一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結內科學總論昏迷診斷與處理課件01前言前言站在監(jiān)護室的玻璃窗前，我望著病床上那個意識模糊的老人——這是我從業(yè)12年來見過的第237例昏迷患者。昏迷，這個內科學中最具挑戰(zhàn)性的急危重癥之一，始終像一面鏡子，映照出臨床診療的嚴謹與護理工作的溫度。它不僅是“叫不醒的狀態(tài)”，更是機體多系統功能衰竭的信號燈：可能是腦卒中的“風暴眼”，可能是糖尿病酮癥的“代謝亂局”，也可能是藥物中毒的“無聲抗議”。作為臨床護士，我們常說“昏迷患者沒有主訴，但每一個生命體征都是他的‘吶喊’”。從急診科推來的平車到ICU的監(jiān)護儀，從瞳孔對光反射的細微變化到每小時尿量的精確記錄，護理團隊的每一次觸診、每一次調整體位、每一句對家屬的解釋，都是這場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”中不可或缺的環(huán)節(jié)。今天，我想以一個真實的病例為線索，和大家一起梳理昏迷患者的診斷邏輯、護理要點，以及那些藏在監(jiān)護儀警報聲里的“人文密碼”。02病例介紹病例介紹記得去年深秋的一個夜班，急診科的平車風風火火推進來：“76歲男性，晨起被保姆發(fā)現躺倒在地，呼之不應2小時，有高血壓、糖尿病史10年，未規(guī)律服藥?！蔽伊⒖躺锨埃夯颊呙嫔n白，呼吸淺促（28次/分），雙側瞳孔等大（3mm），對光反射遲鈍；指尖血糖測不出（血糖儀提示“HI”），血壓185/105mmHg，心率112次/分，四肢肌張力增高，病理征陽性。急查頭顱CT未見出血灶，血氣分析顯示pH7.21（正常7.35-7.45），BE-12mmol/L（正常-3至+3），血酮體5.6mmol/L（正常＜0.6）——糖尿病酮癥酸中毒（DKA）合并高滲狀態(tài)，這是導致昏迷的“元兇”。而床頭還散落著半瓶未吃完的二甲雙胍——患者近期因“胃不舒服”自行停藥1周，成了壓垮代謝平衡的最后一根稻草。病例介紹這個病例像一把鑰匙，打開了我們對昏迷患者“追根溯源”的思路：看似突然的昏迷，往往是基礎疾病管理疏漏、誘因疊加的“連續(xù)劇”。03護理評估護理評估面對昏迷患者，護理評估必須“快而不亂”，既要抓住危及生命的“急癥”，又要抽絲剝繭找“病因”。結合這個病例，我總結了“三維評估法”：意識狀態(tài)的精準量化——GCS評分是“標尺”入院時我們?yōu)榛颊哌M行了Glasgow昏迷評分（GCS）：疼痛刺激下肢體過伸（運動反應2分），無語言反應（語言反應1分），眼瞼無開合（睜眼反應1分），總分4分（最低3分，最高15分），提示重度昏迷。每2小時復評一次，48小時后患者能遵囑握手（運動反應6分），發(fā)出單音節(jié)詞（語言反應2分），刺痛睜眼（睜眼反應2分），總分10分——這串數字的變化，比任何描述都更直觀地反映病情轉歸。生命體征的動態(tài)監(jiān)測——“警報”里藏著線索患者入院時呼吸深大（Kussmaul呼吸），這是DKA時機體代償性排酸的表現；心率增快與血容量不足、酸中毒相關；血壓偏高可能與應激狀態(tài)有關。我們每15分鐘記錄一次血壓、心率、血氧，每小時測量尿量（目標＞0.5ml/kg/h），并同步觀察皮膚彈性（干燥、無彈性提示脫水）、口腔黏膜（干燥、舌苔厚膩）——這些“非儀器指標”，往往比監(jiān)護儀更敏感。病因相關的特異性評估——“追根”是關鍵結合患者糖尿病史，我們重點監(jiān)測血糖（每1小時測1次，穩(wěn)定后每2小時）、血酮（每2小時）、電解質（每4小時）；針對高血壓史，關注雙側瞳孔是否等大（排除腦疝）、肢體肌力是否對稱（排除腦卒中）；檢查皮膚有無注射痕跡（排除藥物中毒）、呼氣有無爛蘋果味（DKA特征）。后來證實，患者呼氣中的“爛蘋果味”正是提示DKA的重要線索。小經驗：昏迷患者的評估不能“只看床頭卡”，我曾遇到過一例因“抑郁癥”昏迷的患者，家屬隱瞞了“吞服過量安眠藥”的情況——多和家屬溝通、查看隨身物品（如藥瓶、血糖儀），往往能找到關鍵信息。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下5項核心護理診斷，每項都緊扣“昏迷”這個核心問題：意識障礙：與糖尿病酮癥酸中毒導致腦代謝紊亂有關0102在右側編輯區(qū)輸入內容依據：GCS評分4分，對疼痛刺激無定位反應，病理征陽性。依據：血氣分析pH7.21，PaCO?28mmHg（正常35-45），血氧飽和度92%（未吸氧時）。