一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎的病情評估量表要點(diǎn)課件01前言前言作為一名從事外科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸血栓閉塞性脈管炎（ThromboangiitisObliterans,TAO）患者時(shí)的震撼——那個32歲的貨車司機(jī)，蜷縮在病床上，雙手攥著被角，額頭滲著冷汗，反復(fù)說“腿疼得睡不著”。他的右足背皮膚蒼白如紙，摸上去涼得像塊冰，足背動脈搏動幾乎摸不到。那一刻我意識到，這種被稱為“脈管炎”的疾病，遠(yuǎn)不是簡單的“血管不通”，它不僅啃噬著患者的肢體，更折磨著他們的身心。血栓閉塞性脈管炎是一種主要累及四肢中、小動靜脈的慢性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的血管炎性病變，好發(fā)于20-45歲吸煙男性（占比超80%），我國北方發(fā)病率高于南方?；颊叱Ｒ蛑w缺血出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛，嚴(yán)重者可發(fā)展為潰瘍、壞疽甚至截肢，5年截肢率約10%-15%。更棘手的是，疾病反復(fù)進(jìn)展與患者的生活習(xí)慣（如吸煙）、治療依從性緊密相關(guān)，這使得病情評估不僅要關(guān)注“血管堵了多少”，更要評估“患者能否配合治療”“家庭支持如何”等社會心理因素。前言臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)許多患者因早期癥狀（如小腿酸脹、怕冷）被誤認(rèn)為“老寒腿”或“腰椎病”而延誤治療；也有患者因疼痛緩解就自行停藥、復(fù)吸，導(dǎo)致病情加速惡化。因此，一套科學(xué)、系統(tǒng)的病情評估量表，不僅能幫助醫(yī)護(hù)精準(zhǔn)判斷疾病分期（如Fontaine分期或Rutherford分類），更能指導(dǎo)個性化護(hù)理方案的制定，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)，提升患者生活質(zhì)量。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享TAO病情評估量表的核心要點(diǎn)及護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2023年5月，我科收治了一位35歲男性患者李某。他是一名長途卡車司機(jī)，煙齡15年（日均20支），無糖尿病、高血壓病史。主訴“右下肢疼痛3月，加重伴夜間靜息痛1周”。患者3月前跑長途時(shí)開始出現(xiàn)右小腿酸脹，行走約500米后需停下休息（間歇性跛行），當(dāng)時(shí)以為是“開車久坐累的”，未在意。1月前跛行距離縮短至200米，自行貼膏藥無緩解；近1周疼痛持續(xù)加重，夜間平臥時(shí)右足“像被火燒又像被冰錐扎”，需下垂肢體或坐起才能稍緩解，整夜難眠，遂來就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，血壓130/80mmHg；右下肢皮膚蒼白，足背皮膚溫度較左足低3℃（紅外測溫儀測量），右足趾甲增厚變形，右足背動脈、脛后動脈搏動消失，左下肢動脈搏動正常；右小腿無明顯腫脹，無靜脈曲張。病例介紹輔助檢查：踝肱指數(shù)（ABI）右足0.4（正常0.9-1.3，＜0.9提示缺血）；下肢動脈超聲示右腘動脈下段至足背動脈節(jié)段性狹窄，管腔內(nèi)可見低回聲血栓；血液檢查：血常規(guī)、凝血功能（D-二聚體1.2μg/mL，略升高）、血糖、血脂均正常；煙草依賴評估（Fagerstr?m量表）得分7分（中重度依賴）。結(jié)合吸煙史、典型癥狀及檢查結(jié)果，患者確診為“血栓閉塞性脈管炎（FontaineⅢ期，靜息痛期）”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李某這樣的TAO患者，我們需從“生理-心理-社會”多維度評估，這是制定護(hù)理方案的基礎(chǔ)。