內(nèi)科學(xué)總論慢性縮窄性心包炎診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作了十余年的護士，我常說：“心包雖小，卻系生死?！甭钥s窄性心包炎（chronicconstrictivepericarditis,CCP）是一種因心包慢性炎癥導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化，最終限制心臟舒張和收縮功能的疾病。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師指著超聲影像里“僵硬如盔甲的心臟”說：“這病像給心臟穿了件脫不下的緊身衣，時間久了，心功能會被一點點‘勒’垮?！蔽覈鳦CP的病因以結(jié)核性最常見（約占30%-50%），其次是化膿性心包炎、非特異性心包炎后遺癥，近年來心臟術(shù)后或放療后引發(fā)的病例也逐漸增多?；颊叱Ｒ颉盎顒雍髿舛?、腹脹、下肢腫”就診，初期癥狀隱匿，易被誤診為肝硬化或心衰。而一旦確診，外科心包剝離術(shù)是唯一根治手段，但圍手術(shù)期護理難度大——既要應(yīng)對長期淤血導(dǎo)致的多器官功能損害，又要防范術(shù)后低心排、心律失常等并發(fā)癥。前言每次看到患者因腹水反復(fù)抽液仍腹脹難忍，或因呼吸困難只能半臥位入睡時，我總想起老師的話：“護理CCP患者，要像拆‘心盔甲’一樣，既要細致評估每一處異常，又要耐心安撫每一份焦慮?！苯裉欤揖徒Y(jié)合去年經(jīng)手的一例典型病例，和大家聊聊這類患者的全程護理。02病例介紹病例介紹去年7月，52歲的張師傅被輪椅推進病房。他捂著肚子說：“大夫，我這肚子脹了快半年，吃不下飯，走兩步就喘，在縣醫(yī)院抽了三次腹水，可沒幾天又鼓起來……”現(xiàn)病史：患者半年前無誘因出現(xiàn)腹脹、食欲減退，伴雙下肢水腫，活動后氣短，夜間需高枕臥位；近1月癥狀加重，尿量減少（每日約500ml），體重增加8kg。無發(fā)熱、胸痛，否認高血壓、糖尿病史。既往史：10年前曾患“結(jié)核性胸膜炎”，規(guī)律抗結(jié)核治療1年，自述“治愈”后未復(fù)查。查體：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP100/70mmHg（脈壓30mmHg）；慢性病容，頸靜脈怒張（半臥位時充盈至下頜角），肝頸靜脈回流征陽性；雙肺底可聞及細濕啰音；心尖搏動弱，心音低鈍，未聞及雜音；腹部膨?。ǜ箛?6cm），肝肋下4cm（質(zhì)韌、無壓痛），移動性濁音陽性；雙下肢凹陷性水腫（++）。病例介紹輔助檢查：超聲心動圖：心包增厚（約4-6mm），回聲增強，心室舒張受限，下腔靜脈增寬（2.5cm），呼吸時內(nèi)徑變化<50%；胸部CT：心包鈣化（以心室面為主），少量胸腔積液；實驗室：NT-proBNP2800pg/ml（正常<125），肝腎功能：ALT68U/L（正常<40），ALB32g/L（正常35-55），血鈉132mmol/L；腹水常規(guī)：漏出液（李凡他試驗陰性，細胞數(shù)<100×10?/L）。結(jié)合病史、體征及檢查，張師傅被確診為“慢性縮窄性心包炎（結(jié)核性？）”，經(jīng)多學(xué)科會診后，擬擇期行心包剝離術(shù)。03護理評估護理評估從張師傅入院起，我們的護理評估便圍繞“心包縮窄導(dǎo)致的循環(huán)障礙”展開，分三方面：健康史評估重點追問結(jié)核接觸史、既往心包炎或胸膜炎病史——張師傅10年前的結(jié)核性胸膜炎是關(guān)鍵線索。慢性炎癥會導(dǎo)致心包逐漸纖維化，而患者可能因癥狀緩解后未規(guī)律隨訪，忽視了心包病變的進展。身體狀況評估循環(huán)系統(tǒng)：頸靜脈怒張是CCP的典型體征（因舒張期心室充盈受限，靜脈回流受阻），需觀察其與呼吸的關(guān)系（正常吸氣時頸靜脈應(yīng)稍塌陷，CCP患者因“矛盾充盈”反而更明顯）；心音低鈍、脈壓減?。?lt;30mmHg）提示心輸出量下降；體液潴留：腹水（腹圍96cm）、下肢水腫（++）、尿量減少（500ml/日）、低白蛋白血癥（ALB32g/L），需動態(tài)監(jiān)測體重（每日晨起空腹測量）、腹圍及24小時尿量；器官功能：肝大（肋下4cm）提示肝淤血，ALT升高（68U/L）提示肝功能受損；肺底濕啰音提示肺淤血，可能影響氣體交換。心理社會評估張師傅是家里的頂梁柱（妻子務(wù)農(nóng)，兒子在讀大學(xué)），半年來反復(fù)就醫(yī)、勞動力喪失，經(jīng)濟壓力大。他常說：“這病是不是治不好了？