國家醫(yī)保局飛行檢查培訓(xùn)日期:演講人：目錄CONTENTS醫(yī)保飛行檢查概述檢查全流程實(shí)施重點(diǎn)領(lǐng)域檢查方法監(jiān)管能力強(qiáng)化路徑典型案例剖析長效機(jī)制建設(shè)醫(yī)保飛行檢查概述01定義與核心目標(biāo)01突擊性與隱蔽性飛行檢查采用不預(yù)先通知的突擊檢查方式，確保被檢查單位無法提前準(zhǔn)備，從而暴露真實(shí)管理狀況。02聚焦基金安全核心目標(biāo)是核查醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性，打擊欺詐騙保行為，保障參保人權(quán)益和基金可持續(xù)運(yùn)行。03標(biāo)準(zhǔn)化與專業(yè)化通過統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)化團(tuán)隊(duì)，提升檢查結(jié)果的權(quán)威性和公正性，避免人為干預(yù)或地方保護(hù)主義影響?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》基礎(chǔ)條款明確醫(yī)保基金監(jiān)管權(quán)限，賦予飛行檢查法律效力，規(guī)定違規(guī)行為的處罰措施。國家醫(yī)保局專項(xiàng)規(guī)章包括《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等文件，細(xì)化檢查程序、證據(jù)固定及處理流程?？绮块T協(xié)作機(jī)制聯(lián)合公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門建立協(xié)同執(zhí)法體系，強(qiáng)化檢查結(jié)果執(zhí)行力度。法律依據(jù)與政策框架檢查流程設(shè)計(jì)原則從數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場(chǎng)核查到后續(xù)整改跟蹤，確保檢查覆蓋基金使用全流程，不留監(jiān)管盲區(qū)。全鏈條覆蓋基于大數(shù)據(jù)分析鎖定高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或行為，優(yōu)化資源配置，提高檢查效率與精準(zhǔn)度。風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向優(yōu)先嚴(yán)格規(guī)范取證流程，確保影像記錄、書面材料、證人證言等證據(jù)相互印證，形成完整證據(jù)鏈。證據(jù)鏈閉環(huán)管理通過典型案例通報(bào)和違規(guī)名單公示，強(qiáng)化警示作用，推動(dòng)行業(yè)自律與社會(huì)監(jiān)督。結(jié)果公開透明檢查全流程實(shí)施02組建由醫(yī)保、財(cái)務(wù)、醫(yī)療專家組成的跨領(lǐng)域檢查組，明確組長、數(shù)據(jù)核查員、訪談?dòng)涗泦T等角色職責(zé)，確保專業(yè)覆蓋和協(xié)作效率。根據(jù)被檢機(jī)構(gòu)類型（醫(yī)院/藥店/企業(yè)）定制檢查重點(diǎn)，細(xì)化醫(yī)?；鹗褂?、診療合規(guī)性、藥品耗材采購等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的核查清單與流程。梳理《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等政策依據(jù)，配備便攜式數(shù)據(jù)提取設(shè)備、加密存儲(chǔ)工具及標(biāo)準(zhǔn)化文書模板。針對(duì)可能出現(xiàn)的抗拒檢查、數(shù)據(jù)篡改等突發(fā)情況，制定應(yīng)急響應(yīng)措施，包括法律手段介入路徑和證據(jù)保全流程。前期準(zhǔn)備（團(tuán)隊(duì)組建/方案制定）團(tuán)隊(duì)組建與分工檢查方案制定法律法規(guī)與工具準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與預(yù)案現(xiàn)場(chǎng)檢查（數(shù)據(jù)采集/證據(jù)固定）通過調(diào)取HIS系統(tǒng)原始數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)憑證、處方箋等，交叉比對(duì)醫(yī)保結(jié)算記錄，識(shí)別虛假診療、分解住院等違規(guī)行為。多維度數(shù)據(jù)采集隨機(jī)抽取醫(yī)務(wù)人員、患者進(jìn)行問詢，同步突擊檢查藥房庫存、高值耗材使用記錄，驗(yàn)證診療行為真實(shí)性。突擊訪談與實(shí)地核查采用時(shí)間戳拍照、執(zhí)法記錄儀全程錄像、當(dāng)事人簽字確認(rèn)等方式固定證據(jù)，確保電子與紙質(zhì)材料相互印證無瑕疵。證據(jù)鏈完整性保障010302建立檢查組內(nèi)部每日例會(huì)制度，匯總疑點(diǎn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整檢查策略，重大問題即時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門。實(shí)時(shí)問題反饋機(jī)制04數(shù)據(jù)清洗與建模分析運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩查異常數(shù)據(jù)（如集中退費(fèi)、高頻診斷），結(jié)合DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)量化違規(guī)金額，生成可視化分析報(bào)告。