中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南腫瘤治療所致血小板減少癥（CancerTherapy-InducedThrombocytopenia，CIT）是指抗腫瘤治療（包括化療、靶向治療、免疫治療及放療等）引起的外周血血小板計(jì)數(shù)低于正常范圍（＜100×10?/L）的臨床癥候群，是腫瘤治療中常見(jiàn)的血液學(xué)毒性反應(yīng)之一。CIT可導(dǎo)致化療劑量延遲或減量、增加出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響抗腫瘤治療的連續(xù)性及患者預(yù)后，需規(guī)范診療以保障治療安全。一、流行病學(xué)特征與高危因素CIT的發(fā)生率與抗腫瘤治療方案密切相關(guān)?；熕幬镏?，以吉西他濱、鉑類（尤其是卡鉑）、蒽環(huán)類、紫杉類及拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑（如伊立替康）的CIT風(fēng)險(xiǎn)較高，單藥治療CIT發(fā)生率約為10%-40%，聯(lián)合化療（如吉西他濱聯(lián)合鉑類）或多周期化療時(shí)發(fā)生率可升至50%以上。靶向治療中，抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗、阿帕替尼）通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）通路影響血小板生成，CIT發(fā)生率約為15%-30%；部分酪氨酸激酶抑制劑（如阿昔替尼）也可通過(guò)抑制c-Kit或血小板生成素（TPO）受體導(dǎo)致血小板減少。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）相關(guān)CIT發(fā)生率較低（約2%-5%），多為免疫介導(dǎo)的血小板破壞。高危因素包括：（1）治療相關(guān)因素：含卡鉑、吉西他濱的聯(lián)合化療方案，高劑量化療，既往化療中曾發(fā)生≥3級(jí)CIT；（2）患者相關(guān)因素：年齡＞65歲，基線血小板計(jì)數(shù)＜150×10?/L，合并腎功能不全（肌酐清除率＜60ml/min）、肝功能異常（Child-PughB/C級(jí)）、骨髓轉(zhuǎn)移或脾功能亢進(jìn)；（3）其他因素：合并感染、使用抗凝/抗血小板藥物（如阿司匹林、華法林）。二、發(fā)病機(jī)制CIT的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，主要涉及以下環(huán)節(jié)：1.骨髓抑制：化療藥物（如烷化劑、抗代謝藥）直接抑制造血干細(xì)胞及巨核細(xì)胞的增殖與分化，減少血小板生成。2.血小板生成信號(hào)通路干擾：抗VEGF藥物通過(guò)抑制VEGF對(duì)巨核細(xì)胞的增殖支持作用，或降低TPO受體（c-Mpl）表達(dá)，削弱血小板生成；部分靶向藥物（如蘆可替尼）可抑制JAK-STAT通路，影響巨核細(xì)胞成熟。3.免疫介導(dǎo)損傷：免疫治療相關(guān)CIT可能由藥物誘導(dǎo)的血小板抗體（如抗GPⅡb/Ⅲa抗體）介導(dǎo)，導(dǎo)致血小板破壞加速；部分化療藥物（如利妥昔單抗）也可通過(guò)免疫機(jī)制破壞血小板。4.合并因素：腫瘤本身浸潤(rùn)骨髓、脾功能亢進(jìn)（血小板滯留）、感染（炎癥因子抑制巨核細(xì)胞）或營(yíng)養(yǎng)缺乏（如葉酸、維生素B12不足）可加重血小板減少。三、臨床表現(xiàn)與評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)多數(shù)CIT患者無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室檢查異常；血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L時(shí)，可出現(xiàn)皮膚黏膜出血（如瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血）；＜20×10?/L時(shí)，內(nèi)臟出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（如消化道出血、血尿、顱內(nèi)出血），后者發(fā)生率雖低（＜1%），但可危及生命。（二）評(píng)估方法1.實(shí)驗(yàn)室檢查：需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)（化療后每3-7天檢測(cè)1次，高?；颊呙咳諜z測(cè)），同時(shí)完善血常規(guī)（關(guān)注血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)）、凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）、肝腎功能及鐵代謝指標(biāo)（鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白），以排除彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、肝腎綜合征等合并癥。2.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE5.0）對(duì)CIT分級(jí)：1級(jí)（75-99×10?/L）、2級(jí)（50-74×10?