外科學(xué)總論燒傷患者康復(fù)期心理康復(fù)的社會(huì)支持要點(diǎn)課件演講人01前言前言作為一名在燒傷科工作了12年的臨床護(hù)理工作者，我見(jiàn)過(guò)太多患者從急救室的生死一線(xiàn)，到創(chuàng)面愈合后的漫長(zhǎng)康復(fù)期。很多人以為“燒退了、痂掉了”就是治療終點(diǎn)，但真正的挑戰(zhàn)往往從這時(shí)才開(kāi)始——當(dāng)患者第一次在鏡子里看見(jiàn)凹凸不平的瘢痕，當(dāng)曾經(jīng)能靈活操作鍵盤(pán)的雙手因攣縮無(wú)法握拳，當(dāng)曾經(jīng)愛(ài)說(shuō)愛(ài)笑的年輕人開(kāi)始躲在病房窗簾后拒絕探視……這些場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：燒傷不僅是皮膚的損傷，更是心理的“二次燒傷”?？祻?fù)期的心理問(wèn)題有多普遍？我們科室近3年的統(tǒng)計(jì)顯示，78%的燒傷患者在康復(fù)期出現(xiàn)過(guò)不同程度的焦慮、抑郁或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），其中42%的患者因心理問(wèn)題延緩了功能鍛煉進(jìn)度，21%出現(xiàn)社交回避甚至自我封閉。而在這些數(shù)據(jù)背后，我更?？吹降氖羌覍偌t著眼圈問(wèn)：“護(hù)士，我們?cè)撛趺春退f(shuō)話(huà)？”“他總說(shuō)活著沒(méi)意義，是不是我們做得不夠？”前言這讓我明白：心理康復(fù)不是患者一個(gè)人的戰(zhàn)斗，而是需要家庭、朋友、醫(yī)護(hù)、社區(qū)共同織就的“社會(huì)支持網(wǎng)”。今天，我想通過(guò)一個(gè)真實(shí)案例，和大家聊聊燒傷康復(fù)期心理康復(fù)中，社會(huì)支持的關(guān)鍵要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2022年9月，我們科收治了25歲的小薇。她是一家甜品店的烘焙師，因操作間煤氣泄漏引發(fā)火災(zāi)，導(dǎo)致面頸部、雙上肢30%深二度至三度燒傷。急診期經(jīng)歷了3次切痂植皮手術(shù)，創(chuàng)面在3個(gè)月后基本閉合，但康復(fù)期的她卻“垮了”——第一次見(jiàn)到她時(shí)，是術(shù)后第45天。她縮在病房靠窗的椅子上，裹著厚厚的長(zhǎng)袖衫，連脖子都用圍巾裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。主管醫(yī)生說(shuō)：“創(chuàng)面長(zhǎng)得不錯(cuò)，但她拒絕做任何功能鍛煉，飯也吃不下，昨晚還偷偷哭了半夜?！焙退牡谝淮螠贤?，她的第一句話(huà)是：“護(hù)士，我是不是再也不能做蛋糕了？”說(shuō)著掀起袖子，露出手臂上蚯蚓狀的增生性瘢痕，“顧客看到這樣的手，誰(shuí)還敢吃我做的甜品？”她的母親在旁邊抹眼淚：“我們每天變著法兒做好吃的，可她碰都不碰；以前她朋友總來(lái)探望，現(xiàn)在都被她轟走了……”123病例介紹小薇的案例很典型——生理創(chuàng)傷趨于穩(wěn)定，但心理創(chuàng)傷才剛剛顯形。而她的轉(zhuǎn)變，也正是從社會(huì)支持系統(tǒng)的重建開(kāi)始的。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)小薇的情況，我們從生理、心理、社會(huì)支持三個(gè)維度展開(kāi)了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估創(chuàng)面已愈合，但存在：①面頸部增生性瘢痕（色紅、質(zhì)硬，伴瘙癢）；②雙上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（腕關(guān)節(jié)背伸僅15，掌指關(guān)節(jié)屈曲30）；③因長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的肌肉萎縮（雙上肢肌力3級(jí)）。