違規(guī)行為分級(jí)定性依據(jù)《醫(yī)療保障行政處罰程序規(guī)定》，區(qū)分一般違規(guī)（如病歷書寫不規(guī)范）與欺詐騙保（如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)），明確處罰裁量基準(zhǔn)?？绮块T協(xié)同研判聯(lián)合公安、審計(jì)等部門對(duì)復(fù)雜案件進(jìn)行會(huì)商，判定是否涉嫌刑事犯罪，提出移送司法機(jī)關(guān)或行政處罰的建議。整改建議針對(duì)性輸出針對(duì)系統(tǒng)性管理漏洞（如內(nèi)控缺失），提出醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)接、人員培訓(xùn)等長效整改方案，并跟蹤回訪落實(shí)情況。結(jié)果分析與問題定性重點(diǎn)領(lǐng)域檢查方法03醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？茩z查（重癥/麻醉/腫瘤）重點(diǎn)檢查重癥患者收治標(biāo)準(zhǔn)、病歷文書完整性、生命支持設(shè)備使用記錄及耗材出入庫匹配性，確保診療行為符合臨床路徑與醫(yī)保支付規(guī)范。核查麻醉藥品處方權(quán)限管理、術(shù)中麻醉記錄與收費(fèi)項(xiàng)目一致性，防范超范圍使用鎮(zhèn)痛泵或重復(fù)收取麻醉監(jiān)測(cè)費(fèi)用等違規(guī)行為。聚焦抗腫瘤藥物適應(yīng)癥符合性、基因檢測(cè)項(xiàng)目必要性及高值靶向藥使用合理性，杜絕過度治療或虛假診斷套取醫(yī)保基金現(xiàn)象。麻醉科合規(guī)性審查腫瘤診療專項(xiàng)督導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)單元核查定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管要點(diǎn)處方藥銷售合規(guī)性冷鏈藥品管理審計(jì)醫(yī)保目錄對(duì)照?qǐng)?zhí)行檢查處方箋真實(shí)性、藥師審方簽字流程及特殊藥品（如抗生素、精神類藥品）銷售臺(tái)賬，確保無“無處方售藥”或“代刷醫(yī)?？ā毙袨?。核驗(yàn)藥品醫(yī)保編碼與結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致性，防止串換藥品（如將非目錄藥品替換為目錄內(nèi)藥品）或虛增藥品數(shù)量騙取醫(yī)保報(bào)銷。抽查生物制劑等需冷藏藥品的儲(chǔ)存溫度記錄、運(yùn)輸憑證及效期管理，避免因儲(chǔ)存不當(dāng)導(dǎo)致藥品失效或安全隱患。集采執(zhí)行與耗材管理帶量采購?fù)瓿啥仍u(píng)估統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采中選藥品實(shí)際采購量占約定比例情況，分析未達(dá)標(biāo)原因（如替代用藥、庫存積壓），督促優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。低值耗材成本管控審核輸液器、縫合線等低值耗材的進(jìn)銷存數(shù)據(jù)與收費(fèi)明細(xì)，打擊“打包收費(fèi)”“重復(fù)計(jì)費(fèi)”等違規(guī)操作，降低醫(yī)?；鸩缓侠碇С觥８咧岛牟乃菰垂芾頇z查植入性耗材（如心臟支架、人工關(guān)節(jié)）的招標(biāo)采購流程、唯一標(biāo)識(shí)碼追溯系統(tǒng)及術(shù)中使用記錄，防范“套標(biāo)”或“虛標(biāo)”價(jià)格行為。監(jiān)管能力強(qiáng)化路徑04執(zhí)法文書規(guī)范化制定全國統(tǒng)一的執(zhí)法文書模板，明確文書要素填寫規(guī)范，確保執(zhí)法記錄的準(zhǔn)確性和法律效力。統(tǒng)一文書格式標(biāo)準(zhǔn)建立執(zhí)法文書電子化歸檔平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)文書生成、審批、歸檔全流程數(shù)字化管理，提升調(diào)閱效率。定期開展執(zhí)法文書交叉評(píng)查，將文書質(zhì)量納入績效考核體系，倒逼執(zhí)法規(guī)范化水平提升。電子化文書管理系統(tǒng)匯總各地優(yōu)秀執(zhí)法文書案例，形成可參照的標(biāo)準(zhǔn)化范例庫，輔助基層人員規(guī)范文書制作。典型案例庫建設(shè)01020403文書質(zhì)量評(píng)估機(jī)制行刑銜接機(jī)制運(yùn)用組織行政執(zhí)法人員與司法人員互派學(xué)習(xí)，促進(jìn)執(zhí)法司法標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。雙向培訓(xùn)交流制度建立行政證據(jù)與刑事證據(jù)的銜接轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)，確保移送案件證據(jù)鏈完整有效。證據(jù)轉(zhuǎn)化認(rèn)定規(guī)則搭建醫(yī)保、公安、檢察三部門數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)涉案線索實(shí)時(shí)推送和協(xié)同研判。聯(lián)合執(zhí)法協(xié)調(diào)平臺(tái)明確行政違法與刑事犯罪的界限量化指標(biāo)，制定涉嫌犯罪案件移送的具體操作指引。案件移送標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化整合醫(yī)保結(jié)算、診療行為、藥品流通等數(shù)據(jù)，開發(fā)欺詐騙保行為預(yù)測(cè)算法模型。智能風(fēng)控模型構(gòu)建大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用部署醫(yī)?