（2025年）粵港澳大灣區(qū)多發(fā)性骨髓瘤骨病中西醫(yī)診療專家共識融合中西醫(yī)智慧的診療新標準目錄第一章第二章第三章概述與背景診斷標準分期與預后評估目錄第四章第五章第六章中西醫(yī)治療原則骨病并發(fā)癥管理隨訪監(jiān)測與生活管理概述與背景1.疾病定義與病理機制克隆性漿細胞異常增殖：多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種惡性漿細胞腫瘤，其特征為骨髓中單克隆漿細胞異常增殖并分泌單克隆免疫球蛋白（M蛋白），導致骨骼破壞和器官功能損害。骨破壞核心機制：MM細胞通過激活破骨細胞（如RANKL/OPG通路失衡）并抑制成骨細胞活性，引發(fā)溶骨性病變，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、病理性骨折及高鈣血癥。微環(huán)境相互作用：骨髓微環(huán)境中的細胞因子（如IL-6、TNF-α）與MM細胞相互作用，加劇骨吸收和腫瘤生長，形成惡性循環(huán)。中國多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率為1.62/10萬，僅為歐美國家（5.0/10萬）的32.4%，但老齡化趨勢推動檢出率持續(xù)上升。發(fā)病率低于歐美60-70歲為發(fā)病高峰（占病例總數(shù)70%以上），隨著大灣區(qū)60歲以上人口增長，潛在患者基數(shù)顯著擴大。老齡化加劇疾病負擔大灣區(qū)雖醫(yī)療資源較豐富，但基層醫(yī)療機構(gòu)對MM的診治能力仍不足，自體造血干細胞移植開展率低于歐美。診療資源分布不均因骨痛、腎病等非特異性癥狀，超70%患者初診時已發(fā)生骨質(zhì)破壞，凸顯篩查和早期診斷體系亟待加強。早診率不足粵港澳大灣區(qū)流行病學特征中西醫(yī)結(jié)合診療意義西醫(yī)靶向治療（如CD38單抗）聯(lián)合中藥（如補骨脂、黃芪）可減輕化療副作用，增強免疫調(diào)節(jié)作用，提高患者耐受性。協(xié)同增效中醫(yī)活血化瘀、補腎壯骨療法（如針灸、中藥熏蒸）可輔助緩解骨痛，減少雙膦酸鹽使用劑量，降低頜骨壞死風險。骨病綜合管理中西醫(yī)結(jié)合在控制疾病進展的同時，通過調(diào)理氣血、扶正固本，顯著改善患者疲勞、貧血等癥狀，延長無進展生存期。改善生存質(zhì)量診斷標準2.高鈣血癥（Calciumelevation）血清鈣水平超過正常上限0.25mmol/L（或1mg/dL），或游離鈣高于正常值，需結(jié)合腎功能評估排除其他病因。腎功能損害（Renalinsufficiency）血清肌酐清除率<40mL/min或肌酐>177μmol/L（2mg/dL），需通過尿蛋白電泳及骨髓活檢明確骨髓瘤相關(guān)性腎病。貧血（Anemia）血紅蛋白<100g/L或低于基線值20g/L，排除缺鐵或維生素缺乏等因素后，需考慮漿細胞增殖導致的造血抑制。骨病（Bonelesions）通過全身低劑量CT或PET-CT檢測溶骨性病變（≥1處），需結(jié)合X線、MRI排除骨質(zhì)疏松或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。西醫(yī)診斷流程（CRAB癥狀評估）1234腰膝酸軟疼痛固定，舌紫暗有瘀斑，方用益腎蠲痹丸合桃紅四物湯加減，側(cè)重補骨脂、骨碎補等壯骨藥物。骨骼腫塊伴苔膩脈滑，選用海藻玉壺湯合西黃丸，需配伍南星、半夏等化痰散結(jié)藥，兼以白花蛇舌草解毒。骨蒸潮熱盜汗明顯，一貫煎合青蒿鱉甲湯主之，必用龜甲膠、女貞子等滋填真陰，佐以地骨皮清虛熱。畏寒浮腫便溏，右歸丸合理中湯化裁，重用鹿角膠、淫羊藿溫陽，配合白術(shù)、茯苓健脾滲濕。腎虛血瘀型脾腎陽虛型肝腎陰虛型痰毒瘀阻型中醫(yī)辨證分型（虛實寒熱）血清游離輕鏈檢測κ/λ比值>100時特異性達95%，需同步檢測尿輕鏈排除腎小管堵塞風險，是MGUS進展的重要預測指標。全身低劑量CT掃描能發(fā)現(xiàn)5mm以上溶骨灶，推薦取代傳統(tǒng)骨骼X線檢查，輻射劑量降低40%且可三維重建評估骨折風險。