2025ASRA、AAPM等五大學(xué)會(huì)皮質(zhì)類固醇注射應(yīng)用與安全性指南解讀安全規(guī)范與臨床應(yīng)用指南目錄第一章第二章第三章指南概述與范圍禁忌證與注意事項(xiàng)皮質(zhì)類固醇制劑選擇目錄第四章第五章第六章療效特點(diǎn)與應(yīng)用建議安全性風(fēng)險(xiǎn)與管理總結(jié)與臨床實(shí)踐要點(diǎn)指南概述與范圍1.權(quán)威學(xué)會(huì)聯(lián)合制定由美國(guó)區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ASRA）牽頭，聯(lián)合美國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)（AAPM）、美國(guó)介入疼痛醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASIPP）、國(guó)際脊柱介入學(xué)會(huì)（IPSIS）及北美脊柱學(xué)會(huì)（NASS）共同制定，確保多學(xué)科專業(yè)視角。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)基于最新臨床研究證據(jù)和專家共識(shí)，涵蓋皮質(zhì)類固醇注射的療效、風(fēng)險(xiǎn)及操作規(guī)范，為臨床實(shí)踐提供標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)。全球影響力作為國(guó)際疼痛管理領(lǐng)域的重要參考，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其針對(duì)慢性疼痛的介入治療場(chǎng)景。制定機(jī)構(gòu)與背景(ASRA/AAPM/ASIPP/IPSIS/NASS)制定機(jī)構(gòu)與背景(ASRA/AAPM/ASIPP/IPSIS/NASS)針對(duì)既往指南未明確的爭(zhēng)議點(diǎn)（如人工關(guān)節(jié)注射、糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)）提出新建議，填補(bǔ)臨床決策空白。更新背景通過(guò)多學(xué)會(huì)協(xié)作減少實(shí)踐差異，提升治療安全性和患者預(yù)后的一致性。協(xié)作目標(biāo)重點(diǎn)評(píng)估皮質(zhì)類固醇注射對(duì)肩關(guān)節(jié)粘連性囊炎、膝骨關(guān)節(jié)炎等慢性疼痛的短期及中長(zhǎng)期緩解效果，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。療效評(píng)估系統(tǒng)總結(jié)注射相關(guān)不良反應(yīng)，包括血糖波動(dòng)、骨密度下降、感染風(fēng)險(xiǎn)及下丘腦-垂體軸抑制，提出分層管理策略。安全性監(jiān)測(cè)明確絕對(duì)禁忌證（如注射部位感染、菌血癥）和相對(duì)禁忌證（如凝血功能障礙、糖尿病控制不佳），指導(dǎo)臨床風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避。禁忌證分級(jí)推薦超聲或X線引導(dǎo)下操作以提高精準(zhǔn)度，減少血管/神經(jīng)損傷，尤其適用于復(fù)雜解剖部位（如髖關(guān)節(jié)、脊柱小關(guān)節(jié)）。技術(shù)規(guī)范核心關(guān)注點(diǎn)(成人慢性關(guān)節(jié)疼痛管理與安全性)適用關(guān)節(jié)范圍(肩、肘、手、髖、膝、踝等)肩關(guān)節(jié)（如肩峰下撞擊綜合征）、膝關(guān)節(jié)（骨關(guān)節(jié)炎）和髖關(guān)節(jié)（滑膜炎）注射證據(jù)最充分，推薦作為一線干預(yù)選擇。大關(guān)節(jié)優(yōu)先手部（如腕管綜合征）和足部小關(guān)節(jié)（如跖趾關(guān)節(jié)炎）注射需謹(jǐn)慎評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比，建議限制年注射頻次。小關(guān)節(jié)適應(yīng)癥脊柱關(guān)節(jié)（如骶髂關(guān)節(jié)）注射需結(jié)合影像引導(dǎo)，避免硬膜外誤注；人工關(guān)節(jié)周圍注射需排除感染后個(gè)體化決策。