診所調(diào)解協(xié)議書甲方（診所方）：名稱：[診所全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[診所地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號：[身份證號碼]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方診所接受了相關醫(yī)療服務，現(xiàn)雙方就該醫(yī)療服務過程中產(chǎn)生的爭議，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下調(diào)解協(xié)議：一、醫(yī)療服務具體情況描述乙方于[就診日期]因[具體病情]前往甲方診所就診，甲方診所的醫(yī)生為乙方進行了[詳細診斷過程及檢查項目]，診斷結果為[具體診斷結論]。隨后，甲方為乙方提供了相應的治療方案，包括[治療手段、用藥情況等詳細內(nèi)容]。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利按照本協(xié)議約定及相關醫(yī)療規(guī)范，收取合理的醫(yī)療服務費用。在法律允許的范圍內(nèi)，根據(jù)乙方病情制定合理的治療方案。2.義務以專業(yè)、負責的態(tài)度為乙方提供醫(yī)療服務，確保醫(yī)療行為符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。向乙方如實告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等情況，并取得乙方的書面同意。妥善保管與乙方診療相關的病歷資料、檢查報告等，保證資料的真實性、完整性和保密性。對乙方在診療過程中提出的疑問和要求，及時給予解答和處理。根據(jù)本協(xié)議約定，承擔相應的賠償責任或履行其他義務。（二）乙方權利義務1.權利有權了解自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等情況。對甲方的醫(yī)療服務質(zhì)量進行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。在符合法律規(guī)定的情況下，要求甲方承擔因醫(yī)療過錯造成的損害賠償責任。2.義務如實向甲方陳述病情，積極配合甲方的診療工作，按照醫(yī)囑進行治療和康復。按照本協(xié)議約定，支付醫(yī)療服務費用。尊重甲方的醫(yī)療服務工作，不得干擾甲方的正常醫(yī)療秩序。三、費用及支付方式（一）醫(yī)療費用明細經(jīng)雙方核對確認，乙方在甲方診所接受治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[X]元，具體明細如下：1.診療費：[X]元2.檢查費：[X]元3.治療費：[X]元4.藥費：[X]元5.其他費用（如有）：[X]元（二）支付方式乙方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述醫(yī)療費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號：[賬號]四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，導致乙方人身損害的，甲方應按照《民法典》第[侵權責任編相關法條]條的規(guī)定，承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等；造成乙方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費等；造成乙方死亡的，還應賠償喪葬費、死亡賠償金以及乙方親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。2.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務，如未妥善保管病歷資料、未及時解答乙方疑問等，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償金額根據(jù)乙方實際損失確定。3.若甲方擅自提高醫(yī)療服務費用或收取不合理費用的，乙方有權拒絕支付超出部分，并要求甲方返還已收取的不合理費用。甲方應在接到乙方通知后[X]個工作日內(nèi)返還相應費用。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停對乙方的醫(yī)療服務，并要求乙方支付全部醫(yī)療費用及違約金。2.若乙方違反如實陳述病情的義務，導致甲方誤診或誤治，乙方應自行承擔由此產(chǎn)生的一切后果，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方干擾甲方的正常醫(yī)療秩序，給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償金額根據(jù)甲方實際損失確定。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方