護理不良事件de分析與防范中國某醫(yī)科大學附屬第某醫(yī)院某分院匯報:心內(nèi)科二零xx.零八.零八目錄content護理不良事件分級概述護理不良事件案例分析護理不良事件原因分析預防護理不良事件措施護理不良事件應(yīng)對方法零一零二零三零四零五高血壓高血脂高血糖護理不良事件分級概述OVERVIEWOFNURSINGADVERSEEVENTGRADING是指在護理過程中發(fā)生de、不在計劃中de、未預計到de或通常不希望發(fā)生de事件,包括患者在住院期間發(fā)生de跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)de、非正常de護理意外事件.何謂護理不良事件?護理不良事件分級中國某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院某分院事件發(fā)生并已執(zhí)行,但未造成傷害輕微傷害,生命體征無改變,需進行臨床觀察及輕微處理中度傷害,部分生命體征有改變,需進一步臨床觀察及簡單處理零一零二零三重度傷害,生命體征明顯改變,需提升護理級別及緊急處理永久性功能喪失死亡零六零五零四常見護理不良事件de分類ABC零一管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件零二給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤零三患者自殺燙傷其他中國某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院某分院護理不良事件案例分析二零零零年一六日一三點,高知紅十字醫(yī)院de一名護士為一位六九歲de女性住院患者接通了留置于患者右腿部de靜脈滴注通路,輸液按計劃進行；可是在一七日一點一零分,護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止,究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)；大量血液從靜脈留置管流出,醫(yī)護人員立即將患者移往ICU,但患者終因失血過多死亡.中國某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院某分院高血壓高血脂高血糖護理不良事件原因分析CAUSEANALYSISOFNURSINGADVERSEEVENTS不良事件發(fā)生de因素人員因素主要指由于護理人員素質(zhì)或數(shù)量方面de原因不能保證工作基本要求而給患者造成de不安全影響或隱患技術(shù)因素主要由于護理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅零一零二中國某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院某分院不良事件發(fā)生de因素醫(yī)源性因素主要指護理人員行為不當或過失、用藥時藥物配備不當、給藥途徑不當,設(shè)備、設(shè)施使用不當?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結(jié)果服務(wù)滯后不注重語言交流,解釋不耐心,引起病人不滿,發(fā)生護患糾紛零三零四中國某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院某分院護理不良事件原因分析零一零三零二未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程表現(xiàn)在不按時巡視病房,觀察病情不仔細,護理措施不到位,臥床病人翻身不及時造成褥瘡；另外,護士由于年輕經(jīng)驗不足,對有些藥物在不同途徑de治療目de和效果不了解,對發(fā)生de病情變化不能及時判斷和反應(yīng),出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生de錯誤.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生由于護理工作平凡瑣碎,技術(shù)與服務(wù)要求高,精神高度緊張,思想壓力大,易引起護士de消極倦怠心理,表現(xiàn)出思想不集中,工作缺乏熱情,對待病人冷漠,與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生.原因分析中國某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院某分院護理不良事件原因分析零一零二零三零四零五零六查對制度不嚴因不認真執(zhí)行各種查對制度,而在實際護理工作中出現(xiàn)de不良事件仍占較高比例具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴,只喊床號,不喊姓名,致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥只看藥品包裝,不看藥名,查藥名看字頭不看字尾,對藥品劑量查對不嚴,對用法查對不嚴,對濃度查對不嚴執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格表現(xiàn)在盲目de執(zhí)行錯誤de醫(yī)囑,違反口頭醫(yī)囑de規(guī)定,錯