內(nèi)科學(xué)總論急性淋巴細胞白血病防治課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在血液科工作了12年的護士，我始終記得第一次接觸急性淋巴細胞白血?。ˋLL）患者時的震撼——那是個14歲的初中生，因為反復(fù)發(fā)熱、鼻出血來就診，原本活潑的孩子躺在病床上，蒼白的臉上還掛著對未來的迷茫。那時我才深刻意識到，ALL不僅是教科書上“起源于B系或T系淋巴祖細胞的惡性克隆性疾病”，更是一個個鮮活生命被疾病撕裂的疼痛。在臨床中，ALL占成人急性白血病的15%-25%，兒童急性白血病的75%-80%，且兒童預(yù)后優(yōu)于成人，但即便如此，仍有30%的兒童和50%以上的成人會面臨復(fù)發(fā)。它起病急、進展快，出血、感染、器官浸潤等癥狀貫穿病程，而治療中化療、靶向藥物、造血干細胞移植的復(fù)雜方案，更讓患者和家屬承受著生理與心理的雙重煎熬。前言護理，在ALL的防治中絕非“輔助”二字能概括。從發(fā)熱時的體溫監(jiān)測到化療藥外滲的緊急處理，從出血傾向的預(yù)判到患者焦慮情緒的疏導(dǎo)，每一個細節(jié)都可能影響治療轉(zhuǎn)歸。今天，我想以我們科室近期收治的一位ALL患者為例，和大家分享ALL防治中的護理實踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年8月，我們科收治了32歲的張女士。她主訴“乏力伴牙齦出血2周，發(fā)熱3天”。追問病史，她近1個月來常感疲憊，爬兩層樓梯就喘，但以為是工作熬夜所致；2周前刷牙時發(fā)現(xiàn)牙齦滲血，自行用云南白藥后緩解，未重視；3天前無誘因發(fā)熱，體溫38.5℃，伴咽痛、寒戰(zhàn)，在外院查血常規(guī)示“白細胞28×10?/L（正常4-10），血紅蛋白78g/L（正常120-150），血小板32×10?/L（正常100-300）”，外周血涂片見大量原始淋巴細胞，遂轉(zhuǎn)診至我院。入院查體：T38.9℃，P108次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；面色蒼白，雙側(cè)頸部可觸及2枚0.5cm×0.8cm淋巴結(jié)，質(zhì)韌、無壓痛；口腔黏膜可見2處0.3cm×0.3cm潰瘍，牙齦滲血；胸骨中下段壓痛（+）；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。病例介紹完善檢查：骨髓象顯示有核細胞增生極度活躍，原始淋巴細胞占82%，POX染色陰性（符合ALL特征）；免疫分型提示B-ALL（CD19+、CD22+、CD79a+）；融合基因檢測BCR-ABL1（+）；腦脊液檢查未見白血病細胞（中樞未受累）。治療方案：予VDCLP方案誘導(dǎo)化療（長春新堿+柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+左旋門冬酰胺酶+潑尼松），同時口服伊馬替尼（針對BCR-ABL1融合基因），預(yù)防性鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤+阿糖胞苷（防中樞浸潤）。張女士是家里的頂梁柱，丈夫在工地打工，孩子剛上小學(xué)，她住院后家里經(jīng)濟壓力驟增。第一次化療時，她拉著我的手說：“護士，這藥這么貴，能治好嗎？我死了孩子怎么辦？”這句話，至今讓我心疼。12303護理評估護理評估面對張女士這樣的ALL患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們從生理、心理、社會三個層面展開，貫穿整個住院周期。生理評估生命體征與癥狀：入院時高熱（38.9℃）、心率快（108次/分），提示感染或腫瘤熱；牙齦出血、血小板低（32×10?/L），出血風(fēng)險高；胸骨壓痛是白血病細胞浸潤骨膜的典型表現(xiàn)。實驗室指標(biāo)：血常規(guī)（三系減少）、骨髓象（原始細胞＞20%）、免疫分型（B-ALL）、融合基因（BCR-ABL1+）是診斷和分型的關(guān)鍵，也決定了治療方案（如是否需要靶向藥）。