臨床胡蜂螫傷規(guī)范化診治要點胡蜂螫傷是胡蜂毒液侵入人體引發(fā)的生物毒素中毒，核心危害為過敏反應(yīng)與多器官功能損害，診治需遵循“分階段、集束化、個體化”原則，早期干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。一、核心基礎(chǔ)（一）定義與分類定義：胡蜂尾針刺破皮膚釋放毒液，引發(fā)的生物毒素中毒，存在過敏反應(yīng)與直接毒性作用雙重致病機制。分類：胡蜂屬膜翅目細(xì)腰亞目胡蜂總科，全球5000余種，中國200余種，黑胸胡蜂、金環(huán)胡蜂等為劇毒種類。（二）毒理機制核心成分：蜂毒含生物胺類（組胺）、肽類（蜂毒肽占干重50%）、酶類（磷脂酶A?、透明質(zhì)酸酶）。關(guān)鍵作用：蜂毒肽與磷脂酶A?協(xié)同引發(fā)溶血；透明質(zhì)酸酶為“擴散因子”，促進毒液滲透；MCD肽可誘發(fā)過敏反應(yīng)。研究局限：毒液成分與臨床癥狀對應(yīng)關(guān)系不明確，具體致病機制暫未完全闡明。二、臨床表現(xiàn)（一）過敏反應(yīng)（最早最常見）特點：IgE介導(dǎo)的速發(fā)型反應(yīng)，螫傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)作，癥狀可復(fù)發(fā)，需住院觀察至少10小時。分級（Ring和Messmer標(biāo)準(zhǔn)）：Ⅰ級：僅皮膚癥狀（瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫）。Ⅱ級：伴消化系統(tǒng)（惡心、腹痛）、呼吸系統(tǒng)（流涕、呼吸困難）或心血管系統(tǒng)（心動過速、低血壓）癥狀。Ⅲ級：出現(xiàn)喉水腫、支氣管痙攣、休克。Ⅳ級：呼吸停止、心臟停搏。（二）局部毒性反應(yīng)皮膚表現(xiàn)：紅腫、疼痛、瘙癢，螫傷部位可中心性壞死、化膿，范圍常＜10cm，嚴(yán)重者＞10cm。特殊部位風(fēng)險：氣道/面部螫傷易致氣道狹窄；眼部螫傷可引發(fā)角膜炎、青光眼甚至眼球萎縮。（三）多系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎、意識障礙、頭痛、譫妄。呼吸系統(tǒng)：早期氣促，繼而呼吸困難，2-3天后可能進展為ARDS。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、胸悶，可誘發(fā)Kounis綜合征、心律失常。消化系統(tǒng)：惡心嘔吐、黃疸，嚴(yán)重者消化道出血、急性肝衰竭。血液系統(tǒng)：皮下出血、凝血功能異常、類白血病反應(yīng)。泌尿系統(tǒng)：茶色/醬油色尿、蛋白尿/血尿，進展為少尿/無尿、急性腎損傷。嚴(yán)重標(biāo)志：多器官功能障礙綜合征（MODS）。三、病情評估與診斷（一）診斷要點確診依據(jù)：明確胡蜂螫傷病史，結(jié)合過敏反應(yīng)、局部癥狀及多系統(tǒng)損害表現(xiàn)。鑒別診斷：與其他昆蟲咬傷、蜜蜂螫傷鑒別（蜜蜂螫針直、僅螫1次，胡蜂螫針彎、可反復(fù)螫傷）。（二）急診評估核心評估：氣道、呼吸、循環(huán)、意識，判斷是否需立即心肺復(fù)蘇（CPR）。專項評估：螫傷皮損數(shù)、過敏反應(yīng)分級、器官功能受累表現(xiàn)，采集既往過敏史、用藥史。（三）嚴(yán)重程度分級輕度：螫傷皮損＜10處，無器官功能受累。