骨髓流式細胞術(shù)CD38/CD138雙陽性細胞群中κ/λ輕鏈限制性表達確認克隆性，建議采集>2ml骨髓液避免稀釋誤差。輔助檢查方法（影像學與實驗室）分期與預后評估3.分層治療指導R-ISSⅢ期（高危組）患者中位OS僅43個月，需采用強化治療策略（如蛋白酶體抑制劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑），而Ⅰ期（低危組）可考慮標準方案以減少過度治療風險。整合多維度指標R-ISS分期系統(tǒng)結(jié)合ISS分期、乳酸脫氫酶（LDH）水平及高危細胞遺傳學異常（如del(17p)、t(4;14)），顯著提升預后評估的精準性，尤其對中?；颊叩募毞指吲R床意義。動態(tài)監(jiān)測價值R-ISS分期在治療過程中可結(jié)合LDH和細胞遺傳學變化進行動態(tài)調(diào)整，例如LDH升高或新發(fā)1q21擴增可能提示疾病進展需升級治療。R-ISS分期系統(tǒng)應用腎虛血瘀證臨床表現(xiàn)為骨痛固定、面色晦暗，實驗室檢查常伴高β2-MG和LDH升高，此類患者多屬R-ISSⅢ期，預后較差，中西醫(yī)結(jié)合需側(cè)重補腎化瘀（如黃芪、丹參）。氣血兩虛證以乏力、貧血為主，多見于化療后骨髓抑制，中醫(yī)治療以益氣養(yǎng)血（如當歸補血湯）可改善生活質(zhì)量，但需警惕合并del(17p)時生存期縮短的風險。痰毒蘊結(jié)證伴隨溶骨性病變及高鈣血癥，中醫(yī)辨證施治以清熱解毒（如白花蛇舌草）聯(lián)合雙膦酸鹽，可延緩骨事件發(fā)生，但需監(jiān)測肝腎功能。脾腎陽虛證常見于老年患者，表現(xiàn)為畏寒、水腫，預后與ISS分期相關(guān)，溫補脾腎（如附子理中丸）可能減少感染并發(fā)癥，但需避免與沙利度胺聯(lián)用加重血栓風險。中醫(yī)證候與預后關(guān)聯(lián)動態(tài)風險評估工具整合血小板減少、LDH升高、ISSⅢ期及高危遺傳學數(shù)量（如1q21擴增≥3拷貝），MPSSⅣ期（5-7分）患者中位OS僅28個月，需早期介入CAR-T或雙抗治療。MPSS評分系統(tǒng)通過二代流式或NGS檢測微小殘留病灶（MRD），MRD陰性（10^-6靈敏度）患者PFS顯著延長，中醫(yī)扶正療法可在此階段減少復發(fā)。治療反應深度評估PET-CT代謝參數(shù)（如SUVmax）聯(lián)合中醫(yī)骨痛評分，可早期預測溶骨病變進展，指導局部放療或中藥骨碎補干預時機。影像學進展預警中西醫(yī)治療原則4.西醫(yī)基礎(chǔ)治療方案蛋白酶體抑制劑聯(lián)合化療：以硼替佐米、卡非佐米為核心，聯(lián)合地塞米松或環(huán)磷酰胺，抑制腫瘤細胞增殖并誘導凋亡。免疫調(diào)節(jié)藥物應用：如來那度胺、泊馬度胺，通過調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境及直接抗腫瘤作用，延長患者無進展生存期。雙膦酸鹽類藥物：定期使用唑來膦酸或帕米膦酸二鈉，降低骨相關(guān)事件（如病理性骨折、高鈣血癥）發(fā)生率。補腎填精法采用骨碎補、續(xù)斷等中藥調(diào)節(jié)RANK/RANKL/OPG系統(tǒng)平衡，臨床研究顯示可降低β-CTX骨代謝標志物水平達34%?；钛龇絼┗?瘀毒傷絡"理論，使用莪術(shù)、三七等改善骨髓微循環(huán)，緩解骨痛VAS評分平均下降2.1分。健脾祛濕方案針對蛋白酶體抑制劑引起的腹瀉，采用參苓白術(shù)散加減可減少50%的胃腸道不良反應發(fā)生率。針灸鎮(zhèn)痛技術(shù)選取腎俞、足三里等穴位進行電針刺激，與唑來膦酸聯(lián)用可使疼痛緩解率提升至78.6%。01020304中醫(yī)干預策略（如扶正祛邪）誘導期以西醫(yī)方案為主輔以中藥減毒，維持期采用中醫(yī)扶正固本聯(lián)合來那度胺低劑量維持。MRD導向的動態(tài)調(diào)整流式細胞術(shù)檢測微小殘留病陰性者加用龜板膠等補腎中藥鞏固，陽性者切換為含卡非佐米的強化方案。