我科參考《中國血栓閉塞性脈管炎診療指南（2021）》及臨床實(shí)踐，將評估要點(diǎn)整合為以下5個模塊：主觀資料收集（問診）現(xiàn)病史：重點(diǎn)詢問疼痛性質(zhì)（刺痛、灼痛？）、誘發(fā)/緩解因素（行走/靜息？下垂/抬高肢體？）、跛行距離（從500米→200米的進(jìn)展速度）、是否有夜間痛醒史（提示缺血加重）。李某提到“夜間必須把腳垂在床邊，否則疼得冒冷汗”，這符合FontaineⅢ期特點(diǎn)。既往史：排除糖尿病（易混淆的缺血原因）、自身免疫病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡），李某無相關(guān)病史。吸煙史：包括吸煙時(shí)長、每日吸煙量、是否嘗試戒煙（李某曾戒過2周，但因“跑長途犯困”復(fù)吸）、對吸煙危害的認(rèn)知（“知道傷肺，但沒想到傷腿”）。心理社會因素：了解職業(yè)（長途司機(jī)久坐、作息不規(guī)律）、家庭支持（妻子全職照顧，兒子在讀小學(xué)）、經(jīng)濟(jì)壓力（“住院費(fèi)能報(bào)銷，但怕丟了工作”）、焦慮程度（“怕截肢，怕不能開車養(yǎng)家”）?？陀^資料收集（查體與輔助檢查）肢體缺血體征：觀察皮膚顏色（蒼白→發(fā)紺→潮紅的演變）、溫度（紅外測溫儀對比雙側(cè)）、毛發(fā)/趾甲（李某趾甲增厚，提示長期缺血）；觸摸動脈搏動（足背、脛后、腘動脈），李某右足背動脈“摸不到”，需結(jié)合ABI確認(rèn)。12血管影像學(xué)：超聲可初步判斷狹窄部位，CTA或DSA（數(shù)字減影血管造影）能更清晰顯示血管節(jié)段性閉塞（TAO典型表現(xiàn)為“串珠樣”狹窄）。李某因經(jīng)濟(jì)原因暫未做DSA，但超聲已支持診斷。3ABI測量：這是評估外周動脈缺血的金標(biāo)準(zhǔn)之一。測量時(shí)需注意：患者靜臥10分鐘，使用連續(xù)波多普勒超聲，雙側(cè)上肢血壓取高值作為“肱動脈壓”，計(jì)算踝部收縮壓/肱動脈壓。李某右足ABI=40mmHg（踝部收縮壓）/100mmHg（肱動脈壓）=0.4，提示重度缺血?？陀^資料收集（查體與輔助檢查）其他：評估足部是否有潰瘍/壞疽（李某目前無，但趾尖皮膚菲薄，需警惕）、是否合并感染（無紅腫熱痛）。疾病分期評估結(jié)合Fontaine分期，李某有靜息痛（Ⅲ期），但無潰瘍或壞疽（Ⅳ期），需重點(diǎn)預(yù)防進(jìn)展至Ⅳ期。通過系統(tǒng)評估，我們不僅明確了李某的缺血程度，更掌握了他的“致病關(guān)鍵”——吸煙依賴、職業(yè)久坐、焦慮情緒，這些都將作為后續(xù)護(hù)理的突破口。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下5個主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（右下肢）：與肢體缺血、組織缺氧有關(guān)依據(jù)：患者主訴靜息痛，VAS疼痛評分（視覺模擬評分）7分（0-10分），夜間影響睡眠。外周組織灌注無效：與中小動脈閉塞、側(cè)支循環(huán)不足有關(guān)依據(jù)：右足ABI0.4，足背動脈搏動消失，皮膚溫度低。焦慮：與疾病預(yù)后（擔(dān)心截肢）、疼痛折磨、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會截肢？”“多久能上班？”，睡眠質(zhì)量差（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI評分12分，＞7分提示睡眠障礙）。知識缺乏（特定的）：缺乏血栓閉塞性脈管炎的疾病認(rèn)知及戒煙、足部護(hù)理知識護(hù)理診斷依據(jù)：患者認(rèn)為“脈管炎是老年病”“吸煙只傷肺”，未掌握正確的足部保暖方法（曾用熱水泡腳，導(dǎo)致皮膚發(fā)紅）。