臨床降壓藥推薦應(yīng)用、可以考慮使用、不推薦等聯(lián)合治療方案聯(lián)用效果分析高血壓作為全球發(fā)病率最高的慢性心血管疾病，其治療的核心目標是通過平穩(wěn)控制血壓，降低心腦血管事件（如心肌梗死、腦卒中）、腎功能衰竭等并發(fā)癥風(fēng)險。聯(lián)合應(yīng)用降壓藥是實現(xiàn)降壓目標的有效治療方法,尤其是血壓較高或單藥控制不佳時，聯(lián)合使用兩種或以上降壓藥是國際國內(nèi)指南廣泛推薦的核心策略。這種策略不僅能更有效地降低血壓，還能相互抵消副作用，并對心、腦、腎等靶器官產(chǎn)生更好的保護作用。高血壓相關(guān)指南給出了推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案、可以考慮使用的聯(lián)合治療方案、不推薦的聯(lián)合治療方案，臨床在聯(lián)合用藥時該如何選擇呢？一、推薦應(yīng)用的聯(lián)合治療方案適用情形：大多數(shù)高血壓患者，尤其是2級及以上高血壓、單藥治療不達標的1級高血壓、合并靶器官損傷或并發(fā)癥的高血壓。具體方案：

1.二氫吡啶類CCB+ACEI/ARB/ARNI：

(1)協(xié)同降壓:二氫吡啶類CCB通過直接擴張外周動脈，顯著降低血管阻力；

ACEI/ARB/ARNI通過阻斷RAAS減少血管收縮，同時擴張小動脈與小靜脈，既降低外周阻力，又減輕心臟前負荷。

二氫吡啶類CCB在擴張動脈時，可能通過反射性機制激活交感神經(jīng)與RAAS，導(dǎo)致AngⅡ水平輕度升高，部分抵消降壓效應(yīng)；ACEI/ARB/ARNI可直接阻斷RAAS激活，消除上述“代償性反應(yīng)”，進一步增強CCB的降壓效果。

(2)減輕不良反應(yīng)：CCB會引起毛細血管靜水壓升高，常見的不良反應(yīng)為踝部水腫，ACEI/ARB/ARNI降低毛細血管靜水壓，減輕或抵消CCB引起的水腫。

(3)靶器官保護：兩者聯(lián)合對血管、腎臟、心臟、腦有一定的保護作用，尤其適用于高血壓合并動脈粥樣硬化、蛋白尿、糖尿病等人群。

2.二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑：

(1)協(xié)同降壓:β受體阻滯劑減慢心率、減少心輸出量及輕度擴張血管，與CCB作用靶點不同。

(2)減輕不良反應(yīng)：二氫吡啶類CCB具有擴張血管和輕度增加心率的作用，可抵消β受體阻滯劑收縮血管和減慢心率的作用。

(3)靶器官保護：兩者聯(lián)合對血管、腎臟、心臟、腦有一定的保護作用，尤其適用于高血壓合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭等人群。二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑：(1)協(xié)同降壓:噻嗪類利尿劑減少鈉重吸收，增加尿鈉排泄，減少血容量，降低心臟前負荷，與CCB作用靶點不同。

(2)減輕不良反應(yīng)：CCB引起的踝部水腫可被噻嗪類利尿劑抵消。

(3)靶器官保護：兩者聯(lián)合對血管、腎臟、心臟、腦有一定的保護作用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、難治性高血壓等人群。

4.ACEI/ARB/ARNI+噻嗪類利尿劑：

(1)協(xié)同降壓:降壓作用機制不同，協(xié)同降壓。

(2)減輕不良反應(yīng)：ACEI/ARB/ARNI可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。

(3)靶器官保護：兩者聯(lián)合對腎臟、血管、心臟、腦有一定的保護作用，尤其適用于高血壓合并慢性腎臟病、心力衰竭等人群。二、可以考慮使用的聯(lián)合治療方案

適用情形：通常不作為聯(lián)合降壓首選或常規(guī)推薦，適用于特定人群，需嚴格結(jié)合患者合并癥選擇，無合并癥者一般不推薦常規(guī)使用。存在一定不良反應(yīng)風(fēng)險，使用時必須嚴格評估利弊，加強監(jiān)測。

1.利尿劑+β受體阻滯劑

優(yōu)勢：具有協(xié)同降壓、降低不良反應(yīng)（心率）和保護靶器官的作用，適用于高血壓合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭、快速性心律失常、交感神經(jīng)活性亢進、老年單純收縮期高血壓等人群。

劣勢：噻嗪類利尿劑降低胰島素敏感性，β受體阻滯劑加重胰島素抵抗，兩者聯(lián)合時新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加，尤其避免用于合并糖尿病以及代謝綜合征、高尿酸血癥、痛風(fēng)等人群。

2.α受體阻滯劑+β受體阻滯劑

優(yōu)勢：具有協(xié)同降壓、降低不良反應(yīng)（心率）和保護靶器官的作用，適用于高血壓合并良性前列腺增生等人群。

劣勢：體位性低血壓風(fēng)險、心動過緩與心臟傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（頭暈、嗜睡、乏力）風(fēng)險增加，避免用于老年衰弱患者（年齡≥80歲）、腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）、體位性低血壓、重度慢阻肺等人群。

3.二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑

優(yōu)勢：具有協(xié)同降壓、降低不良反應(yīng)（水腫）和保護靶器官的作用，適用于高血壓合并心力衰竭、肝硬化腹水、原發(fā)性醛固酮增多癥等人群。

劣勢：高鉀血癥風(fēng)險升高，避免用于嚴重腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）、高鉀血癥病史等人群。

4.噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑

優(yōu)勢：具有協(xié)同降壓和保護靶器官的作用，適用于高血壓合并心力衰竭、肝硬化腹水合并高血壓等人群。劣勢：高鉀血癥風(fēng)險、代謝相關(guān)不良反應(yīng)（尿酸、血糖、血脂）升高，避免用于嚴重腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）、高鉀血癥病史、嚴重代謝綜合征等人群。

5.ACEI/ARB/ARNI+β受體阻滯劑

優(yōu)勢：具有協(xié)同降壓和保護靶器官的作用，適用于高血壓合并冠心病、心力衰竭等人群。

劣勢：避免用于老年衰弱患者（年齡≥80歲）、重度慢阻肺、高鉀血癥等人群。三、不推薦的聯(lián)合治療方案因為療效不佳、風(fēng)險過高，一般禁止在普通高血壓患者或不推薦常規(guī)聯(lián)合使用，僅在極特殊情況下使用，用藥期間密切監(jiān)護患者相關(guān)指標。1.ACEI/ARB/ARNI/阿利吉侖之間任意聯(lián)合:ACEI抑制AngⅡ生成，ARB阻斷AngⅡ與AT1受體結(jié)合，ARNI同時阻斷AT1受體并抑制腦啡肽酶，阿利吉侖直接抑制腎素活性，降壓作用機制均抑制RAAS，降壓效果不但無顯著疊加，而且增加高鉀血癥、腎功能損傷等風(fēng)險，僅適用于特殊情況（如難治性高血壓、CKD1-3期合并大量蛋白尿）下權(quán)衡利弊使用。

2.中樞作用藥+β受體阻滯劑:

降壓協(xié)同作用較弱，且中樞抑制作用相關(guān)不良反應(yīng)（嗜睡、頭暈、乏力）、體位性低血壓、撤藥反應(yīng)等