這些生理障礙直接影響了她的自我認(rèn)知和社會(huì)功能。心理評(píng)估通過(guò)PHQ-9（患者健康問(wèn)卷抑郁量表）評(píng)分18分（中度抑郁），GAD-7（廣泛性焦慮量表）評(píng)分14分（中度焦慮）；訪(fǎng)談中發(fā)現(xiàn)：①核心負(fù)性認(rèn)知：“我是個(gè)‘怪物’”“沒(méi)有人會(huì)接受這樣的我”；②行為表現(xiàn)：拒絕照鏡子、回避所有社交（包括視頻通話(huà)）、睡眠障礙（每晚僅睡3-4小時(shí)）；③創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀：聽(tīng)到“火”“燙”等詞會(huì)緊張出汗，做噩夢(mèng)（夢(mèng)到火災(zāi)場(chǎng)景）。社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估家庭：父母均為退休工人，文化程度不高，過(guò)度保護(hù)（如不讓小薇自己端水杯，怕她“累著”），但缺乏心理支持技巧（常說(shuō)“傷疤會(huì)淡的，別想那么多”）；朋友：3名高中好友曾頻繁探望，因小薇多次冷漠拒絕后減少聯(lián)系；社會(huì)資源：未接觸過(guò)燒傷康復(fù)協(xié)會(huì)、心理援助熱線(xiàn)等專(zhuān)業(yè)支持組織。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷：創(chuàng)傷后應(yīng)激相關(guān)的焦慮/抑郁：與火災(zāi)創(chuàng)傷記憶、瘢痕外觀(guān)改變有關(guān)（依據(jù)：PHQ-9/GAD-7評(píng)分異常，噩夢(mèng)、回避行為）；自我形象紊亂：與面頸部及雙上肢瘢痕增生、功能障礙有關(guān)（依據(jù)：拒絕照鏡子、裹圍巾遮瘢痕、自我否定性語(yǔ)言）；社交孤立：與害怕他人負(fù)面評(píng)價(jià)、家庭支持方式不當(dāng)有關(guān)（依據(jù)：拒絕朋友探視、家屬過(guò)度保護(hù)）；康復(fù)依從性低下：與抑郁情緒、對(duì)功能恢復(fù)缺乏信心有關(guān)（依據(jù)：拒絕功能鍛煉、肌力下降）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（1個(gè)月）和長(zhǎng)期（3個(gè)月），并圍繞“社會(huì)支持”核心設(shè)計(jì)干預(yù)措施——短期目標(biāo)（1個(gè)月）：緩解焦慮抑郁，建立社會(huì)支持聯(lián)結(jié)措施1：醫(yī)護(hù)-患者-家屬三方溝通會(huì)我們組織了第一次家庭會(huì)議，明確告訴小薇父母：“安慰‘別想那么多’反而會(huì)讓她覺(jué)得‘我的感受不被理解’?！苯趟麄兪褂谩肮睬槭交貞?yīng)”：“我知道你現(xiàn)在很難過(guò)，要是我也會(huì)覺(jué)得委屈”“你愿意和我說(shuō)說(shuō)現(xiàn)在最擔(dān)心什么嗎？”。小薇的母親紅著眼說(shuō)：“原來(lái)我們一直用錯(cuò)了方法……”會(huì)后，她試著對(duì)小薇說(shuō)：“昨天我路過(guò)你以前的甜品店，老板還問(wèn)你什么時(shí)候回去呢?！毙∞背聊似蹋p聲說(shuō)：“他……沒(méi)說(shuō)我手的事？”措施2：同儕支持小組介入聯(lián)系了醫(yī)院合作的“燒傷康復(fù)志愿者聯(lián)盟”，安排了同樣因燒傷致殘、現(xiàn)已重返工作崗位的李姐（32歲，面部燒傷后成為康復(fù)治療師）與小薇見(jiàn)面。