工傷協(xié)議書范本甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，為妥善解決乙方工傷事宜，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方（工作地點）從事（工作內(nèi)容）時，因（事故原因）發(fā)生工傷事故，導致乙方（受傷部位及傷情）。乙方受傷后，被送往醫(yī)院進行治療，共住院天，于年月日出院。二、賠償項目及金額1.醫(yī)療費：甲方已支付乙方在治療工傷期間的全部醫(yī)療費用共計人民幣元（大寫元整）。經(jīng)雙方核實，該費用包含掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等所有與治療工傷相關(guān)的費用。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為個月。甲方按照乙方受傷前月工資收入元/月的標準，向乙方支付停工留薪期工資共計人民幣元（大寫元整）。停工留薪期工資已支付至年月日。3.一次性傷殘補助金：經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為級。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，甲方應向乙方支付一次性傷殘補助金，標準為乙方受傷前月工資收入元/月×個月=人民幣元（大寫元整）。4.一次性工傷醫(yī)療補助金：按照當?shù)毓ｋU政策規(guī)定，以解除勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，乙方的一次性工傷醫(yī)療補助金計算如下：統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資元/月×個月=人民幣元（大寫元整）。5.一次性傷殘就業(yè)補助金：同樣按照當?shù)毓ｋU政策規(guī)定，以解除勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，并結(jié)合乙方的傷殘等級，乙方的一次性傷殘就業(yè)補助金計算如下：統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資元/月×個月=人民幣元（大寫元整）。6.護理費：乙方在住院期間，甲方安排專人對乙方進行護理，護理費共計人民幣元（大寫元整）。若乙方出院后仍需護理，根據(jù)其護理依賴程度及相關(guān)標準，護理費另行協(xié)商確定。7.伙食補助費：甲方按照乙方住院天數(shù)，以每天元的標準向乙方支付伙食補助費，共計人民幣元（大寫元整）。8.交通費：乙方因工傷就醫(yī)及復查等產(chǎn)生的交通費用，經(jīng)雙方核實，共計人民幣元（大寫元整）。甲方已支付該費用。以上各項賠償費用總計人民幣元（大寫元整）。三、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、勞動能力鑒定結(jié)論等，以便核實工傷情況及賠償金額。在協(xié)議履行過程中，若發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假材料或隱瞞重要事實，有權(quán)要求乙方承擔相應法律責任，并調(diào)整賠償金額或解除本協(xié)議。2.義務按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付各項賠償費用。協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。為乙方提供必要的康復指導和幫助，確保乙方能夠盡快恢復健康。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的各項賠償費用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。在工傷治療期間，享有法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期待遇。關(guān)于停工留薪期的延長，若乙方因傷情需要延長停工留薪期，應向甲方提供醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明及相關(guān)病歷資料，經(jīng)甲方審核同意后，可按照規(guī)定延長停工留薪期。延長期間的工資福利待遇按照本協(xié)議約定的停工留薪期工資標準執(zhí)行。2.義務在簽訂本協(xié)議時，應如實向甲方陳述工傷事故的發(fā)生經(jīng)過及傷情，不得隱瞞或虛報。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供所需材料。按照醫(yī)囑進行治療和康復，遵守醫(yī)療機構(gòu)的各項規(guī)定，不得擅自中斷治療或拒絕康復訓練。在收到甲方支付的賠償費用后，應向甲方出具收款憑證。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額向乙方支付賠償費用，每逾期一日，應按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假材料、隱瞞重要事實、擅自中斷治療等，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任。同時，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償費用，并解除本協(xié)議。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成其他損失的，應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方因本次工傷事故產(chǎn)生的權(quán)利義務關(guān)系即告終結(jié)，乙方不得再就本次工傷事故向甲方主張任何權(quán)利。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）