一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結消化內(nèi)科核心疾病骨髓增生異常綜合征治療與消化課件01前言前言我從事消化內(nèi)科臨床護理工作15年，見過太多被血液系統(tǒng)疾病“牽連”到消化科的患者。骨髓增生異常綜合征（MDS）就是其中典型——這個以造血干細胞病態(tài)造血、高風險向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化為特征的疾病，看似與消化無關，卻常因消化道出血、營養(yǎng)吸收障礙、藥物性肝損傷等問題“叩響”消化科的門。記得三年前，一位因黑便、乏力就診的68歲患者，最終被確診為MDS-RAEB（難治性貧血伴原始細胞增多），當時我在護理記錄里寫：“MDS的‘消化面’，往往是患者最痛苦的初診信號。”為什么消化科護士要深入掌握MDS？因為當患者捂著胃區(qū)說“燒心”時，可能不是單純胃炎，而是血小板減少導致的胃黏膜滲血；當家屬端來補湯卻被患者推開時，可能不是挑食，而是病態(tài)造血引發(fā)的鐵過載導致的食欲抑制。這些細節(jié)，需要我們用“血液-消化”雙重視角去解讀。今天，我就以親身參與護理的一例MDS患者為例，和大家聊聊這個疾病在消化科的護理要點。02病例介紹病例介紹2022年10月，我們科收治了65歲的張阿姨。她主訴“反復乏力3月，黑便2天”，家屬說她最近1個月瘦了8斤，吃不下飯，總說“胃里堵得慌”。我第一次見她時，她半靠在病床上，面色蒼白得像張紙，指甲蓋沒有一點血色，說話氣若游絲：“護士，我是不是得胃癌了？”追問病史：張阿姨3月前無誘因出現(xiàn)乏力，爬2層樓就喘，當時在社區(qū)醫(yī)院查血常規(guī)提示“貧血”，補鐵治療無效；2天前晨起發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，成形，無腹痛。既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，無肝炎、消化道潰瘍史。查體：體溫36.8℃，心率102次/分（代償性增快），血壓130/80mmHg；皮膚黏膜蒼白，無黃染，雙下肢散在瘀點；腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及；腸鳴音活躍（5次/分）。123病例介紹輔助檢查是關鍵：血常規(guī)示血紅蛋白62g/L（正常110-150），血小板58×10?/L（正常100-300），白細胞3.1×10?/L（正常4-10），網(wǎng)織紅細胞0.8%（偏低，提示無效造血）；便潛血強陽性；骨髓穿刺提示“骨髓增生活躍，原始細胞占8%，可見病態(tài)造血（紅系核分葉、粒系雙核）”，流式細胞術排除急性白血病，最終診斷MDS-RAEB-1型（原始細胞5%-9%）。張阿姨的案例像面鏡子——MDS患者首次就診消化科，往往因“非典型”的消化道癥狀掩蓋了血液系統(tǒng)本質(zhì)。她的黑便不是胃潰瘍，是血小板減少導致的胃黏膜彌漫性滲血；食欲差不是胃腸動力不足，是貧血和鐵過載共同作用的結果。這提醒我們：消化科遇到“難治性貧血+消化道癥狀”的患者，要多問一句“血常規(guī)查過嗎？”03護理評估護理評估面對張阿姨，我們的護理評估必須兼顧血液系統(tǒng)與消化系統(tǒng)的特殊性。生理評估血液學指標：血紅蛋白62g/L（重度貧血），血小板58×10?/L（出血風險高），白細胞3.1×10?/L（中性粒細胞1.2×10?/L，感染風險中高危）。消化系統(tǒng)表現(xiàn)：黑便（便潛血陽性）提示上消化道出血；劍突下壓痛、納差（近1月體重下降12%）提示消化吸收功能受損；腸鳴音活躍可能與出血刺激腸道有關。其他系統(tǒng)：心率增快（貧血代償）、雙下肢瘀點（血小板減少性出血）。心理社會評估張阿姨退休前是小學教師，性格要強，確診后反復問：“我是不是沒救了？”老伴早逝，唯一的女兒在外地工作，平時獨居，經(jīng)濟條件中等。焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），主要因“疾病未知感”和“子女不在身邊”引發(fā)。