器官功能：化療前查肝腎功能（ALT45U/L，略高）、心電圖（竇性心動過速）、心臟超聲（射血分數(shù)65%，正常），評估化療耐受性；治療中需動態(tài)監(jiān)測這些指標(biāo)（如左旋門冬酰胺酶易致胰腺炎，需監(jiān)測血淀粉酶）。心理評估張女士入院時焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），主要因“疾病未知性”（擔(dān)心治不好）、“經(jīng)濟壓力”（自費藥每月1.2萬）、“家庭責(zé)任”（孩子無人照顧）。她常失眠，夜間反復(fù)問“明天還要抽骨髓嗎？”“發(fā)燒是不是惡化了？”社會支持丈夫文化程度低，對ALL認知僅停留在“白血病=血癌”，起初抗拒鞘內(nèi)注射（怕“傷腦子”）；孩子由奶奶照顧，但老人體弱，無法來院陪伴；醫(yī)保報銷比例45%，自費部分需借債，家庭支持系統(tǒng)薄弱。04護理診斷護理診斷01020304基于評估，我們梳理出5個主要護理診斷，均符合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準：活動無耐力與貧血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)：表現(xiàn)為爬樓梯氣短，血紅蛋白78g/L（中度貧血）。05焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟負擔(dān)過重有關(guān)：GAD-7評分12分，失眠，反復(fù)詢問病情。體溫過高與白血病細胞代謝亢進及感染有關(guān)：依據(jù)是T38.9℃，伴咽痛、寒戰(zhàn)，白細胞分類中中性粒細胞僅12%（正常50%-70%），免疫力低下。有出血的危險與血小板減少（32×10?/L）及化療后骨髓抑制有關(guān)：牙齦已出現(xiàn)滲血，口腔有潰瘍（黏膜脆弱易出血）。知識缺乏（特定的）與缺乏ALL治療、護理及自我監(jiān)測知識有關(guān)：患者及家屬不了解化療副作用（如脫發(fā)、惡心）、預(yù)防感染的重要性（如戴口罩）、出血時的應(yīng)急處理。0605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對每個診斷，我們制定了具體、可衡量的目標(biāo)及個性化措施，強調(diào)“預(yù)防為主、動態(tài)調(diào)整”。體溫過高目標(biāo)：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常；無感染加重（如無肺炎、敗血癥）。措施：感染源控制：入住單人病房，限制探視（僅丈夫每日消毒后探視1次）；指導(dǎo)患者戴醫(yī)用外科口罩，勤洗手（六步洗手法，每次＞20秒）；口腔護理（生理鹽水+碳酸氫鈉交替漱口，每日4次），潰瘍處涂重組人表皮生長因子凝膠；便后用1:5000高錳酸鉀坐浴（防肛周感染）。降溫護理：體溫＞38.5℃時予冰袋物理降溫（避開枕后、腹部），禁用酒精擦?。ǚ榔つw血管擴張加重出血）；遵醫(yī)囑予哌拉西林他唑巴坦抗感染（覆蓋革蘭陰性菌），監(jiān)測體溫每4小時1次，記錄熱型（張女士為弛張熱，符合感染特點）。體溫過高病因治療配合：及時執(zhí)行化療（化療是控制白血病細胞增殖、降低腫瘤熱的關(guān)鍵），同時監(jiān)測血培養(yǎng)（入院時血培養(yǎng)示大腸埃希菌，調(diào)整抗生素為美羅培南）?；顒訜o耐力目標(biāo)：1周內(nèi)患者能在室內(nèi)獨立行走100米無明顯氣短；2周內(nèi)血紅蛋白升至90g/L以上。措施：休息與活動指導(dǎo)：急性期（血紅蛋白＜80g/L）以臥床休息為主，如廁、洗漱由家屬協(xié)助；血紅蛋白回升至80-100g/L時，指導(dǎo)床邊坐立→扶墻行走→室內(nèi)慢走（每次5分鐘，每日3次），循序漸進。貧血改善：遵醫(yī)囑輸注紅細胞（2U/次，共2次），輸血時密切觀察有無輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）；補充造血原料（口服多糖鐵復(fù)合物+維生素C，促進鐵吸收）。