抄漏抄醫(yī)囑對醫(yī)囑執(zhí)行de時間不嚴格,包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前二小時,錯服、漏服、多服藥,甚至擅自用藥有de漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后,未及時觀察結(jié)果,又重做者,搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等原因分析中國某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院某分院高血壓高血脂高血糖預防護理不良事件措施MEASURESTOPREVENTNURSINGADVERSEEVENTS預防護理不良事件措施預防護理不良事件措施嚴格執(zhí)行護理三查七對制度.(三查八對)定時檢查各種急救藥品、物品,急救設(shè)備,嚴格交接,保證功能良好齊全,使搶救順利進行嚴格執(zhí)行護理分級制度,密切觀察病情變化,對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄,防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外各項護理措施實施到位,健康教育達到預期效果,防止燙傷、凍傷和褥瘡de發(fā)生,降低護理風險零一零二零三零四中國某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院某分院預防護理不良事件措施定期檢查科室de用電、用氧情況,做好防火、防盜宣傳,氧氣應(yīng)有“四防”字樣,保證病人安全學習相關(guān)護理法規(guī),了解工作中de法律問題如自我護理de疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度,護士在工作中出現(xiàn)不良事件,應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長,討論后制定整改措施提高護士綜合素質(zhì),包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì),是做好護理工作de保證零一零二零三零四中國某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院某分院高血壓高血脂高血糖護理不良事件應(yīng)對方法NURSINGADVERSEEVENTSCOPINGMETHODS發(fā)生護理不良事件怎么辦?零一積極采取補救或搶救措施.妥善保管有關(guān)記錄、標本、及相關(guān)de藥品、器械零二當事人立即報告值班醫(yī)師、護士長、主任.當事人填寫護理不良事件報告單,記錄不良事件經(jīng)過、原因、后果及本人對不良事件de認識和建議.護士長及時對事件進行調(diào)查,組織科內(nèi)討論,分析管理制度、工作流程及層級零三管理方面存在de問題,確定事件de原因,提出改進措施,并將討論結(jié)果交護理部.護理部要提出建設(shè)性看法,并定期跟蹤改進措施de落實.護理部組織護理管理委員會成員對事件進行討論中國某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院某分院主動上報有何意義?鼓勵上報不良事件,積極上報者不懲罰,對隱瞞不報者在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后,給予懲罰.當事人積極主動上報,事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉,能比較真實de記錄事件過程,找到事件發(fā)生de根本原因.出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效de處理.通過及時de與大家分享錯誤,避免了同行發(fā)生類似錯誤.為管理者提供醫(yī)療安全管理de真實依據(jù).零一零二零三零四中國某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院某分院給藥差錯de現(xiàn)狀在國內(nèi),調(diào)查發(fā)現(xiàn),藥物治療失誤占護理差錯de七八％.給藥差錯中有二七.三％未及時上報沒有給患者帶來傷害,或是沒有導致嚴重de后果,沒有嚴重到需要去報告護士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了,之后再給予,他們認為錯誤已被彌補,不是差錯了,靜脈給藥速度過快、過慢,護士認為不值得報告中國某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院某分院給藥差錯de現(xiàn)狀沒有人愿意故意犯錯人誰無過?過而能改,善莫大焉對事,不對人重視每一件小事,透過小事預防一是事故de發(fā)生是量de積累de結(jié)果；二是再好de技術(shù),再完美de規(guī)章,在實際操作層面,也無法取代人自身de素質(zhì)和責任心.護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理安全人人有責！任何階段、任何護理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預防de!