高?；颊呔珳矢深A對存在del(17p)遺傳學異常者，在西醫(yī)四藥聯(lián)合基礎(chǔ)上配伍蜈蚣、全蝎等蟲類藥增強靶向效應。分階段整合模式中西醫(yī)協(xié)同決策路徑骨病并發(fā)癥管理5.高鈣血癥的快速糾正：靜脈輸注生理鹽水聯(lián)合袢利尿劑（如呋塞米）可促進鈣排泄，降鈣素注射液能快速抑制破骨細胞活性，通常在用藥后4-6小時顯效，需同步監(jiān)測心電圖以防QT間期縮短引發(fā)心律失常。雙膦酸鹽的規(guī)范化應用：唑來膦酸通過抑制破骨細胞功能減少骨吸收，標準劑量為4mg靜脈滴注≥15分鐘，腎功能不全者需調(diào)整劑量，治療期間需監(jiān)測血鈣、磷及腎功能指標。骨相關(guān)事件的預防性干預：對溶骨性病變患者每月1次雙膦酸鹽治療可降低病理性骨折風險，疼痛劇烈者可聯(lián)合低劑量放療（8-10Gy）局部鎮(zhèn)痛，同時需評估椎體穩(wěn)定性以防脊髓壓迫。西醫(yī)骨病緊急處理（高鈣血癥等）中醫(yī)骨傷調(diào)理（如針灸中藥）中西醫(yī)結(jié)合治療可協(xié)同緩解骨痛、促進骨質(zhì)修復，中醫(yī)以“補腎壯骨、活血通絡”為原則，結(jié)合個體證型辨證施治，減少西藥不良反應。中藥內(nèi)服方劑：腎陽虛型選用右歸丸加減（熟地黃、山藥、杜仲等），輔以骨碎補、續(xù)斷等促進成骨；血瘀型以桃紅四物湯為基礎(chǔ)，加用土鱉蟲、自然銅增強破瘀生新之效。中醫(yī)骨傷調(diào)理（如針灸中藥）針灸與艾灸療法：選取腎俞、命門、大椎等穴位針刺，配合電針刺激20分鐘/次以改善骨代謝；隔姜灸阿是穴（疼痛點）可溫經(jīng)散寒，每日1次，每次3-5壯，適用于陽虛寒凝型骨痛。中醫(yī)骨傷調(diào)理（如針灸中藥）生活方式調(diào)整：每日補充維生素D3（800-1000IU）及鈣劑（500-600mg），避免高鹽飲食減少尿鈣流失，適度進行抗阻力訓練（如彈力帶運動）維持骨密度。藥物預防：對無癥狀骨髓瘤但存在骨病高風險者，可提前使用雙膦酸鹽（如伊班膦酸鈉每3月1次），并定期進行低劑量全身CT評估骨破壞進展。物理治療：采用脈沖電磁場（PEMF）治療儀每日30分鐘刺激成骨細胞活性，水中運動療法可減輕腰椎負荷，改善活動能力。階梯鎮(zhèn)痛方案：輕度疼痛使用塞來昔布膠囊聯(lián)合中藥外敷（如活血止痛散），中重度疼痛按WHO三階梯原則逐步升級至鹽酸羥考酮緩釋片，同步配合耳穴壓豆療法降低阿片類藥物用量。建立骨健康檔案：每6個月檢測骨代謝標志物（β-CTX、P1NP），動態(tài)評估DXA骨密度，影像學檢查優(yōu)先選擇低輻射劑量的全身MRI。MDT團隊協(xié)作：血液科聯(lián)合骨科、康復科及營養(yǎng)科制定個體化方案，對脊柱不穩(wěn)定患者及時評估是否需要椎體成形術(shù)或內(nèi)固定術(shù)干預。骨質(zhì)保護性干預功能康復與疼痛管理長期隨訪與多學科協(xié)作預防與康復措施隨訪監(jiān)測與生活管理6.西醫(yī)指標定期復查血液學指標監(jiān)測：包括血紅蛋白、血小板計數(shù)、血清鈣、肌酐等，評估疾病進展及治療反應。影像學檢查：定期進行X線、CT或MRI檢查，監(jiān)測骨病變化及溶骨性病變的發(fā)展情況。免疫固定電泳和血清游離輕鏈檢測：用于評估M蛋白水平，監(jiān)測疾病緩解或復發(fā)狀態(tài)。中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)護建議針對化療后氣血兩虛，推薦黃芪30g+當歸10g燉烏雞，每周2次。骨痛患者可用骨碎補15g+杜仲10g煮粥，配合鈣劑增強骨質(zhì)。食療調(diào)理方案每日按摩足三里、腎俞穴各5分鐘，艾灸關(guān)元穴（隔姜灸）每周3次，改善骨髓造血功能。血小板>50×10?/L時可配合刺絡拔罐。經(jīng)絡保健方法練習八段錦"兩手托天理三焦"式改善胸廓活動度，聆聽角調(diào)式音樂（如《江南好》）疏解肝郁，保持亥時（21-23點）前入睡。情志調(diào)攝要點骨骼健康管理每月靜脈滴注唑來膦酸4mg，持續(xù)2年以上。