）、造影劑等腎毒性藥物；若尿量突然＜400ml/日或血肌酐24小時(shí)上升＞26.5μmol/L，立即通知醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)與措施4.焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（HAMA）從18分降至10分以下心理疏導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士每日固定15分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)小蕓對(duì)“變胖”“失業(yè)”的擔(dān)憂，用“治療日記”記錄她的情緒變化（如“今天尿量1600ml，比昨天多200ml，真棒！”）。家庭支持：聯(lián)系小蕓丈夫，指導(dǎo)他每日視頻鼓勵(lì)（如“我愛(ài)的是你這個(gè)人，不是你的臉”），并協(xié)調(diào)公司HR為她保留崗位（病假期間遠(yuǎn)程處理簡(jiǎn)單工作）。5.知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前掌握用藥、飲食、防曬的核心要點(diǎn)“一對(duì)一”教學(xué)：用圖文手冊(cè)講解激素需“慢減、不能停”（如潑尼松需每2周減5mg至10mg，維持至少1年）；MMF需空腹服用（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)），漏服不補(bǔ)雙倍。護(hù)理目標(biāo)與措施情景模擬：模擬“外出就餐”場(chǎng)景，小蕓需選出低鹽菜品（清蒸魚(yú)vs紅燒排骨）；模擬“日曬防護(hù)”，她演示戴帽子+涂防曬霜的正確步驟。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理狼瘡腎的并發(fā)癥“來(lái)勢(shì)洶洶”，但早期識(shí)別可挽救生命。結(jié)合小蕓的治療過(guò)程，我們總結(jié)了以下4類(lèi)常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：1.感染（最常見(jiàn)，占狼瘡腎死亡原因的30%）觀察：體溫＞37.5℃（低熱可能是感染信號(hào)，而非疾病活動(dòng)），咳嗽、咳痰（細(xì)菌性肺炎），尿頻尿急（尿路感染），口腔白膜（真菌感染）。護(hù)理：小蕓治療1個(gè)月時(shí)曾出現(xiàn)低熱（37.8℃），查降鈣素原（PCT）0.3ng/ml（正常＜0.05），考慮上呼吸道感染，立即予頭孢呋辛抗感染，同時(shí)暫停MMF3天（避免免疫抑制過(guò)強(qiáng)）。血栓（與高凝狀態(tài)、活動(dòng)減少相關(guān)）觀察：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛（深靜脈血栓）；突發(fā)胸痛、咯血（肺栓塞）。護(hù)理：小蕓住院期間每日做踝泵運(yùn)動(dòng)，我們用“血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”動(dòng)態(tài)評(píng)估（Caprini評(píng)分從4分降至2分），最終未發(fā)生血栓。急性腎損傷（與疾病活動(dòng)或藥物相關(guān)）觀察：尿量驟減（＜400ml/日）、血肌酐48小時(shí)上升≥26.5μmol/L或較基線升高≥50%。護(hù)理：小蕓治療初期血肌酐波動(dòng)在160-180μmol/L，我們嚴(yán)格記錄出入量，避免使用中藥（如關(guān)木通），最終未進(jìn)展為急性腎損傷。高血壓危象（與腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活相關(guān)）觀察：血壓＞160/100mmHg，伴頭痛、視物模糊、心悸。護(hù)理：小蕓曾因焦慮導(dǎo)致血壓165/105mmHg，予硝苯地平緩釋片10mg含服，同時(shí)安撫情緒（播放輕音樂(lè)），30分鐘后血壓降至140/90mmHg。07健康教育健康教育狼瘡腎是“終身戰(zhàn)役”，出院不是終點(diǎn)，而是自我管理的起點(diǎn)。我們?yōu)樾∈|制定了“3階段健康教育”：住院期（強(qiáng)化基礎(chǔ)）2.出院后1-3個(gè)月（鞏固重點(diǎn)）03飲食：避免光敏性食物（如芹菜、香菜），限鹽（＜3g/日），避免高鉀（如香蕉、橘子，尤其血肌酐升高時(shí)）?；顒?dòng)：從散步（每日30分鐘）開(kāi)始，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步），以“活動(dòng)后不感疲勞”為度。監(jiān)測(cè)：教會(huì)小蕓用家用血壓計(jì)（電子臂式）、體重秤，出院后每日記錄“血壓-體重-尿量”三要素。02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容用藥：強(qiáng)調(diào)“按時(shí)、按量”（如激素漏服1次需當(dāng)日補(bǔ)上，不可次日加倍），記錄“用藥日記”（包括服藥時(shí)間、副作用）。01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容長(zhǎng)期隨訪（預(yù)防復(fù)發(fā)）復(fù)診計(jì)劃：每2周查尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白；每月查血常規(guī)、肝腎功能、補(bǔ)體C3/C4、抗ds-DNA；每3個(gè)月評(píng)估腎活檢（若病情穩(wěn)定，可延長(zhǎng)至6個(gè)月）。生育指導(dǎo)：小蕓計(jì)劃2年后生育，我們告知需滿足“病情穩(wěn)定6個(gè)月以上（尿蛋白＜0.5g/日，血肌酐正常，激素≤10mg/d，停用MMF≥6個(gè)月）”，且需風(fēng)濕科+腎科+產(chǎn)科多學(xué)科隨訪。08總結(jié)總結(jié)從最初的恐懼流淚，到出院時(shí)笑著說(shuō)“我能打敗狼瘡腎”，小蕓的轉(zhuǎn)變讓我深刻體會(huì)到：狼瘡腎的護(hù)理，