鼓勵上報是為了避免類似錯誤de重現(xiàn),是為了減少不良事件de發(fā)生率.中國某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院某分院Hospitalname適用于醫(yī)院簡介/科室宣傳/醫(yī)療座談等演示HospitalnameContents/目錄這里輸入內(nèi)容標題這里輸入內(nèi)容標題這里輸入內(nèi)容標題這里輸入內(nèi)容標題這里輸入章節(jié)大標題這里可以輸入醫(yī)院de文字性描述,字數(shù)盡量控制在以內(nèi),適用于醫(yī)療醫(yī)生醫(yī)院等.單擊這里添加標題弘揚仁心仁術(shù)恪守職業(yè)醫(yī)德單擊此處編輯您要de內(nèi)容,建議您在展示時采用微軟雅黑字體,本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換.更多使用說明和作品請詳閱模版最末de使用手冊.單擊這里添加標題生物醫(yī)學醫(yī)療通用總結(jié)類PPT模板,圖片de修改方法是:在圖片上右擊,選擇更改圖片,這樣不會丟失動畫效果.生物醫(yī)學醫(yī)療通用總結(jié)類PPT模板,圖片de修改方法是:在圖片上右擊,選擇更改圖片,這樣不會丟失動畫效果.點擊添加標題點擊添加標題點擊添加標題點擊添加標題點擊添加標題點擊添加標題單擊這里添加標題單擊添加標題單擊添加標題單擊添加標題單擊添加標題單擊此處編輯您要de內(nèi)容,建議您在展示時采用微軟雅黑字體.單擊此處編輯您要de內(nèi)容,建議您在展示時采用微軟雅黑字體.單擊此處編輯您要de內(nèi)容,建議您在展示時采用微軟雅黑字體.單擊此處編輯您要de內(nèi)容,建議您在展示時采用微軟雅黑字體.單擊這里添加標題輸入文本一零零輸入文本輸入文本輸入文本二零零三零零四零零五零零六零零七零零八零零零點擊輸入簡要文字解說,解說文字盡量概括精煉,不用多余de文字修飾,簡潔精準de解說所提煉de核心概念.點擊輸入簡要文字解說.點擊輸入標題文本一三,六四八,二五八全年總額:毛利潤純利潤五三%七二%六零%九零%（萬元）單擊這里添加標題單擊此處編輯您要de內(nèi)容,建議您在展示時采用微軟雅黑字體,本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換.單擊此處編輯您要de內(nèi)容,建議您在展示時采用微軟雅黑字體,本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換.單擊此處編輯您要de內(nèi)容,建議您在展示時采用微軟雅黑字體,本模版所有圖形線條及其相應(yīng)素材均可自由編輯、改色、替換.單擊編輯標題單擊這里添加標題此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動.添加標題此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動.添加標題此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動.添加標題此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動.添加標題此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動.添加標題此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動.添加標題ABFDEC這里輸入章節(jié)大標題這里可以輸入醫(yī)院de文字性描述,字數(shù)盡量控制在以內(nèi),適用于醫(yī)療醫(yī)生醫(yī)院等.單擊這里添加標題點擊添加標題醫(yī)學醫(yī)療醫(yī)院工作總結(jié)匯報PPT模板,圖片de修改方法是:在圖片上右擊,選擇更改圖片,這樣不會丟失動畫效果.點擊添加標題醫(yī)學醫(yī)療醫(yī)院工作總結(jié)匯報PPT模板,圖片de修改方法是:在圖片上右擊,選擇更改圖片,這樣不會丟失動畫效果.點擊添加標題醫(yī)學醫(yī)療醫(yī)院工作總結(jié)匯報PPT模板,圖片de修改方法是:在圖片上右擊,選擇更改圖片,這樣不會丟失動畫效果.單擊這里添加標題點擊添加標題五七%一九%二四%點擊添加標題醫(yī)學醫(yī)療醫(yī)院工作總結(jié)匯報PPT模板,圖片de修改方法是:在圖片上右擊,選擇更改圖片,這樣不會丟失動畫效果.單擊這里添加標題點擊添加標題生物醫(yī)學醫(yī)療通用答辯總結(jié)類PPT模板,圖片de修改方法是:在圖片上右擊,選擇更改圖片,這樣不會丟失動畫效果.單擊這里添加標題點擊添加小標題在此處添加詳細描述文本,盡量與標題文本語言風格相符合,語言描述盡量簡潔生動.在此處添加詳細描述文本,盡量與標題文本語言風格相符合,語言描述盡量簡潔生動.點擊添加內(nèi)容點擊添加內(nèi)容點擊添加內(nèi)容點擊添加內(nèi)容單擊這里添加標題一一您de內(nèi)容打在這里,或者通過您de內(nèi)容打在這里添加標題您de內(nèi)容打在這里,或者通過您de內(nèi)容打在這里添加標題您de內(nèi)容打在這里,或者通過您de內(nèi)容打在這里添加標題您de內(nèi)容打在這里,或者通過您de內(nèi)容打在這里添加標題您de內(nèi)容打在這里,或者通過您de內(nèi)容打在這里添加標題您de內(nèi)容打在這里,或者通過您de內(nèi)容打在這里添加標題您de內(nèi)容打在這里,或者通過您de內(nèi)容打在這里添加標題單擊這里添加標題此處添加標題內(nèi)容此處添加標題內(nèi)容此處添加標題內(nèi)容此處添加標題內(nèi)容點擊輸入簡要文字內(nèi)容,文字內(nèi)容需概括精煉,不用多余de文字修飾,言簡意賅de說明分項內(nèi)容.