01潛在并發(fā)癥：潰瘍/壞疽、深靜脈血栓形成（DVT）、感染02依據(jù)：肢體持續(xù)缺血（ABI＜0.5是潰瘍高危因素）、長期臥床（術(shù)后或疼痛限制活動時(shí)）。0305護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“緩解癥狀-改善血供-心理支持-預(yù)防復(fù)發(fā)”的分層目標(biāo)，并通過多學(xué)科協(xié)作（醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、心理師）落實(shí)措施。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)疼痛評分降至4分以下，3天內(nèi)夜間能安靜入睡措施：體位護(hù)理：指導(dǎo)患者避免抬高下肢（抬高會加重缺血），疼痛時(shí)可取半臥位，雙足自然下垂（利用重力增加下肢血流），但避免長時(shí)間下垂導(dǎo)致腫脹。李某夜間常因平臥痛醒，我們?yōu)樗麥?zhǔn)備了搖高床頭的軟枕，讓他上半身抬高30，雙足懸于床沿。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予前列腺素類藥物（如前列地爾）擴(kuò)血管、改善微循環(huán)，聯(lián)合非甾體抗炎藥（塞來昔布）緩解輕中度疼痛。若效果不佳，可短期使用弱阿片類藥物（如曲馬多），但需避免長期依賴。護(hù)理目標(biāo)與措施物理干預(yù)：使用恒溫保暖襪（32-35℃）保持足部溫度（避免熱敷，因缺血肢體對溫度不敏感，易燙傷），配合經(jīng)皮電刺激（TENS）緩解神經(jīng)痛。目標(biāo)2：2周內(nèi)右足皮膚溫度回升2℃，ABI提升至0.6以上措施：戒煙干預(yù)（核心措施?。篢AO與吸煙的關(guān)聯(lián)度高達(dá)90%，尼古丁會收縮血管、促進(jìn)血小板聚集。我們?yōu)槔钅持贫恕?階段戒煙計(jì)劃”：①認(rèn)知干預(yù)（展示吸煙導(dǎo)致血管痙攣的超聲動圖）；②替代療法（尼古丁貼片，從14mg/d起始）；③行為支持（設(shè)定“戒煙日”，妻子監(jiān)督，長途時(shí)備口香糖、薄荷糖）；④同伴教育（邀請已戒煙的TAO患者分享“戒了3個月，腿疼輕了一半”的經(jīng)歷）。護(hù)理目標(biāo)與措施促進(jìn)側(cè)支循環(huán)：指導(dǎo)Buerger運(yùn)動（每天2-3次，每次10分鐘）：平臥位抬高下肢45-60，保持2分鐘（至足部發(fā)白）；下垂下肢至床沿下，保持2-3分鐘（至足部發(fā)紅）；平放下肢2分鐘，重復(fù)5-10次。李某起初做2次就喊累，我們鼓勵他“像練肌肉一樣，慢慢加量”，2周后能完成8次。監(jiān)測指標(biāo)：每日同一時(shí)間測量雙足皮膚溫度（紅外測溫儀），每周復(fù)查ABI，觀察跛行距離變化（從200米延長至350米）。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮評分（GAD-7量表）從12分降至7分以下措施：心理疏導(dǎo)：每天留出10分鐘聽李某傾訴（“跑長途習(xí)慣了自由，現(xiàn)在躺床上像坐牢”），肯定他的情緒（“換作是我，也會著急”），再用成功案例鼓勵（“去年有位患者和你情況類似，戒了煙、堅(jiān)持運(yùn)動，現(xiàn)在能走1公里”）。護(hù)理目標(biāo)與措施家庭支持：與李某妻子溝通，指導(dǎo)她多陪伴（如一起看家庭視頻）、少抱怨（避免說“早讓你戒煙你不聽”），并教她按摩小腿（從遠(yuǎn)心端向近心端輕推，促進(jìn)靜脈回流）。睡眠干預(yù)：創(chuàng)造安靜病房環(huán)境（拉窗簾、調(diào)暗燈光），睡前聽輕音樂（李某選了《回家》），必要時(shí)遵醫(yī)囑短期使用助眠藥（唑吡坦）。目標(biāo)4：出院前掌握戒煙技巧、足部護(hù)理要點(diǎn)及Buerger運(yùn)動方法措施：個性化教育：用圖卡講解“吸煙→血管痙攣→缺血→疼痛”的惡性循環(huán)；示范足部護(hù)理（溫水清洗、軟毛巾擦干，避免指甲剪過短，穿寬松棉襪）；用人體模型演示Buerger運(yùn)動，糾正他“抬高角度不夠”的錯誤。