能量支持：飲食予高蛋白（魚、蛋、奶）、高熱量（米飯、面條）、易消化食物（避免粗纖維刺激胃腸），張女士食欲差，我們聯(lián)系營養(yǎng)科定制“棗泥粥+肉末蒸蛋”等半流質(zhì)，少量多餐（每日6餐）。有出血的危險目標(biāo)：住院期間無皮膚瘀斑、鼻出血、消化道出血等；血小板＜20×10?/L時及時干預(yù)。措施：出血預(yù)防：用軟毛牙刷刷牙（張女士牙齦滲血時改棉簽蘸生理鹽水清潔）；避免摳鼻（干燥時涂石蠟油）；穿寬松衣物（防摩擦出血）；測血壓時袖帶不宜過緊（張女士左臂有1處2cm×2cm瘀斑，后改測右臂）。出血監(jiān)測：每日檢查皮膚黏膜（重點看下肢、口腔），記錄瘀點瘀斑數(shù)量；觀察尿液（有無血尿）、大便（有無黑便，隱血試驗每日1次）；血小板＜20×10?/L時絕對臥床，遵醫(yī)囑輸注血小板（張女士化療后血小板最低8×10?/L，輸注2次后升至25×10?/L）。有出血的危險應(yīng)急處理：培訓(xùn)家屬“鼻出血時頭前傾、捏鼻翼10分鐘，冷敷前額”；牙齦滲血時用無菌棉球壓迫，我們也在床頭備齊棉球、冰袋等急救物品。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評分降至7分以下（輕度焦慮）；患者能表達內(nèi)心感受，睡眠改善（每日睡眠＞6小時）。措施：認知干預(yù)：用通俗語言講解ALL（“是血液里的壞細胞太多，化療就是殺壞細胞”），展示成功病例（本科室1例35歲B-ALL患者已無病生存5年）；用表格對比自費藥（伊馬替尼）的醫(yī)保政策（2023年納入醫(yī)保，報銷后每月自付3000元），減輕經(jīng)濟顧慮。情感支持：每日晨晚間護理時留出10分鐘“聊天時間”，聽她傾訴對孩子的思念（我們幫她錄了段視頻給孩子，孩子說“媽媽加油，我會聽話”，她哭了但說“有盼頭了”）；聯(lián)系心理科會診（進行放松訓(xùn)練：深呼吸+漸進式肌肉放松，每日睡前1次）。焦慮環(huán)境調(diào)整：病房布置溫馨（放一盆綠蘿、一張孩子畫的“媽媽早日回家”），夜間調(diào)暗燈光，減少治療操作（如非必要，夜間不抽血），保證睡眠。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述“預(yù)防感染的5個要點”“出血時的3個應(yīng)急措施”“化療藥服用注意事項”。措施：分層教育：丈夫文化低，用圖片+示范（如六步洗手法視頻）；張女士有高中文化，發(fā)《ALL患者手冊》（含化療副作用應(yīng)對、飲食指南），重點標(biāo)注“伊馬替尼需空腹服用（餐前1小時或餐后2小時）”“出現(xiàn)皮疹、腹瀉及時聯(lián)系醫(yī)生”。情景模擬：模擬“鼻出血”場景，讓丈夫演示壓迫止血；模擬“發(fā)熱”場景，指導(dǎo)如何記錄體溫（用手機備忘錄）并聯(lián)系醫(yī)護。反饋強化：出院前通過提問確認掌握情況（如問“血小板低時能刷牙嗎？”答“用軟毛牙刷或棉簽”；“發(fā)燒39℃怎么辦？”答“先物理降溫，然后告訴護士”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理ALL治療中，并發(fā)癥是“隱形殺手”，早發(fā)現(xiàn)、早處理能挽救生命。結(jié)合張女士的治療過程，我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：感染（最常見，占死亡原因的60%）觀察：體溫＞38℃（尤其是持續(xù)高熱）、咳嗽咳痰（警惕肺炎）、腹痛腹瀉（警惕腸道感染）、尿頻尿急（警惕尿路感染）。張女士化療第7天（骨髓抑制期）出現(xiàn)高熱40℃，伴寒戰(zhàn)，查C反應(yīng)蛋白180mg/L（正常＜10），血培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌（ESBL+）。護理：立即予亞胺培南抗感染，嚴格保護性隔離（醫(yī)護人員接觸前戴手套、口罩）；加強營養(yǎng)（輸注白蛋白20g，提升免疫力）；指導(dǎo)患者“深呼吸+有效咳嗽”（防墜積性肺炎）。