抽腹水也沒用，手術(shù)風(fēng)險又大……”焦慮評分（GAD-7）達12分（中度焦慮），睡眠差（每晚僅睡3-4小時）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1體液過多與心包縮窄致靜脈回流受阻、低白蛋白血癥有關(guān)2依據(jù)：腹圍96cm，下肢水腫（++），24小時尿量500ml，ALB32g/L。3活動無耐力與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)4依據(jù)：活動后氣短，平路行走50米即需休息。5氣體交換受損與肺淤血、膈肌上抬（腹水壓迫）有關(guān)6依據(jù)：呼吸22次/分（正常12-20），雙肺底濕啰音，夜間高枕臥位。7焦慮與疾病反復(fù)、手術(shù)風(fēng)險及經(jīng)濟負擔有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，自述“擔心治不好，拖累家人”。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個診斷，我們制定了具體目標和個性化措施，貫穿術(shù)前準備至術(shù)后康復(fù)全程。1.體液過多——目標：2周內(nèi)腹圍減少5cm，尿量>1500ml/日，下肢水腫減輕至（+）限鹽限水：每日鈉鹽<2g（相當于1牙膏蓋），飲水量=前1日尿量+500ml（約1000-1200ml），用帶刻度的水杯量化，向張師傅解釋“喝太多水會加重肚子脹”；利尿管理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mgbid+螺內(nèi)酯40mgqd，監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀，避免低血鉀誘發(fā)心律失常），記錄每小時尿量（目標>0.5ml/kg/h）；補充白蛋白：靜脈輸注人血白蛋白10gqod，輸注后30分鐘予呋塞米20mg靜推（促進利尿），觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、發(fā)熱）；護理目標與措施體位與按摩：半臥位（床頭抬高30）減輕腹水對膈肌的壓迫；每日2次為雙下肢從遠心端向近心端按摩（避開水腫部位），促進淋巴回流；動態(tài)監(jiān)測：每日晨起測體重（固定時間、空腹、相同衣物）、腹圍（平臍測量），繪制“體重-尿量-腹圍”趨勢圖，及時調(diào)整方案?；顒訜o耐力——目標：術(shù)前能獨立行走100米無明顯氣短分級活動：初期以床上活動為主（被動關(guān)節(jié)活動→主動翻身→坐床邊5分鐘），逐步過渡到室內(nèi)行走（從5米/次開始，每日3次，每次增加5米）；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時腹部鼓起，呼氣時縮唇緩慢呼出，每日3次，每次10分鐘），改善肺通氣；氧療支持：活動前予低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測指氧飽和度（維持>95%），若活動中出現(xiàn)氣促（呼吸>28次/分）或心率>110次/分，立即停止并休息；營養(yǎng)支持：予高熱量、高蛋白、易消化飲食（如魚肉、雞蛋羹、豆腐），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）加重腹脹?；顒訜o耐力——目標：術(shù)前能獨立行走100米無明顯氣短體位護理：白天半臥位（床頭抬高30-45），夜間搖高床頭15（避免長期半臥位導(dǎo)致背部壓瘡）；010203043.氣體交換受損——目標：呼吸頻率≤20次/分，夜間能平臥入睡肺部物理治療：每日2次叩背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）；氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測血氣分析（重點關(guān)注PaO?、PaCO?），避免高濃度吸氧抑制呼吸；腹水干預(yù)：若腹圍>100cm且呼吸困難加重，協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺放液（每次不超過3000ml，避免腹壓驟降誘發(fā)低血壓），放液后用腹帶加壓包扎?；顒訜o耐力——目標：術(shù)前能獨立行走100米無明顯氣短認知干預(yù)：用圖講解“心包縮窄→靜脈回流受阻→腹水/水腫”的病理過程，結(jié)合超聲圖像說明“手術(shù)剝離心包后，心臟能‘松綁’”；010203044.