/L）、3級(jí)（25-49×10?/L）、4級(jí)（＜25×10?/L）；結(jié)合出血癥狀（無(wú)、輕度、中度、重度）綜合判斷。3.病因鑒別：需排除其他原因?qū)е碌难“鍦p少，如腫瘤骨髓浸潤(rùn)（骨髓穿刺可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞）、免疫性血小板減少癥（ITP，血小板抗體陽(yáng)性）、藥物相關(guān)性血小板減少（如肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，HIT抗體陽(yáng)性）等。四、預(yù)防策略（一）一級(jí)預(yù)防適用于既往接受相同方案化療時(shí)發(fā)生≥3級(jí)CIT，或本次治療方案為CIT高風(fēng)險(xiǎn)方案（如卡鉑AUC≥5聯(lián)合吉西他濱）的患者。推薦在化療結(jié)束后6-24小時(shí)開(kāi)始使用血小板生成素（TPO）類藥物：-重組人血小板生成素（rhTPO）：劑量為300U/kg（或15000U/次），皮下注射，每日1次，連續(xù)使用7-14天，至血小板計(jì)數(shù)≥100×10?/L或化療前24小時(shí)停藥。-血小板生成素受體激動(dòng)劑（TPO-RA）：艾曲泊帕（25-50mg/日，口服）或海曲泊帕（2.5-5mg/日，口服），從化療結(jié)束后第2天開(kāi)始使用，持續(xù)至血小板計(jì)數(shù)≥100×10?/L或化療前3天停藥。（二）二級(jí)預(yù)防對(duì)于已發(fā)生≥3級(jí)CIT的患者，后續(xù)化療需調(diào)整方案或預(yù)防用藥：-化療調(diào)整：延遲化療至血小板計(jì)數(shù)≥75×10?/L（3級(jí)CIT）或≥100×10?/L（4級(jí)CIT）；若延遲超過(guò)2周，可考慮化療劑量降低20%-30%。-藥物預(yù)防：重復(fù)使用rhTPO或TPO-RA，方案同一級(jí)預(yù)防；對(duì)于反復(fù)發(fā)生3-4級(jí)CIT的患者，可換用CIT風(fēng)險(xiǎn)較低的化療藥物（如用順鉑替代卡鉑）。五、治療原則（一）分級(jí)處理1.1-2級(jí)CIT（血小板≥50×10?/L）：無(wú)出血癥狀時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)（每2-3天1次），避免使用抗凝/抗血小板藥物；若合并出血（如牙齦滲血），可局部壓迫止血，必要時(shí)使用氨甲環(huán)酸（1-2g/日，靜脈滴注）等止血藥物。2.3級(jí)CIT（25≤血小板＜50×10?/L）：無(wú)論是否出血，均需啟動(dòng)TPO類藥物治療（rhTPO或TPO-RA）；若合并中度出血（如嘔血、黑便），需輸注血小板（1個(gè)治療量，約200-300ml），使血小板計(jì)數(shù)提升至≥50×10?/L。3.4級(jí)CIT（血小板＜25×10?/L）或伴重度出血：立即輸注血小板（目標(biāo)計(jì)數(shù)≥50×10?/L），同時(shí)聯(lián)合rhTPO（300U/kg/日）和TPO-RA（如艾曲泊帕50mg/日）；若存在活動(dòng)性內(nèi)臟出血（如顱內(nèi)出血），需多學(xué)科協(xié)作（血液科、外科）緊急處理，必要時(shí)使用重組人凝血因子Ⅶa（90μg/kg，靜脈注射）。（二）特殊情況處理-合并感染：需積極抗感染（根據(jù)病原體選擇抗生素/抗病毒藥物），同時(shí)使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）提升白細(xì)胞，避免感染加重血小板消耗。-使用抗凝藥物：若因深靜脈血栓需抗凝，CIT期間優(yōu)先選擇低分子肝素（調(diào)整劑量至預(yù)防量，如依諾肝素4000U/日），避免華法林；血小板＜50×10?/L時(shí)，暫?？鼓⒃u(píng)估血栓-出血風(fēng)險(xiǎn)。六、監(jiān)測(cè)與隨訪-治療期間監(jiān)測(cè)：化療后第3天起每周檢測(cè)2-3次血小板計(jì)數(shù)，直至下一化療周期開(kāi)始前；使用rhTPO或TPO-RA時(shí)，需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)（每2-3天1次），避免過(guò)度升高（＞450×10?/L時(shí)需停藥）。-長(zhǎng)期隨訪：對(duì)于反復(fù)發(fā)生CIT的患者，需評(píng)估骨髓造血功能（骨髓穿刺+活檢），排除骨髓纖維化或腫瘤復(fù)發(fā)；記錄CIT對(duì)化療劑量強(qiáng)度的影響（如劑量延遲、減量次數(shù)），并調(diào)整后續(xù)治療方案。七、特殊人群管理1.老年患者：年齡＞75歲或合并衰弱綜合征者，CIT風(fēng)險(xiǎn)更高，需減少化療劑量（如卡鉑AUC從5降至4），優(yōu)先選擇口服TPO-RA（如艾曲泊帕）以提高依從性，避免rhTPO反復(fù)注射的不便。2.肝腎功能不全：肝功能Child-PughB級(jí)患者，TPO-RA需減量（如艾曲泊帕25mg/日）；腎功能不全（eGFR＜30ml/min）時(shí)，rhTPO無(wú)需調(diào)整劑量，TPO-RA需監(jiān)測(cè)血藥濃度。3.兒童患者：兒童CIT多由急性淋巴細(xì)胞白血病化療引起，推薦rhTPO（5-10U/kg/日），避免TPO-RA（缺乏兒童用藥數(shù)據(jù)）；血小板輸注閾值可適當(dāng)提高（＜50×10?/L時(shí)即輸注）。