書面手冊：制作“TAO患者自我管理手冊”，包含戒煙時(shí)間表、疼痛日記模板（記錄疼痛時(shí)間、程度、緩解方式）、復(fù)診提醒（每2周查ABI，每月查血管超聲）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TAO患者因長期缺血、免疫力下降，易出現(xiàn)潰瘍、感染、DVT等并發(fā)癥，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。潰瘍/壞疽觀察要點(diǎn)：每日檢查足部皮膚（重點(diǎn)是趾間、足跟）是否有發(fā)紅、水皰、破損；詢問患者“足趾是否有針刺感或麻木”（早期缺血性神經(jīng)病變）。李某住院第5天，右小趾外側(cè)出現(xiàn)1cm×1cm紅斑，觸痛明顯，提示“即將破潰”。護(hù)理措施：立即予無菌敷料覆蓋，避免受壓（使用足圈墊起）；保持足部干燥（用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔輕吹趾間）；通知醫(yī)生調(diào)整擴(kuò)血管藥物劑量。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：患者因疼痛活動減少，DVT風(fēng)險(xiǎn)增加。需觀察下肢是否腫脹（雙側(cè)小腿周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紺、皮溫升高；詢問“小腿是否有牽拉痛”（Homan征）。李某住院期間每日下床活動3次（每次10分鐘，扶墻慢走），未出現(xiàn)腫脹。護(hù)理措施：指導(dǎo)穿醫(yī)用彈力襪（壓力梯度20-30mmHg）；按摩下肢（避開動脈缺血區(qū)域）；高?；颊咦襻t(yī)囑予低分子肝素抗凝。感染觀察要點(diǎn)：若潰瘍處有膿性分泌物、異味，或患者發(fā)熱（＞38℃）、白細(xì)胞升高，提示感染。護(hù)理措施：取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，針對性使用抗生素；用生理鹽水+碘伏清潔創(chuàng)面，必要時(shí)行負(fù)壓吸引（VSD）促進(jìn)愈合。07健康教育健康教育出院前是健康教育的關(guān)鍵期，需確?；颊摺奥牭枚?、做得到、堅(jiān)持住”。我們?yōu)槔钅持贫恕叭S度教育計(jì)劃”：疾病認(rèn)知教育講解TAO的病因（吸煙為主）、進(jìn)展過程（跛行→靜息痛→潰瘍→截肢），強(qiáng)調(diào)“戒煙是阻止病情惡化的唯一有效方法”（研究顯示，持續(xù)戒煙者5年截肢率＜5%，復(fù)吸者＞20%）。日常行為指導(dǎo)戒煙：提供“戒煙熱線”（400-888-5531），推薦使用“戒煙APP”（如“吸煙監(jiān)測”）記錄吸煙沖動時(shí)間，幫助他找到“替代行為”（如嚼口香糖、做深呼吸）。01足部護(hù)理：避免赤足行走，穿合腳的軟底鞋（前掌寬、后幫低）；冬季用保暖襪（避免電熱毯直接接觸足部）；修剪趾甲時(shí)留1mm（防止損傷甲床）。02運(yùn)動：每天進(jìn)行Buerger運(yùn)動2次，散步30分鐘（以不引起疼痛為限），避免久站久坐（每1小時(shí)活動下肢5分鐘）。03隨訪計(jì)劃出院后1周、1個月、3個月門診復(fù)查，重點(diǎn)查ABI、血管超聲；若出現(xiàn)“跛行距離縮短、靜息痛復(fù)發(fā)、足部變黑”，立即就診。李某出院時(shí)說：“以前覺得戒煙比登天難，現(xiàn)在才明白，不戒煙腿才真的保不住。我手機(jī)設(shè)了戒煙鬧鐘，妻子也把家里煙都扔了。”看到他眼里有了希望，我知道教育起效了。08總結(jié)總結(jié)血栓閉塞性脈管炎的護(hù)理，是一場“與血管的賽跑”，更是“與習(xí)慣的較量”。從李某的病例中，我們深刻體會到：一套科學(xué)的病