出血（血小板＜20×10?/L時風(fēng)險極高）觀察：皮膚瘀斑增多、鼻出血不止、嘔血（咖啡樣物）、黑便（柏油樣）、頭痛（警惕顱內(nèi)出血）。張女士血小板最低8×10?/L時，我們每2小時巡視病房，發(fā)現(xiàn)她主訴“頭暈、視物模糊”（顱內(nèi)出血先兆），立即報告醫(yī)生，輸注血小板后癥狀緩解。護理：顱內(nèi)出血患者需絕對臥床、頭偏向一側(cè)（防誤吸）、保持大便通暢（用開塞露，避免用力）；消化道出血患者暫禁食，予奧美拉唑護胃，監(jiān)測血紅蛋白變化?；熕幬锔弊饔霉撬枰种疲ㄗ畛Ｒ姡喝峒t霉素、環(huán)磷酰胺會抑制骨髓，導(dǎo)致白細胞、血小板減少。張女士化療第10天白細胞0.8×10?/L（粒缺），我們予重組人粒細胞刺激因子（G-CSF）皮下注射，3天后白細胞升至2.5×10?/L。胃腸道反應(yīng)：左旋門冬酰胺酶易致惡心嘔吐（張女士化療后第3天嘔吐3次），予昂丹司瓊止吐，指導(dǎo)“嘔吐后用溫水漱口，1小時后少量飲水（50ml/次）”，避免空腹（可吃蘇打餅干）。心臟毒性（柔紅霉素）：監(jiān)測心電圖（張女士化療前QT間期380ms，化療后420ms，未超過臨界值450ms），控制輸液速度（＜40滴/分），避免加重心臟負擔(dān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL，ALL易侵犯中樞）觀察：頭痛、嘔吐（噴射性）、頸項強直（腦膜刺激征）、抽搐（腦實質(zhì)浸潤）。張女士預(yù)防性鞘注4次（每2周1次），期間主訴“注藥后頭痛”（低顱壓反應(yīng)），予去枕平臥4小時，多飲水（每日2000ml），3小時后緩解。護理：鞘注后密切觀察意識、瞳孔變化；頭痛劇烈時遵醫(yī)囑予甘露醇脫水；指導(dǎo)患者“鞘注后不要突然坐起，避免腦脊液漏”。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埮恐贫恕?個月康復(fù)計劃”，強調(diào)“院外自我管理是治療的延續(xù)”。疾病知識告知ALL的治療階段（誘導(dǎo)緩解→鞏固強化→維持治療），張女士需完成4個療程鞏固化療，2年維持治療（伊馬替尼口服），定期復(fù)查骨髓（每3個月1次）、融合基因（每1個月1次）。用藥指導(dǎo)伊馬替尼需按時服用（每日1次，早餐前1小時），不可漏服（漏服＞12小時需補服）；避免與葡萄柚汁同服（影響藥物代謝）；出現(xiàn)皮疹（＞2級需停藥）、水腫（每日測體重，增加＞2kg聯(lián)系醫(yī)生）及時反饋。自我監(jiān)測每日測體溫（晨起、午后、睡前），記錄在筆記本上；觀察皮膚（有無新瘀斑）、牙齦（有無滲血）、大便（顏色，黑便留標(biāo)本送檢）；出現(xiàn)“發(fā)熱＞38.5℃、鼻出血10分鐘不止、頭痛劇烈”立即就診。生活方式飲食：高蛋白（魚、蝦、蛋）、高維生素（新鮮蔬菜，需煮熟），避免生冷（不吃刺身、涼拌菜）、堅硬（不吃堅果）；1活動：避免劇烈運動（可散步、打太極），血小板＜50×10?/L時不騎車、不爬樓梯；2環(huán)境：家中每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），用含氯消毒液擦拭家具（濃度500mg/L），避免去商場、車站等人群密集處（戴N95口罩）。3心理支持加入“白血病患者互助群”（由護士長管理，定期邀請康復(fù)者分享經(jīng)驗）；每周與孩子視頻2次（保持情感聯(lián)結(jié)）；若焦慮復(fù)發(fā)（如GAD-7評分＞10），聯(lián)系我院心理科（提供線上咨詢）。08總結(jié)總結(jié)回想起張女士出院那天，她化了點淡妝，拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在知道怎么照顧自己了，等孩子放寒假，我要帶他去看雪?！蹦且豢蹋疑钋畜w會到護理工作的意義——不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是用專業(yè)和溫度，幫患者在黑暗中找到光。A