中度：皮損10～30處，Ⅰ～Ⅱ級過敏反應(yīng)，僅1個系統(tǒng)器官受累（SOFA≥2分），早期出現(xiàn)茶色尿。重度：皮損＞30處，Ⅲ～Ⅳ級過敏反應(yīng)，至少2個系統(tǒng)器官受累（每個SOFA≥2分）。四、治療原則與方案（一）核心原則分階段治療：急救期（螫傷后數(shù)分鐘至24h，重點6h內(nèi)）、MODS防治期（24h至1-2周）、恢復(fù)期（1-2周后）。集束化治療：急救期實施“黃金6h”救治方案，MODS期強化器官功能管理。個體化治療：結(jié)合病情分級、病理生理狀態(tài)制定方案。（二）急救期治療（黃金6h，“4個兩”方案）兩早：早評估+早處理早評估：即刻評估皮損數(shù)、過敏分級、基礎(chǔ)疾病，6、24、48、72h重復(fù)評估。早處理：清水/弱酸性液體沖洗傷口，地塞米松+利多卡因+生理鹽水外敷，24-48h內(nèi)冰敷；肌注破傷風(fēng)抗毒素，酌情用抗菌藥物；需轉(zhuǎn)診者（螫傷＞10處、早期溶血等）轉(zhuǎn)至具備高級生命支持和血液凈化能力的醫(yī)院。兩抗：抗休克+抗過敏按過敏分級治療：Ⅰ級口服抗組胺藥；Ⅱ級吸氧+腎上腺素肌注+抗組胺藥+激素；Ⅲ級平臥抬高下肢+氣道通暢+腎上腺素+補液+監(jiān)護；Ⅳ級立即CPR。兩素：腎上腺素+糖皮質(zhì)激素腎上腺素：Ⅱ級以上過敏反應(yīng)使用，成人0.3-0.5mg肌注，兒童0.01mg/kg（≤0.3mg），嚴(yán)重者5-10min重復(fù)。糖皮質(zhì)激素：氫化可的松200-400mg、地塞米松5-20mg或甲潑尼龍40-160mg靜脈給藥。兩化：水化+堿化水化：30min內(nèi)輸入500-1000mL等滲晶體液，靜推呋塞米20mg，保證每小時尿量100-200mL。堿化：給予碳酸氫鈉，防治橫紋肌溶解及溶血所致急性腎損傷。（三）MODS防治期治療器官功能管理：系統(tǒng)監(jiān)測意識、瞳孔、心率、血壓、呼吸、尿量等，針對性給予脫水、營養(yǎng)心肌、護肝、糾正貧血等治療。泌尿系統(tǒng)：維持尿液pH6.5-7.0，腎功能不全者必要時血液透析。強化液體管理：早期積極復(fù)蘇，后期限制性補液，平衡腎肺液體需求。糖皮質(zhì)激素分層次應(yīng)用：劑量：輕度40-80mg/d，中度120-240mg/d，重度早期0.5-1.0g沖擊，每3d減量一半，總療程7-10d。血液凈化：時機：重癥患者8-12h內(nèi)實施，危及生命時立即進行。方式：血流動力學(xué)不穩(wěn)定選CRRT；血管內(nèi)溶血選血漿置換；生命體征穩(wěn)定選中重度患者選血液灌流。（四）恢復(fù)期治療核心：必要時間斷透析、控制感染、加強營養(yǎng)支持?？祻?fù)：床旁心肺功能及肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。五、預(yù)后與預(yù)防（一）預(yù)后評估輕度、中度預(yù)后較好，重度經(jīng)積極治療多可痊愈；主要死亡原因包括早期重度過敏反應(yīng)、腦卒中、心肌梗死、腎功能衰竭、ARDS、嚴(yán)重感染等。高危因素：高齡、合并多器官基礎(chǔ)疾病、救治不及時。（二）預(yù)防措施一般預(yù)防：著裝：戶外運動穿白色、綠色等淺色衣物，避免鮮艷、黑色服裝。行為：遇胡蜂保持靜止，勿奔跑撲打；不使用含香味的防曬霜、香水。飲食：妥善保管食物和含糖飲料；過敏高危者隨身攜帶腎上腺素自動注射器。免疫治療：蜂毒脫敏治療可減輕再次螫傷的過敏反應(yīng)，我國目前暫無醫(yī)療機構(gòu)開展。胡