csco黑色素瘤最近指南黑色素瘤是源于黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，在中國發(fā)病率雖低于西方，但近年來呈上升趨勢(shì)，且因病理亞型獨(dú)特（以肢端、黏膜型為主）、起病隱匿、進(jìn)展迅速，臨床管理需結(jié)合中國人群特征制定精準(zhǔn)策略。2023年中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）黑色素瘤診療指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及中國臨床實(shí)踐，對(duì)診斷、分期、治療及隨訪等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了系統(tǒng)更新，旨在為臨床提供更規(guī)范、更有效的指導(dǎo)。一、流行病學(xué)與病理特征中國黑色素瘤流行病學(xué)特征與西方差異顯著。西方人群以皮膚型（占比約90%）為主，多由紫外線暴露誘發(fā)；而中國患者中，肢端型（占41%-52%）和黏膜型（占22%-28%）合計(jì)占比超70%，皮膚型僅約20%。肢端型好發(fā)于足底、手掌、甲下，黏膜型多見于鼻腔、口腔、消化道、生殖道等黏膜部位，二者起病時(shí)多已處于局部進(jìn)展期或晚期，預(yù)后更差（5年生存率分別約41%和20%）。病理類型方面，主要包括表淺擴(kuò)散型、結(jié)節(jié)型、肢端雀斑樣痣型（ALM）、黏膜型及未分化型，其中ALM和黏膜型是中國患者的主要病理亞型。分子特征上，皮膚型黑色素瘤BRAF突變率高達(dá)40%-60%，NRAS突變率15%-20%；而肢端型BRAF突變率約20%，c-KIT突變率10%-30%；黏膜型c-KIT突變率15%-30%，NF1突變率約20%，驅(qū)動(dòng)基因異質(zhì)性顯著，需針對(duì)性檢測(cè)指導(dǎo)治療。二、診斷與分期（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)黑色素瘤的確診依賴組織病理學(xué)檢查。初診時(shí)需完整切除可疑病灶（切緣1-3mm），避免切取活檢導(dǎo)致腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)。病理評(píng)估包括：（1）HE染色觀察腫瘤浸潤深度（Breslow厚度）、潰瘍狀態(tài)、有絲分裂率（MR）等預(yù)后指標(biāo)；（2）免疫組化檢測(cè)S-100（敏感性高但特異性低）、HMB-45（黑色素細(xì)胞特異性）、Melan-A（特異性較高）、Ki-67（增殖指數(shù)）等標(biāo)記物，鑒別轉(zhuǎn)移性黑色素瘤與其他腫瘤（如肉瘤、癌）；（3）針對(duì)黏膜、肢端等特殊亞型，需加做CK（細(xì)胞角蛋白）、CD34等標(biāo)記物排除上皮源性或間葉源性腫瘤。（二）分子檢測(cè)分子分型是指導(dǎo)靶向治療和免疫治療的核心。所有初診IIB期及以上患者、晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者均需進(jìn)行分子檢測(cè)，推薦檢測(cè)基因包括：（1）BRAFV600（熱點(diǎn)突變V600E/K）；（2）NRASQ61/R128（驅(qū)動(dòng)增殖）；（3）c-KIT（外顯子9、11、13、17突變）；（4）NF1（抑癌基因失活）；（5）PD-L1表達(dá)（CPS評(píng)分）、TMB（腫瘤突變負(fù)荷）、MSI-H/dMMR（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定/錯(cuò)配修復(fù)缺陷）等免疫相關(guān)標(biāo)志物。