焦慮——目標：GAD-7評分降至7分以下，能表達對治療的信心社會支持：聯(lián)系張師傅的兒子視頻通話，兒子說：“爸，您好好治，我打工也能供自己讀書?！奔覍俸炇稹爸С殖兄Z書”，每日陪床1小時；放松訓(xùn)練：教其漸進式肌肉放松（從腳趾到面部，依次收縮-放松肌肉），睡前聽輕音樂（推薦《雨的印記》）；成功案例分享：請本科室1年前手術(shù)康復(fù)的王叔叔來病房聊天（現(xiàn)能下地種菜），王叔叔說：“我當時比你還腫，術(shù)后3個月就能遛彎了！”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理CCP患者術(shù)前因長期淤血易出現(xiàn)多器官功能損害，術(shù)后則面臨低心排、心律失常等風(fēng)險，護理需“雙管齊下”。術(shù)前重點并發(fā)癥：肝腎功能惡化：觀察尿色（有無濃茶色）、尿量（<400ml/日為少尿），監(jiān)測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）；張師傅術(shù)前Scr從85μmol/L升至110μmol/L（輕度升高），我們通過控制入量、避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類），3日后恢復(fù)正常。電解質(zhì)紊亂：利尿治療易導(dǎo)致低鉀（表現(xiàn)為乏力、腹脹、心電圖T波低平），每日復(fù)查血鉀（張師傅曾降至3.2mmol/L，予口服補鉀片后糾正）。術(shù)后重點并發(fā)癥：并發(fā)癥的觀察及護理張師傅術(shù)后第3天順利返回普通病房，我們重點觀察：低心排綜合征（最危險?。罕憩F(xiàn)為血壓低（SBP<90mmHg）、心率快（>120次/分）、尿量少（<0.5ml/kg/h）、四肢濕冷。護理要點：持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）（目標CVP8-12cmH?O）；遵醫(yī)囑予多巴胺、多巴酚丁胺維持血壓；保持體溫（36-37℃），避免低溫增加耗氧。心律失常：心包剝離可能刺激心肌，易發(fā)生房顫、室早。持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、節(jié)律變化；若出現(xiàn)室早>5次/分或短陣室速，立即通知醫(yī)生，備好胺碘酮等藥物。心包再積液：術(shù)后超聲復(fù)查心包腔，若出現(xiàn)中量以上積液（>50ml）伴呼吸困難，需協(xié)助心包穿刺引流（嚴格無菌操作，避免感染）。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)閺垘煾抵贫恕叭浇】到逃媱潯?，確保他“回家后也能管好自己”。疾病知識教育用通俗語言解釋：“您的心包像一層變硬的‘殼’，手術(shù)把這層殼剝掉了，但心臟需要3-6個月才能完全‘適應(yīng)’?；丶液笠苊鈩诶?，定期復(fù)查?！庇盟幹笇?dǎo)03抗結(jié)核（術(shù)后確診結(jié)核活動）：異煙肼+利福平+乙胺丁醇需規(guī)律服用1年，強調(diào)“漏服1次也要補，否則容易耐藥”。02補鉀：每日吃香蕉（1-2根）、橙子（1個），若出現(xiàn)乏力、腹脹，立即查血鉀；01利尿劑：繼續(xù)口服呋塞米（20mgqd）+螺內(nèi)酯（40mgqd），強調(diào)“不能自己停藥，尿量少或水腫加重時要加量，但需先聯(lián)系醫(yī)生”；生活方式指導(dǎo)飲食：低鹽（<3g/日）、高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬菜），避免腌制食品、罐頭；01活動：3個月內(nèi)避免重體力勞動（如挑水、搬重物），可散步（每日2次，每次15分鐘），逐漸增加至30分鐘；02監(jiān)測：每日晨起測體重（記錄在“健康手冊”），若1天內(nèi)體重增加>1kg或3天增加>2kg，提示水鈉潴留，需及時就診；03隨訪：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查超聲心動圖（看心包剝離效果、心功能）、肝腎功能、電解質(zhì)，1年后評估是否停藥。0408總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護理全程，我最深的體會是：慢性縮窄性心包炎的護理，是“醫(yī)學(xué)技術(shù)”與“人文關(guān)懷