李姐摘下帽子，露出額部的瘢痕：“我剛出院時(shí)，連下樓取快遞都要戴口罩，后來(lái)我想——憑什么我要躲著別人？現(xiàn)在我不僅能工作，還能教其他患者做康復(fù)。短期目標(biāo)（1個(gè)月）：緩解焦慮抑郁，建立社會(huì)支持聯(lián)結(jié)措施1：醫(yī)護(hù)-患者-家屬三方溝通會(huì)”小薇盯著她的臉看了很久，說(shuō)：“你的瘢痕……比我的淡?！崩罱阈α耍骸澳鞘且?yàn)槲覉?jiān)持了2年抗瘢痕治療，你看，這是我剛愈合時(shí)的照片?！彼鍪謾C(jī)里的舊照——當(dāng)時(shí)的瘢痕比小薇的更紅更突出。小薇的手指輕輕碰了碰自己的瘢痕，沒(méi)說(shuō)話(huà)，但我注意到她的肩膀放松了些。措施3：心理教育與認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）每天下午用30分鐘和小薇做“認(rèn)知記錄”：當(dāng)她說(shuō)出“沒(méi)人會(huì)接受我”時(shí)，引導(dǎo)她找證據(jù)——“你父母現(xiàn)在還在照顧你，算不算‘接受’？李姐的朋友有沒(méi)有離開(kāi)她？”同時(shí)教她“漸進(jìn)式暴露”：從在病房鏡子前站5秒開(kāi)始，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間。第一次她剛看了一眼就別過(guò)頭，我說(shuō)：“你剛才堅(jiān)持了5秒，已經(jīng)很棒了。”第二天她堅(jiān)持了8秒，第三天10秒……06措施1：家庭支持技能強(qiáng)化措施1：家庭支持技能強(qiáng)化教小薇父母“功能鍛煉陪伴法”：每天陪她做20分鐘手指伸展訓(xùn)練，父親負(fù)責(zé)計(jì)時(shí)，母親負(fù)責(zé)遞彈力帶，過(guò)程中不說(shuō)“加油”“快點(diǎn)”，而是說(shuō)“我看到你剛才多伸了1厘米，進(jìn)步真大”。小薇的父親一開(kāi)始手忙腳亂，后來(lái)笑著說(shuō)：“原來(lái)陪她鍛煉比做飯累多了，但看她能慢慢握拳，值了?！贝胧?：社區(qū)資源鏈接聯(lián)系小薇所在街道的殘聯(lián)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為她申請(qǐng)了“瘢痕護(hù)理上門(mén)指導(dǎo)”服務(wù)（每周1次），并加入社區(qū)“殘障人士互助群”。群里有位阿姨是燒傷后康復(fù)的畫(huà)家，主動(dòng)加了小薇微信，發(fā)來(lái)自己用殘手畫(huà)的油畫(huà)：“手不好看，但能畫(huà)出好看的畫(huà)就行?！毙∞钡谝淮卧谌豪锇l(fā)消息是：“阿姨，您的畫(huà)真好看，我以前也會(huì)做蛋糕……”措施3：職業(yè)康復(fù)支持措施1：家庭支持技能強(qiáng)化聯(lián)系小薇原工作的甜品店老板，建議調(diào)整工作崗位（如甜品研發(fā)、線(xiàn)上教學(xué)）。老板專(zhuān)程來(lái)病房看她：“我們店的老顧客都問(wèn)‘小薇什么時(shí)候回來(lái)’，你要是愿意，以后可以在后臺(tái)教大家做蛋糕，鏡頭只拍蛋糕就行?！毙∞倍⒅习鍘?lái)的蛋糕模型，手指微微動(dòng)了動(dòng)：“那……我得先把手指練靈活?！?7并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理在心理康復(fù)過(guò)程中，我們始終警惕“心理問(wèn)題-生理問(wèn)題”的惡性循環(huán)，重點(diǎn)觀(guān)察以下并發(fā)癥：抑郁相關(guān)的生理并發(fā)癥小薇曾因食欲減退出現(xiàn)體重下降（2周內(nèi)瘦了3公斤），我們聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定高蛋白餐單，讓家屬用她以前喜歡的甜品模具裝飯（比如小熊形狀的飯團(tuán)），并鼓勵(lì)父母陪她一起吃。