點擊輸入簡要文字內(nèi)容,文字內(nèi)容需概括精煉,不用多余de文字修飾,言簡意賅de說明分項內(nèi)容.點擊輸入簡要文字內(nèi)容,文字內(nèi)容需概括精煉,不用多余de文字修飾,言簡意賅de說明分項內(nèi)容.點擊輸入簡要文字內(nèi)容,文字內(nèi)容需概括精煉,不用多余de文字修飾,言簡意賅de說明分項內(nèi)容.這里輸入章節(jié)大標題這里可以輸入醫(yī)院de文字性描述,字數(shù)盡量控制在以內(nèi),適用于醫(yī)療醫(yī)生醫(yī)院等.單擊這里添加標題零一詳寫內(nèi)容……點擊輸入本欄de具體文字,簡明扼要de說明分項內(nèi)容,此為概念圖解,請根據(jù)您de具體內(nèi)容酌情修改.零二零三詳寫內(nèi)容……點擊輸入本欄de具體文字,簡明扼要de說明分項內(nèi)容,此為概念圖解,請根據(jù)您de具體內(nèi)容酌情修改.詳寫內(nèi)容……點擊輸入本欄de具體文字,簡明扼要de說明分項內(nèi)容,此為概念圖解,請根據(jù)您de具體內(nèi)容酌情修改.單擊這里添加標題添加文本四零%添加文本三零%添加文本二零%添加文本一零%點擊輸入本欄de具體文字,簡明扼要de說明分項內(nèi)容,此為概念圖解,請根據(jù)您de具體內(nèi)容酌情修改點擊輸入本欄de具體文字,簡明扼要de說明分項內(nèi)容,此為概念圖解,請根據(jù)您de具體內(nèi)容酌情修改點擊輸入本欄de具體文字,簡明扼要de說明分項內(nèi)容,此為概念圖解,請根據(jù)您de具體內(nèi)容酌情修改點擊輸入本欄de具體文字,簡明扼要de說明分項內(nèi)容,此為概念圖解,請根據(jù)您de具體內(nèi)容酌情修改單擊這里添加標題這里輸入您de文字這里輸入您de文字這里輸入您de文字這里輸入您de文字這里輸入您de文字這里輸入您de文字這里輸入您de文字這里輸入您de文字這里輸入您de文字這里輸入您de文字這里輸入您de文字這里輸入您de文字這里輸入您de文字這里輸入您de文字這里輸入您de文字這里輸入您de文字最好數(shù)據(jù)分析頂尖合作者最好銷售員單擊這里添加標題此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述一二三此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格四五六單擊這里添加標題零四零三零二零一點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字點擊此處輸入文字單擊這里添加標題此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動添加標題此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動添加標題此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動添加標題此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動添加標題添加標題此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動添加標題此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動添加標題此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動這里輸入章節(jié)大標題這里可以輸入醫(yī)院de文字性描述,字數(shù)盡量控制在以內(nèi),適用于醫(yī)療醫(yī)生醫(yī)院等.單擊這里添加標題詳寫內(nèi)容……點擊輸入本欄de具體文字,簡明扼要de說明分項內(nèi)容,此為概念圖解,請根據(jù)您de具體內(nèi)容酌情修改提出建議對策一對策二對策三對策四詳寫內(nèi)容……點擊輸入本欄de具體文字,簡明扼要de說明分項內(nèi)容,此為概念圖解,請根據(jù)您de具體內(nèi)容酌情修改提出建議詳寫內(nèi)容……點擊輸入本欄de具體文字,簡明扼要de說明分項內(nèi)容,此為概念圖解,請根據(jù)您de具體內(nèi)容酌情修改提出建議詳寫內(nèi)容……點擊輸入本欄de具體文字,簡明扼要de說明分項內(nèi)容,此為概念圖解,請根據(jù)您de具體內(nèi)容酌情修改提出建議突出問題突出問題突出問題突出問題單擊這里添加標題A添加內(nèi)容B添加內(nèi)容C添加內(nèi)容此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動.點擊此處添加內(nèi)容此處添加詳細文本描述,建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格,語言描述盡量簡潔生動.點擊此處添加