治療相關評估患者入院后予輸紅細胞糾正貧血（目標血紅蛋白＞80g/L）、輸血小板（目標＞20×10?/L），同時予去甲基化藥物地西他濱（5天/周期）治療MDS，護胃（泮托拉唑）預防消化道出血。需評估藥物副作用：地西他濱可能導致惡心、骨髓抑制加重；泮托拉唑長期使用可能影響維生素B12吸收（加重貧血）。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出5項主要護理診斷：組織灌注無效（胃腸道）與血小板減少導致消化道出血有關：依據(jù)是便潛血陽性、黑便、心率增快。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與貧血、鐵過載及消化道出血導致營養(yǎng)攝入吸收障礙有關：依據(jù)是體重1月下降12%、血清前白蛋白180mg/L（正常200-400）。有感染的危險與中性粒細胞減少（1.2×10?/L）及消化道黏膜屏障受損有關：MDS患者中性粒細胞功能異常，加上出血后黏膜修復慢，感染風險高。焦慮與疾病預后不確定、缺乏社會支持有關：GAD-7評分12分，反復詢問“能活多久”。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、感染性休克與血小板持續(xù)低下、中性粒細胞減少有關：需重點監(jiān)測。05護理目標與措施組織灌注無效（胃腸道）目標：48小時內(nèi)控制消化道出血，便潛血轉(zhuǎn)陰，心率≤90次/分。措施：出血監(jiān)測：每4小時觀察大便顏色（黑便→褐色→黃色），記錄便量；監(jiān)測血紅蛋白變化（每12小時復查），若血紅蛋白持續(xù)下降＞20g/L或出現(xiàn)嘔血，立即通知醫(yī)生。血小板支持：遵醫(yī)囑輸注血小板（2U/次），輸注前溫育血小板（22℃振蕩保存），輸注時密切觀察有無輸血反應（寒戰(zhàn)、皮疹）。藥物護理：泮托拉唑靜脈泵入（40mgq12h），確保胃酸pH＞6（利于血小板聚集）；避免使用非甾體類藥物（加重出血）。飲食干預：出血活動期禁食，出血停止后逐步過渡到溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條），避免粗糙、過熱食物。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標：2周內(nèi)體重增加1-2kg，血清前白蛋白＞200mg/L。措施：飲食指導：與營養(yǎng)科合作制定“高鐵過載MDS患者飲食”：避免紅肉（鐵含量高）、動物肝臟，選擇雞肉、魚肉（低鐵優(yōu)質(zhì)蛋白）；補充維生素C（促進非血紅素鐵吸收？不，MDS患者常伴鐵過載，需限制鐵攝入，這里可能需調(diào)整：MDS患者若反復輸血易鐵過載，應避免高鐵飲食，同時補充葉酸、維生素B12（因無效造血消耗增加）。比如，早餐燕麥粥+獼猴桃（補葉酸），午餐清蒸魚+西蘭花（補維生素B12），加餐希臘酸奶（優(yōu)質(zhì)蛋白）。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：張阿姨食欲差，予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全素）500kcal/日，分次口服（每次100ml，溫服）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量監(jiān)測與調(diào)整：每日記錄飲食攝入量（用飲食日記），每周測體重2次，每3天復查前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。有感染的危險目標：住院期間不發(fā)生感染（體溫＜37.5℃，無咳嗽、腹瀉等癥狀）。措施：保護性隔離：單人病房，限制探視（每日≤2人），探視者戴口罩、手消毒；張阿姨的餐具、水杯每日高壓滅菌。黏膜護理：口腔護理（生理鹽水+碳酸氫鈉交替漱口，4次/日），觀察口腔黏膜有無潰瘍（MDS患者易發(fā)生阿弗他潰瘍）；會陰護理（便后溫水清洗，高錳酸鉀坐浴1次/日）。體溫監(jiān)測：每4小時測體溫，若＞37.5℃，立即查血常規(guī)、C反應蛋白，留取血培養(yǎng)、便培養(yǎng)（警惕腸道感染）。