檢測(cè)方法首選二代測(cè)序（NGS）panel（覆蓋至少50個(gè)基因），組織標(biāo)本不足時(shí)可考慮外周血ctDNA檢測(cè)（需驗(yàn)證敏感性）。（三）分期系統(tǒng)采用AJCC第9版分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國人群特征調(diào)整部分參數(shù)權(quán)重。T分期基于Breslow厚度（≤1mm、1.01-2mm、2.01-4mm、>4mm）、潰瘍狀態(tài)（有/無）及MR（≥1/mm2）；N分期根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目（N0：無轉(zhuǎn)移；N1：1枚；N2：2-3枚；N3：≥4枚或融合/結(jié)外侵犯）；M分期基于轉(zhuǎn)移部位（M1a：皮膚/皮下/遠(yuǎn)處淋巴結(jié)；M1b：肺；M1c：非肺內(nèi)臟器）及LDH水平（正常/升高）。需注意，黏膜型黑色素瘤因缺乏日光損傷背景，T分期中潰瘍的預(yù)后意義更顯著；肢端型甲下病變需特別記錄甲床侵犯深度。三、治療策略（一）手術(shù)治療1.早期黑色素瘤（I-II期）：廣泛切除是關(guān)鍵，切緣根據(jù)Breslow厚度確定：≤1mm者切緣1cm，1.01-2mm者1-2cm，>2mm者2cm，深度需達(dá)深筋膜。前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）推薦用于Breslow厚度>1mm或≤1mm但合并潰瘍/高M(jìn)R的患者，陽性率約15%-25%，可指導(dǎo)后續(xù)淋巴結(jié)清掃及輔助治療決策。2.局部進(jìn)展期黑色素瘤（III期）：原發(fā)灶廣泛切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥2枚或結(jié)外侵犯時(shí)），但需權(quán)衡手術(shù)獲益與功能損傷（如腋窩清掃后淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)）。對(duì)于不可切除的局部晚期病變（如侵犯骨/血管），可先行新輔助治療（免疫或靶向）降期后再手術(shù)，證據(jù)支持來自CheckMate673等研究（新輔助納武利尤單抗+伊匹木單抗使pCR率達(dá)38%）。（二）輔助治療高危IIB-IV期患者（如Breslow>4mm、潰瘍陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）需接受輔助治療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。-免疫輔助治療：PD-1抑制劑為首選，證據(jù)級(jí)別1A。帕博利珠單抗（200mgQ3W，持續(xù)1年）基于KEYNOTE-054研究（5年DFS率52%vs安慰劑35%）；特瑞普利單抗（240mgQ3W，持續(xù)1年）的JUPITER-02研究顯示，中國肢端/黏膜型患者3年DFS率達(dá)41.7%，顯著優(yōu)于安慰劑（27.1%）。-靶向輔助治療：僅適用于BRAFV600突變患者，達(dá)拉非尼+曲美替尼（150mgbid+2mgqd，持續(xù)1年）的COMBI-AD研究顯示，5年DFS率52%vs安慰劑36%，但需注意毒性管理（如發(fā)熱、皮疹）。-傳統(tǒng)輔助治療：大劑量干擾素（HDI，20MU/m2IVQD×4周，然后10MU/m2SCTIW×48周）因毒性大（3-4級(jí)不良反應(yīng)率>60%）且OS獲益有限，已降為3級(jí)推薦，僅用于無法耐受免疫治療的患者。（三）晚期黑色素瘤系統(tǒng)治療1.驅(qū)動(dòng)基因陽性患者（一線治療）-BRAFV600突變：首選BRAF+MEK抑制劑聯(lián)合方案（1A類推薦），如達(dá)拉非尼+曲美替尼（D+T）或維莫非尼+考比替尼（V+C）。