特殊部位考量禁忌證與注意事項(xiàng)2.絕對(duì)禁忌證(感染、骨折、過(guò)敏反應(yīng)等)注射部位皮膚感染：注射部位存在活動(dòng)性皮膚感染時(shí)禁止注射，因可能引發(fā)深部組織感染或菌血癥，需先控制感染后再評(píng)估。疑似/確診感染性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇會(huì)抑制局部免疫反應(yīng)，可能加重關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)菌或結(jié)核感染，需通過(guò)關(guān)節(jié)液檢查排除感染后方可考慮。骨折部位注射：骨折未愈合區(qū)域禁止注射，因類固醇可能延緩骨愈合過(guò)程，增加骨不連風(fēng)險(xiǎn)，需等待影像學(xué)確認(rèn)愈合后再行評(píng)估。1234HIV/AIDS、長(zhǎng)期免疫抑制劑治療等患者感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需權(quán)衡抗炎獲益與感染風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)聯(lián)合抗生素預(yù)防。類固醇可能引起血糖劇烈波動(dòng)，空腹血糖＞11.1mmol/L或HbA1c＞8%時(shí)需謹(jǐn)慎，注射后需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)72小時(shí)。存在假體周圍感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其術(shù)后早期（＜3個(gè)月）應(yīng)避免，遠(yuǎn)期注射需嚴(yán)格無(wú)菌操作并排除低毒力感染。INR＞3或血小板＜50×10?/L時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需評(píng)估凝血狀態(tài)，必要時(shí)調(diào)整抗凝方案后再行操作。嚴(yán)重免疫功能低下凝血功能障礙人工關(guān)節(jié)周圍注射糖尿病控制不佳相對(duì)禁忌證(免疫功能低下、糖尿病、人工關(guān)節(jié)等)要點(diǎn)三脊柱注射風(fēng)險(xiǎn)硬膜外/神經(jīng)根注射需嚴(yán)格影像引導(dǎo)，避免誤入血管導(dǎo)致脊髓梗死，禁止使用顆粒型類固醇制劑。要點(diǎn)一要點(diǎn)二小關(guān)節(jié)精細(xì)操作手足小關(guān)節(jié)注射需采用小規(guī)格針頭（25G以上）和高濃度低容量配方（如0.5ml曲安奈德），避免關(guān)節(jié)囊過(guò)度擴(kuò)張。肌腱周圍注射禁止直接注入肌腱實(shí)質(zhì)，可能引起膠原變性導(dǎo)致肌腱斷裂，應(yīng)采用腱周浸潤(rùn)技術(shù)并限制注射頻率（每年≤2次）。要點(diǎn)三注射部位特殊考量皮質(zhì)類固醇制劑選擇3.醋酸甲潑尼龍中效糖皮質(zhì)激素，適用于關(guān)節(jié)腔、軟組織注射，抗炎作用強(qiáng)，作用持續(xù)時(shí)間約2-4周，需注意局部組織萎縮風(fēng)險(xiǎn)。氫化可的松短效制劑，主要用于淺表炎癥（如腱鞘炎），作用時(shí)間較短（1-2周），適合對(duì)長(zhǎng)效激素敏感或需頻繁注射的患者。曲安奈德長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，適用于慢性炎癥（如滑膜炎），作用可持續(xù)4-6周，但需警惕高劑量下的全身性副作用（如血糖升高）。常用制劑類型(醋酸甲潑尼龍/氫化可的松/曲安奈德)時(shí)效與適應(yīng)癥關(guān)聯(lián)：短效制劑適合急性癥狀控制，中效適用中長(zhǎng)期治療，長(zhǎng)效多用于短期重癥。HPA軸抑制梯度：作用時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制越顯著，長(zhǎng)效制劑需嚴(yán)格限制療程。給藥途徑特異性：吸入/外用制劑局部濃度高而全身副作用小，但需防范局部不良反應(yīng)如組織萎縮。兒童用藥特殊性：所有類型均可能影響生長(zhǎng)發(fā)育，需嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比并監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)指標(biāo)。