（2）氣體交換受損：與酸中毒引起的Kussmaul呼吸及肺通氣/血流比例失調有關有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、自主活動喪失有關依據：Braden壓瘡風險評估10分（≤12分屬高風險），皮膚干燥、彈性差。潛在并發(fā)癥：低血糖、低鉀血癥、腦水腫依據：DKA治療中需靜脈輸注胰島素（易致低血糖），大量補液及胰島素使用可導致血鉀向細胞內轉移（低鉀），快速補液可能誘發(fā)腦水腫（尤其老年患者）。（5）照顧者應對無效：與家屬缺乏昏迷護理知識及突發(fā)病情的心理應激有關依據：患者女兒全程攥著紙巾，反復問“他還能醒嗎？”“我該做什么？”，顯示出明顯的焦慮。這些診斷不是孤立的，比如“意識障礙”會加重“氣體交換受損”（咳嗽反射減弱致痰液潴留），而“皮膚完整性受損”風險又與“意識障礙”導致的活動受限直接相關——護理診斷的梳理，本質是在繪制一張“問題關聯圖”。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“72小時關鍵期”護理目標：48小時內GCS評分≥8分（中昏迷→淺昏迷），72小時內無壓瘡/肺部感染發(fā)生，家屬掌握基礎護理要點。具體措施需“精準到分鐘”：針對“意識障礙”——糾正病因是核心?胰島素輸注管理：遵醫(yī)囑予小劑量胰島素0.1U/(kgh)靜脈泵入（本例患者60kg，泵速6U/h），每1小時監(jiān)測血糖，目標血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L（避免降速過快誘發(fā)腦水腫）。當血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖+胰島素（2-4:1）維持，防止低血糖。?補液治療配合：前2小時快速輸注生理鹽水1000-2000ml（本例患者2小時輸入1500ml），之后根據心率、血壓、尿量調整速度（目標尿量＞0.5ml/kg/h）。老年患者需警惕心衰，我們每小時聽診肺部（有無濕啰音）、觀察頸靜脈是否充盈。針對“氣體交換受損”——保持氣道通暢是關鍵?體位管理：取側臥位（頭偏向一側），防止舌后墜及誤吸；每2小時翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上叩擊），促進痰液排出。本例患者入院時口腔有少量胃內容物，我們立即用吸痰管（12號，深度不超過15cm）負壓吸引（壓力100-150mmHg），確保氣道通暢。?氧療護理：予鼻導管吸氧（2-4L/min），監(jiān)測血氧飽和度（目標＞95%）。患者呼吸深大時，我們指導家屬“不要捂被子”（避免影響胸廓運動），并解釋這是機體“排酸”的正常反應。針對“皮膚完整性受損”——預防壓瘡“零容忍”?動態(tài)評估：每8小時用Braden量表復評（本例患者48小時后評分升至12分，仍屬高風險）。?物理防護：使用氣墊床（壓力交替模式），每2小時翻身1次（記錄翻身卡）；骨隆突處（骶尾部、足跟）墊軟枕，避免直接受壓；每日溫水擦浴2次（水溫38-40℃），保持皮膚清潔干燥（本例患者因脫水皮膚脫屑，我們涂抹了凡士林保濕）。針對“潛在并發(fā)癥”——早期識別是關鍵?低血糖監(jiān)測：胰島素輸注期間，若患者出現心率增快、出汗（昏迷患者無法主訴，需觀察皮膚濕冷），立即測血糖（本例患者治療6小時后血糖降至5.2mmol/L，及時調整了葡萄糖輸注速度）。01?低鉀血癥預防：見尿補鉀（尿量＞40ml/h時補鉀），本例患者入院4小時后尿量達標，予氯化鉀1.5g加入500ml液體中靜滴（速度≤1g/h），每2小時復查血鉀（目標4-5mmol/L）。02?腦水腫觀察：若患者出現意識障礙加重、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律改變（如潮式呼吸），立即通知醫(yī)生。本例患者治療后GCS評分逐步上升，未出現腦水腫跡象。03針對“照顧者應對無效”——心理支持是“隱形治療”患者女兒全程守在床旁，手都握出了汗。我們拉著她的手說：“阿姨現在需要您的‘穩(wěn)定’，您看，他的心率在變慢（從112到98），這是好轉的信號。您可以和他說說話，雖然他現在聽不見，但熟悉的聲音能幫他‘找回家的路’?！