D+T的COMBI-v研究顯示ORR64%，中位OS25.1個(gè)月；V+C的coBRIM研究中位PFS12.3個(gè)月，均優(yōu)于單藥BRAF抑制劑（中位PFS7.3個(gè)月）。-c-KIT突變/擴(kuò)增：推薦伊馬替尼（400-800mg/d），適用于外顯子11突變（ORR約35%）或擴(kuò)增患者（ORR約20%），外顯子9突變者需增量至800mg/d。-NRAS突變：目前無獲批靶向藥，可選MEK抑制劑單藥（如曲美替尼，ORR約15%）或聯(lián)合治療（如MEK+ERK抑制劑），但證據(jù)級(jí)別較低（2B類推薦）。2.驅(qū)動(dòng)基因陰性患者（一線治療）-PD-1抑制劑單藥：帕博利珠單抗（KEYNOTE-006研究，中位OS32.7個(gè)月）或納武利尤單抗（CheckMate066研究，中位OS37.5個(gè)月）為1A類推薦，適用于PD-L1陽性（CPS≥1）或不能耐受聯(lián)合治療的患者。-PD-1+CTLA-4雙免疫聯(lián)合：納武利尤單抗+伊匹木單抗（N+I）基于CheckMate067研究（5年OS率52%），ORR58%，但3-4級(jí)不良反應(yīng)率59%，需嚴(yán)格篩選體能狀態(tài)良好（ECOG0-1）患者。中國人群數(shù)據(jù)顯示，肢端/黏膜型患者接受特瑞普利單抗+伊匹木單抗的ORR為38.5%，中位PFS5.7個(gè)月，可作為2A類推薦。3.后線治療一線治療進(jìn)展后，根據(jù)既往治療方案選擇：（1）靶向治療進(jìn)展者，若為BRAF突變，可換用另一種BRAF+MEK方案或聯(lián)合免疫治療（如D+T+帕博利珠單抗，II期研究ORR66%）；（2）免疫單藥進(jìn)展者，推薦雙免疫聯(lián)合或換用另一種PD-1抑制劑；（3）雙免疫進(jìn)展者，可嘗試靶向治療（若驅(qū)動(dòng)基因陽性）或參加臨床試驗(yàn)（如LAG-3抑制劑、TKI-258等新型藥物）。（四）特殊部位與人群管理1.腦轉(zhuǎn)移：約10%-40%晚期患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差（中位OS<3個(gè)月）。無癥狀腦轉(zhuǎn)移（≤3個(gè)病灶，最大徑≤3cm）首選立體定向放療（SRS）聯(lián)合系統(tǒng)治療（如N+I或BRAF+MEK）；有癥狀/多發(fā)腦轉(zhuǎn)移者需手術(shù)切除聯(lián)合全腦放療（WBRT），術(shù)后予免疫或靶向治療。2.黏膜型黑色素瘤：因c-KIT突變率高，可優(yōu)先檢測(cè)c-KIT狀態(tài)，突變者予伊馬替尼；無突變者推薦雙免疫聯(lián)合（如特瑞普利單抗+伊匹木單抗），中國多中心研究顯示ORR26.5%，中位OS14.2個(gè)月。3.老年患者：≥75歲者需評(píng)估器官功能（如心臟、肝腎功能），免疫治療推薦單藥（如帕博利珠單抗），劑量無需調(diào)整；靶向治療需降低起始劑量（如達(dá)拉非尼100mgbid），密切監(jiān)測(cè)毒性（如QT間期延長）。四、隨訪與支持治療隨訪目的是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善預(yù)后。I-II期患者：前2年每3-6個(gè)月隨訪1次（包括病史、體檢、LDH、S100β檢測(cè)，每年1次全層皮膚鏡檢查），第3-5年每6-12個(gè)月1次；III期患者：前3年每3個(gè)月1次（增加胸/腹/盆腔CT），第4-5年每6個(gè)月1次；IV期患者：治療期間每6-8周評(píng)估療效（根據(jù)RECIST1.1），穩(wěn)定后每2-3個(gè)月隨訪1次。支持治療重點(diǎn)包括：（1）疼痛管理：按三階梯原則使用阿片類藥物，骨轉(zhuǎn)移者加用雙膦酸鹽；（2）免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）處理：如肺炎（激素+英夫利昔單抗）、結(jié)腸炎（激素+維多珠單抗），