；鹑鞒瘫O(jiān)控節(jié)點(diǎn)，對(duì)異常診療行為實(shí)現(xiàn)毫秒級(jí)預(yù)警響應(yīng)。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通過參保人就醫(yī)軌跡、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等300+維度分析，精準(zhǔn)識(shí)別過度醫(yī)療等違規(guī)行為。多維度數(shù)據(jù)畫像運(yùn)用分布式記賬技術(shù)固化電子證據(jù)，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)全鏈條可追溯、防篡改。區(qū)塊鏈存證技術(shù)典型案例剖析05欺詐騙保行為識(shí)別虛假診療記錄通過偽造患者就診信息、虛開藥品或檢查項(xiàng)目，騙取醫(yī)保基金支付，需重點(diǎn)核查病歷書寫規(guī)范性和診療合理性。串換藥品耗材將非醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目替換為目錄內(nèi)項(xiàng)目申報(bào)，需建立藥品耗材編碼比對(duì)系統(tǒng)和處方回溯機(jī)制。冒名頂替就醫(yī)利用他人醫(yī)?？ň驮\或報(bào)銷，需通過人臉識(shí)別、身份核驗(yàn)等技術(shù)手段加強(qiáng)參保人員身份真實(shí)性審核。分解住院規(guī)避控費(fèi)將單次住院治療拆分為多次短期住院以降低均次費(fèi)用，需結(jié)合臨床路徑和住院指征進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析篩查。過度醫(yī)療檢查判定無指征重復(fù)檢查對(duì)同一患者短期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行相同檢查且無臨床必要性，需結(jié)合患者病史和檢查結(jié)果動(dòng)態(tài)評(píng)估合理性。普通疾病常規(guī)使用CT、MRI等高價(jià)檢查，需建立分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)和檢查陽性率考核機(jī)制。捆綁銷售非關(guān)聯(lián)性檢查項(xiàng)目，需制定臨床診療指南并強(qiáng)化檢查項(xiàng)目適配性分析。通過夸大病情或虛假宣傳促使患者接受非必要檢查，需加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣告行為和醫(yī)患溝通記錄審查。高端設(shè)備濫用套餐式過度檢查誘導(dǎo)性消費(fèi)行為跨區(qū)域協(xié)同辦案建立全國醫(yī)保違規(guī)線索數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)異常數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)推送和跨省協(xié)查函電子化流轉(zhuǎn)。線索共享機(jī)制制定跨區(qū)域?qū)０附M組建規(guī)則，明確主辦地與協(xié)辦地職責(zé)分工、執(zhí)法文書互認(rèn)及強(qiáng)制措施執(zhí)行銜接。聯(lián)合執(zhí)法程序證據(jù)互認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)追贓挽損協(xié)作統(tǒng)一病歷調(diào)取、資金流水查詢等取證規(guī)范，明確跨省案件證據(jù)法律效力和移送流程。完善涉案資金跨省凍結(jié)劃撥流程，建立醫(yī)?；饟p失跨省追償核算和分配機(jī)制。長效機(jī)制建設(shè)06分級(jí)培訓(xùn)體系構(gòu)建基礎(chǔ)能力培訓(xùn)針對(duì)新入職檢查人員開展醫(yī)保政策法規(guī)、檢查流程標(biāo)準(zhǔn)化等基礎(chǔ)課程，確保檢查動(dòng)作規(guī)范統(tǒng)一。專項(xiàng)技能提升按醫(yī)療、藥品、耗材等細(xì)分領(lǐng)域設(shè)計(jì)高級(jí)研修班，強(qiáng)化對(duì)DRG付費(fèi)、帶量采購等專業(yè)場(chǎng)景的檢查能力。骨干導(dǎo)師培養(yǎng)選拔省級(jí)優(yōu)秀檢查員進(jìn)行教學(xué)法培訓(xùn)，構(gòu)建可向下級(jí)單位輸送標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)資源的講師梯隊(duì)。數(shù)字化學(xué)習(xí)平臺(tái)開發(fā)涵蓋案例庫、在線測(cè)評(píng)、虛擬檢查模擬的智能培訓(xùn)系統(tǒng)，支持個(gè)性化學(xué)習(xí)路徑規(guī)劃。檢查效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最低違規(guī)線索發(fā)現(xiàn)比例，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整考核閾值。問題發(fā)現(xiàn)率量化通過抽查執(zhí)法記錄儀影像、第三方暗訪等方式，評(píng)估檢查程序合規(guī)性與證據(jù)鏈完整性。執(zhí)法規(guī)范性評(píng)價(jià)建立從現(xiàn)場(chǎng)檢查到后續(xù)整改復(fù)核的全周期評(píng)分體系，重點(diǎn)考核被檢單位制度漏洞修補(bǔ)實(shí)效。整改閉環(huán)追蹤010302計(jì)算單次檢查投入與追回醫(yī)保基金的比例，優(yōu)化資源配置優(yōu)先級(jí)模型。成本效益分析04監(jiān)管創(chuàng)新方向探索智能監(jiān)測(cè)