蔽覀冞€教她如何觀察“指甲顏色”（紅潤是供氧好）、“手腳溫度”（溫暖是循環(huán)好），讓她從“旁觀者”變成“參與者”——后來她告訴我，“握著爸爸的手數呼吸，是我那幾天最安心的事”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理昏迷患者的并發(fā)癥就像“暗礁”，看似平靜，卻可能突然“觸礁”。結合臨床經驗，我總結了“四大高危并發(fā)癥”的觀察要點：肺部感染——“沉默的殺手”昏迷患者咳嗽反射減弱，痰液易潴留，加上長期臥床，肺部感染發(fā)生率高達40%。觀察要點：體溫＞38.5℃、呼吸頻率＞30次/分、痰液變稠變黃、聽診肺部濕啰音。護理措施：每日口腔護理2次（用氯己定棉球擦拭），按需吸痰（嚴格無菌操作），病情允許時抬高床頭30（減少胃內容物反流）。本例患者住院7天未發(fā)熱，胸片無感染征象，得益于早期的氣道管理。深靜脈血栓（DVT）——“腿上的定時炸彈”昏迷患者活動減少，血流緩慢，DVT風險是常人的5-7倍。觀察要點：雙下肢周徑差＞2cm、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、Homan征（被動背屈踝關節(jié)時小腿疼痛）陽性。護理措施：每日被動活動肢體（每個關節(jié)做3-5次屈伸），使用彈力襪或間歇性氣壓泵（本例患者使用了氣壓泵，每2小時充氣5分鐘），避免在下肢靜脈輸液（減少血管損傷）。應激性潰瘍——“胃里的出血點”昏迷時應激狀態(tài)導致胃酸分泌增加，胃黏膜屏障受損，消化道出血發(fā)生率約15%-30%。觀察要點：胃管引出咖啡樣液體、大便潛血陽性、心率增快（代償性）、血壓下降。護理措施：予奧美拉唑40mg靜推Bid預防，鼻飼前回抽胃液（觀察顏色），若出現血性液體，立即禁食并通知醫(yī)生（本例患者未出現消化道出血）。尿路感染——“被忽視的麻煩”留置導尿的昏迷患者，尿路感染幾乎是“時間問題”。觀察要點：尿液渾濁有絮狀物、尿味刺鼻、體溫升高。護理措施：每日清潔會陰部2次（用溫水從尿道口向肛門方向擦拭），集尿袋低于膀胱水平（避免反流），定期更換導尿管（每2周1次）。本例患者住院期間尿常規(guī)正常，得益于嚴格的會陰護理。小提醒：并發(fā)癥的觀察不能“等指標異?！保热鏒VT早期可能僅表現為“一側腿比另一側涼”，肺部感染早期可能只是“呼吸音變粗”——護士的“手感”“耳感”“視覺敏感度”，往往比檢驗單更先發(fā)現問題。07健康教育健康教育昏迷患者的康復是“一場馬拉松”，出院后的護理質量直接影響預后。我們的健康教育分“三個階段”：急性期（住院1-3天）——“先穩(wěn)定情緒，再學技能”家屬此時最焦慮的是“他能不能醒”，所以健康教育要“先共情，再指導”。我們會說：“您現在可能覺得他‘沒反應’，但研究顯示，昏迷患者有30%能感知聲音。您可以每天固定時間和他說說話，比如‘爸，今天太陽很好，等您好了我們去公園’——這對他的神經恢復有幫助?！蓖瑫r教會家屬“三看”：看瞳孔（雙側等大等圓）、看呼吸（規(guī)律不急促）、看手腳（溫暖不冰涼），有異常立即按呼叫鈴。恢復期（意識轉清后）——“從被動到主動”患者能遵囑握手后，我們開始指導“早期康復”：?肢體功能鍛煉：協助進行關節(jié)屈伸、肌肉按摩（從遠端到近端），每日3次，每次15分鐘。?吞咽功能訓練：先試喂溫水（5ml/次），觀察有無嗆咳，逐步過渡到糊狀食物（如米糊）。?認知刺激：用照片、音樂（患者生前喜歡的）進行記憶喚醒，每次10分鐘。（三）出院前（住院7-10天）——“把‘護理手冊’交到家屬手里”重點強調“三堅持”：堅持原發(fā)病管理：本例患者需嚴格監(jiān)測血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0），按時服用二甲雙胍（不可自行停藥），每月復查糖化血紅蛋白（目標＜7.0%）。恢復期（意識轉清后）——“從被動到主動”010203堅持并發(fā)癥預防：每2小時翻身1次（制作“翻身記錄表”），保持皮膚清潔，觀察尿液顏色（有渾濁及時就醫(yī)）。堅持緊急情況處理：若再次出現“呼之不應、呼吸深大”，立即測血糖（若＞16.7mmol/L，喂服淡鹽水并送醫(yī)）。出院當天，患者女兒紅著眼眶說：“以前覺得昏迷就是‘沒救了’，現在才知道，每一步護理都可能把他拉回來。”這句話，是對我們工作最好的肯定。08總結總結從那個深秋的夜班到現在，我見證過昏迷患者的“奇跡蘇醒”，也經歷過“無力回天”的遺憾。但不變的是，護理工作始終是連接“疾病”與“生命”的橋梁——我們不僅要“救急”（保持氣道通暢、糾正代謝紊亂），更要“救心”（安撫家屬、喚醒患