撤藥綜合征預(yù)防：中長(zhǎng)效制劑必須階梯式減量，避免誘發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)功能不全。代謝管理必要性：長(zhǎng)期使用需監(jiān)測(cè)血糖/骨密度，補(bǔ)充鈣劑和維生素D預(yù)防繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。皮質(zhì)類固醇類型代表藥物作用時(shí)間(小時(shí))主要適應(yīng)癥主要不良反應(yīng)短效氫化可的松8-12腎上腺功能替代、過(guò)敏急性期HPA軸抑制弱，需分次給藥中效潑尼松龍12-36風(fēng)濕免疫疾病、腎病綜合征需逐步減量，防醫(yī)源性腎上腺不全長(zhǎng)效地塞米松36-54腦水腫、腫瘤化療輔助HPA軸抑制顯著外用曲安奈德局部長(zhǎng)效慢性炎癥局部治療注射部位組織萎縮吸入型布地奈德局部作用哮喘/COPD長(zhǎng)期控制聲音嘶啞、口腔念珠菌感染不同制劑療效與持續(xù)時(shí)間比較緩釋型vs標(biāo)準(zhǔn)型制劑優(yōu)勢(shì)分析緩釋型制劑通過(guò)特殊載體（如脂質(zhì)體或聚合物）延長(zhǎng)藥物釋放時(shí)間，單次注射可持續(xù)作用2-4周；標(biāo)準(zhǔn)型制劑作用時(shí)間通常為1-2周，需頻繁注射。藥效持續(xù)時(shí)間緩釋型制劑可降低藥物峰值濃度，減少局部組織刺激（如皮下萎縮或色素脫失）；標(biāo)準(zhǔn)型制劑可能因快速釋放導(dǎo)致短期高濃度，增加局部副作用風(fēng)險(xiǎn)。局部組織安全性緩釋型制劑通過(guò)緩慢釋放減少血藥濃度波動(dòng)，降低HPA軸抑制和血糖波動(dòng)等全身性副作用；標(biāo)準(zhǔn)型制劑因快速吸收可能更易引發(fā)系統(tǒng)性影響。全身暴露風(fēng)險(xiǎn)療效特點(diǎn)與應(yīng)用建議4.滑囊炎針對(duì)急性或慢性滑囊炎（如肩峰下滑囊炎、鷹嘴滑囊炎），注射可快速減輕炎癥反應(yīng)和疼痛。骨關(guān)節(jié)炎適用于中重度關(guān)節(jié)疼痛和炎癥，尤其對(duì)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和手關(guān)節(jié)的局部注射可顯著緩解癥狀并改善功能。肌腱炎與痛風(fēng)用于頑固性肌腱炎（如網(wǎng)球肘、跟腱炎）及急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，通過(guò)局部抗炎作用降低腫脹和疼痛強(qiáng)度。主要適應(yīng)癥(骨關(guān)節(jié)炎/滑囊炎/肌腱炎/痛風(fēng)等)神經(jīng)根壓迫癥狀改善硬膜外注射可減輕椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的神經(jīng)根水腫，48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降低≥50%（推薦強(qiáng)度B級(jí)）。關(guān)節(jié)活動(dòng)度提升肩關(guān)節(jié)腔注射后72小時(shí)，患者主動(dòng)外展角度平均增加35°，療效持續(xù)4-6周（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持）。炎性疼痛控制通過(guò)抑制前列腺素合成和減少炎性介質(zhì)釋放，顯著緩解骨關(guān)節(jié)炎、滑囊炎等急性炎癥性疼痛（證據(jù)等級(jí)ⅠA）。短期疼痛緩解與功能改善證據(jù)過(guò)渡期橋梁作用在慢性疼痛管理中，注射治療應(yīng)作為過(guò)渡措施，為患者爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行物理治療、康復(fù)訓(xùn)練或手術(shù)評(píng)估等后續(xù)干預(yù)。個(gè)體化療程設(shè)計(jì)需結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、合并癥及治療反應(yīng)，制定限次注射計(jì)劃（如每年不超過(guò)3-4次），避免激素累積副作用。