同時(shí)監(jiān)測(cè)睡眠情況，當(dāng)她連續(xù)3天每晚僅睡2小時(shí)時(shí)，及時(shí)聯(lián)系心理科醫(yī)生，短期使用助眠藥物（非苯二氮?類(lèi)），避免藥物依賴(lài)。創(chuàng)傷后應(yīng)激的行為失控有一次小薇聽(tīng)到病房外有人說(shuō)“廚房著火了”，突然渾身發(fā)抖、呼吸急促。我們立即帶她到安靜的示教室，用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒）幫她平復(fù)，事后和她一起梳理：“剛才的‘著火’是別人的事，和你的經(jīng)歷沒(méi)關(guān)系，但你的身體記住了那種害怕，我們可以一起練習(xí)‘安全島’想象（想象一個(gè)讓自己放松的場(chǎng)景）?！鄙缃煌丝s導(dǎo)致的功能退化小薇曾因拒絕鍛煉導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度從20降到15，我們調(diào)整了策略：把鍛煉融入社交——讓李姐來(lái)病房時(shí)和她一起做“手工藝品比賽”（用彈力帶編手鏈），既鍛煉手指靈活性，又增加互動(dòng)樂(lè)趣。小薇笑著說(shuō)：“李姐手比我巧，但我編得比她快！”08健康教育健康教育康復(fù)期的健康教育不能只針對(duì)患者，更要“教育”整個(gè)社會(huì)支持系統(tǒng)。我們通過(guò)以下方式傳遞關(guān)鍵信息：對(duì)患者：心理康復(fù)的“階段性”認(rèn)知用“燒傷康復(fù)時(shí)間表”圖示告訴小薇：“瘢痕增生會(huì)在3-6個(gè)月達(dá)到高峰，之后逐漸軟化；心理恢復(fù)也像瘢痕一樣，會(huì)有反復(fù)，但總體是向好的?！苯趟涗洝扒榫w日記”，每天寫(xiě)下3件“今天有進(jìn)步的事”（比如“我和媽媽聊了10分鐘”“我在鏡子前站了15秒”），幫助她看到自己的變化。對(duì)家屬：“有效陪伴”的技巧開(kāi)展家屬工作坊，重點(diǎn)培訓(xùn)：①傾聽(tīng)＞說(shuō)教（多問(wèn)“你現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣”，少講“你應(yīng)該……”）；②關(guān)注“小進(jìn)步”（比如“今天你主動(dòng)握了杯子，比昨天強(qiáng)”）；③設(shè)立“家庭支持邊界”（避免過(guò)度代勞，如鼓勵(lì)小薇自己吃飯、穿衣，即使慢一點(diǎn)）。小薇的母親后來(lái)反饋：“以前我總怕她累著，現(xiàn)在才知道，讓她自己做事，她反而更有信心?！睂?duì)社會(huì)：消除偏見(jiàn)的“科普”通過(guò)醫(yī)院公眾號(hào)發(fā)布小薇的康復(fù)故事（經(jīng)她同意），配文：“燒傷患者需要的不是同情，而是平等的目光；不是‘你真可憐’，而是‘你能行’。”評(píng)論區(qū)有位網(wǎng)友留言：“以前看到燒傷的人會(huì)下意識(shí)避開(kāi)，現(xiàn)在才知道，我們的正常對(duì)待，對(duì)他們就是最大的支持?！?9總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在的小薇，已經(jīng)出院3個(gè)月了。上周我去社區(qū)隨訪(fǎng)，她正坐在陽(yáng)光房里教孩子們做翻糖蛋糕——雙上肢的瘢痕還在，但她沒(méi)戴圍巾，手腕靈活地轉(zhuǎn)動(dòng)著蛋糕轉(zhuǎn)盤(pán)。她的母親悄悄說(shuō)：“昨天她主動(dòng)約朋友來(lái)家里吃飯，還自己做了草莓蛋糕?！边@段經(jīng)歷讓我更深刻地理解：燒傷患者的心理康復(fù)，從來(lái)不是“患者一個(gè)人扛”，而是需要家庭的接納、朋友