焦慮目標：1周內(nèi)GAD-7評分＜7分（輕度焦慮）。措施：認知干預：用“MDS科普手冊”（圖文版）向張阿姨解釋疾病：“MDS不是白血病，但需要規(guī)范治療；您現(xiàn)在是RAEB-1型，通過地西他濱治療，部分患者能長期穩(wěn)定?！北苊庹f“可能轉(zhuǎn)白血病”等負面詞匯。社會支持：聯(lián)系她女兒視頻通話，指導女兒每周至少2次視頻陪伴；鼓勵她加入“MDS患者互助群”（經(jīng)篩選的正規(guī)群），聽同類患者分享治療經(jīng)驗。放松訓練：教她正念呼吸法（每日2次，每次10分鐘）：“閉上眼睛，跟著我吸氣4秒……屏住呼吸2秒……呼氣6秒……”潛在并發(fā)癥措施：顱內(nèi)出血：監(jiān)測意識、瞳孔、頭痛情況（血小板＜20×10?/L時，絕對臥床，避免用力排便、咳嗽）；張阿姨血小板58×10?/L，需避免劇烈活動，如廁時有人攙扶。感染性休克：觀察有無寒戰(zhàn)、血壓下降（＜90/60mmHg）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h），一旦發(fā)生，立即開放靜脈通路，配合醫(yī)生擴容、使用升壓藥。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MDS患者在消化科最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是消化道出血和感染性腹瀉，需重點關注。消化道出血張阿姨入院第3天，血小板升至72×10?/L，但仍有間斷黑便。我們的觀察要點：出血量判斷：黑便（50-100ml/次）、嘔血（胃內(nèi)積血＞250ml）、頭暈/暈厥（出血量＞400ml）。護理關鍵：保持呼吸道通暢（嘔血時頭偏向一側(cè)），記錄24小時出入量（尿量＜30ml/h提示血容量不足），定期復查血紅蛋白、凝血功能（INR＞1.5需補充凝血因子）。感染性腹瀉鑒別：查便常規(guī)（白細胞＞10/HP提示感染）、便培養(yǎng)（找艱難梭菌、沙門菌）；檢測C反應蛋白（感染時升高）。地西他濱治療第5天，張阿姨出現(xiàn)腹瀉（5次/日，稀水樣便），伴低熱（37.8℃）。這是藥物引起的腸道黏膜損傷，還是機會性感染？護理：暫禁食2-4小時，予蒙脫石散保護腸黏膜，雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群；補液（口服補液鹽Ⅲ，每腹瀉1次補500ml）；肛周皮膚護理（溫水清洗后涂氧化鋅軟膏，防破潰）。01020307健康教育健康教育張阿姨出院前，我們做了詳細的健康教育，重點圍繞“自我監(jiān)測”和“居家護理”。疾病知識“MDS是造血干細胞病，需要長期管理。您的類型是RAEB-1，規(guī)范治療（每28天1周期地西他濱）有機會控制病情。”用通俗的話解釋：“就像莊稼長歪了，藥物是在調(diào)整土壤（骨髓微環(huán)境），讓好的種子（正常造血干細胞）重新長起來。”用藥指導地西他濱需定期返院輸注，漏打會影響療效；01護胃藥（泮托拉唑）餐后服用，長期使用需每3個月查維生素B12（必要時肌注補充）；02避免自行服用中藥（可能加重肝損傷）、阿司匹林（抗血小板）。03飲食管理“回家后吃飯要‘三少三多’：少紅肉（豬牛羊肉）、少硬食（堅果、脆骨）、少生冷（生魚片、冰飲）；多軟食（粥、蒸蛋）、多新鮮蔬果（補充葉酸）、多優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）。”特別提醒：“如果大便發(fā)黑，哪怕只有一次，也要立即來醫(yī)院！”自我監(jiān)測教張阿姨和女兒測血壓、心率（晨起靜息時），觀察皮膚瘀點（每天洗澡時看四肢）、大便顏色（用手機拍照留存）；體溫＞37.5℃或出現(xiàn)咽痛、咳嗽，立即就診（中性粒細胞減少時感染進展快）。復診計劃“出院后2周復查血常規(guī)、便潛血，1月復查骨髓穿刺；如果血小板＜20×10?/L或血紅蛋白＜70g/L，隨時來院?！?8總結總結寫這篇課件時，我翻出張阿姨出院3個月后的隨訪記錄：她的血紅蛋白95g/L，血小板82×10?/L，體重增加了3公斤，在電話里笑著說：“現(xiàn)在能自己下樓買菜了！”這讓我更深刻地理解：MD