短期緩解為主皮質(zhì)類固醇注射主要用于急性炎癥期或疼痛發(fā)作期的癥狀控制，長(zhǎng)期療效有限，不推薦作為單一長(zhǎng)期治療方案。長(zhǎng)期療效局限性及定位(過(guò)渡期管理)安全性風(fēng)險(xiǎn)與管理5.短期血糖監(jiān)測(cè)皮質(zhì)類固醇注射后24-72小時(shí)內(nèi)需密切監(jiān)測(cè)血糖，尤其對(duì)糖尿病患者或糖耐量異常者，建議每日檢測(cè)空腹及餐后血糖。個(gè)體化降糖方案調(diào)整根據(jù)患者基線血糖水平，可能需要臨時(shí)增加胰島素或口服降糖藥劑量，需內(nèi)分泌科協(xié)同制定動(dòng)態(tài)調(diào)整策略。長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估頻繁注射可能增加胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)，需評(píng)估患者糖尿病家族史及代謝綜合征指標(biāo)，限制年注射次數(shù)（如≤3-4次/年）。血糖升高與糖尿病管理長(zhǎng)期注射的累積效應(yīng)頻繁或大劑量皮質(zhì)類固醇注射可能抑制成骨細(xì)胞活性，導(dǎo)致骨形成減少，增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)人群監(jiān)測(cè)對(duì)絕經(jīng)后女性、老年患者及長(zhǎng)期使用激素者，建議基線骨密度檢測(cè)并定期隨訪（如DXA掃描）。預(yù)防性干預(yù)措施聯(lián)合鈣劑、維生素D補(bǔ)充及抗骨吸收藥物（如雙膦酸鹽）可降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于年注射次數(shù)≥3次的患者。010203骨密度降低風(fēng)險(xiǎn)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制外源性皮質(zhì)類固醇通過(guò)負(fù)反饋抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，影響內(nèi)源性皮質(zhì)醇合成。抑制機(jī)制需評(píng)估患者注射頻次、累積劑量及基礎(chǔ)HPA軸功能狀態(tài)，尤其對(duì)長(zhǎng)期或高頻注射患者需定期監(jiān)測(cè)晨間皮質(zhì)醇水平。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦采用最低有效劑量，避免短期內(nèi)重復(fù)注射；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮逐步減量或生理劑量糖皮質(zhì)激素替代治療。預(yù)防措施總結(jié)與臨床實(shí)踐要點(diǎn)6.核心推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)總結(jié)強(qiáng)推薦（A級(jí)證據(jù)）：對(duì)于慢性炎癥性疼痛（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎），推薦使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射，其療效與安全性證據(jù)充分。中等推薦（B級(jí)證據(jù)）：硬膜外皮質(zhì)類固醇注射適用于短期緩解神經(jīng)根性疼痛，但需嚴(yán)格評(píng)估患者適應(yīng)癥及潛在風(fēng)險(xiǎn)。弱推薦（C級(jí)證據(jù)）：軟組織注射（如肌腱炎、滑囊炎）的長(zhǎng)期療效證據(jù)有限，建議作為輔助治療，并優(yōu)先考慮非藥物干預(yù)措施。感染風(fēng)險(xiǎn)絕對(duì)禁忌活動(dòng)性局部或全身感染（如敗血癥、關(guān)節(jié)感染）禁用皮質(zhì)類固醇注射，免疫抑制可能加重感染擴(kuò)散。血糖控制警告糖尿病患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，注射后可能出現(xiàn)短暫性高血糖（持續(xù)3-5天），需調(diào)整降糖方案。鄰近重要結(jié)構(gòu)禁忌避免在肌腱、韌帶或神經(jīng)周圍重復(fù)注射（如跟腱、脊柱神經(jīng)根），以防組織萎縮或醫(yī)源性損傷。關(guān)鍵安全警示與禁忌證重申協(xié)同作用