外科學總論創(chuàng)傷患者應激性潰瘍防治要點課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為一名在外科重癥監(jiān)護室工作了12年的護理組長，我對“應激性潰瘍”這五個字始終保持著高度警惕。記得2019年冬天的一個夜班，一位因車禍導致多發(fā)傷的患者被推進ICU時，血壓90/50mmHg，腹部CT提示脾破裂，我們緊急配合醫(yī)生完成脾切除術。術后第3天，患者突然嘔出咖啡樣胃內容物，胃液潛血試驗陽性——這是典型的應激性潰瘍出血。當時我的后背瞬間冒了冷汗：這個看似“術后常見”的并發(fā)癥，若處理不及時，可能會讓本就脆弱的創(chuàng)傷患者陷入失血性休克的惡性循環(huán)。應激性潰瘍（StressUlcer,SU）是創(chuàng)傷患者最常見的胃腸道并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達15%-30%，在嚴重創(chuàng)傷（如多發(fā)傷、燒傷、顱腦損傷）或合并休克、感染的患者中甚至可達50%以上。它并非單純的“胃黏膜損傷”，而是機體在嚴重應激狀態(tài)下（創(chuàng)傷、休克、感染等），因胃黏膜屏障破壞、胃酸侵襲、黏膜血流減少等多重機制導致的急性黏膜病變，嚴重時可引發(fā)上消化道大出血，成為創(chuàng)傷患者“二次打擊”的重要誘因。前言今天，我想結合近5年經(jīng)手的32例創(chuàng)傷合并應激性潰瘍患者的護理經(jīng)驗，從一個一線護理工作者的視角，和大家分享這類患者的防治要點。我們將通過一個具體病例展開，逐步拆解護理評估、診斷、干預及健康教育的全流程，希望能為臨床實踐提供一些可借鑒的思路。02病例介紹病例介紹2022年8月，我們科收治了一位38歲的男性患者張某，主因“高處墜落傷3小時”入院?；颊邚?米高處跌落，左側胸腹部著地，急診查：血壓85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，血紅蛋白92g/L；CT提示左側7-9肋骨骨折、脾破裂、腹腔積液（約800ml），診斷為“多發(fā)傷：脾破裂、肋骨骨折、創(chuàng)傷性休克”。入院后立即行脾切除術，術后轉入ICU監(jiān)護。術后第2天，患者生命體征平穩(wěn)（血壓110/70mmHg，心率95次/分），但胃腸減壓引出約150ml淡紅色胃液，潛血試驗陽性；查胃液pH值3.2（正常應＞4）；血常規(guī)示血紅蛋白88g/L（較前無明顯下降）。結合患者創(chuàng)傷嚴重度評分（ISS）25分（屬嚴重創(chuàng)傷）、休克史（術前低血壓持續(xù)約1小時），我們初步判斷存在“應激性潰瘍（黏膜損傷期）”，并啟動了系統(tǒng)的防治護理。03護理評估護理評估針對創(chuàng)傷患者的應激性潰瘍，護理評估需要貫穿“院前-術中-術后”全周期，但重點在術后早期（術后72小時內）。結合張某的案例，我們從以下5個維度展開評估：基礎應激因素評估創(chuàng)傷的嚴重程度直接決定了應激性潰瘍的風險。張某的ISS評分25分（＞16分即為嚴重創(chuàng)傷），合并休克（術前低血壓持續(xù)時間＞30分鐘）、手術創(chuàng)傷（脾切除），這些都是SU的高危因素。此外，患者年齡38歲（青壯年代謝旺盛，應激反應更劇烈）、無消化性潰瘍病史（但無基礎保護），進一步增加了風險。臨床表現(xiàn)觀察術后我們每2小時觀察1次胃腸減壓液的顏色、量及性狀。張某術后第1天胃液為清亮淡黃色（約200ml/日），術后第2天轉為淡紅色（150ml），無明顯血凝塊，這提示黏膜損傷已突破表層毛細血管；觸診上腹部無明顯壓痛（排除腹腔感染刺激），腸鳴音3次/分（正常），無腹脹，說明損傷主要局限于胃黏膜層。胃液pH監(jiān)測胃液pH值是反映胃酸侵襲力的核心指標。我們使用pH試紙每4小時監(jiān)測1次（必要時每2小時），張某術后第1天pH值4.5（尚可），術后第2天降至3.2（提示胃酸分泌增加或黏膜屏障破壞），這與他出現(xiàn)淡紅色胃液的時間點吻合，驗證了SU的發(fā)生。實驗室指標追蹤血常規(guī)（血紅蛋白、紅細胞壓積）、便潛血（或胃液潛血）是評估出血程度的關鍵。張某術后第2天血紅蛋白88g/L（較術前92g/L下降不顯著），提示為少量滲血；若持續(xù)下降＞20g/L或出現(xiàn)黑便（便潛血強陽性），則需警惕活動性出血。其他相關因素患者術后使用了低分子肝素抗凝（預防深靜脈血栓），這會增加出血風險；疼痛評分（NRS）5分（中度疼痛），應激狀態(tài)未完全緩解；營養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白35g/L，屬正常低值），提示黏膜修復能力可能受限。04護理診斷護理診斷01基于上述評估，我們?yōu)閺埬持贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側編輯區(qū)輸入內容021.潛在并發(fā)癥：上消化道大出血（與胃黏膜屏障破壞、胃酸侵襲有關）依據(jù)：患者存在嚴重創(chuàng)傷、休克史，胃液pH＜4，潛血陽性，抗凝治療中。疼痛（與創(chuàng)傷及手術切口有關）依據(jù)：NRS評分5分，患者主訴“傷口隱痛，咳嗽時加重”。在右側編輯區(qū)輸入內容3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量（與創(chuàng)傷后高代謝、胃腸功能抑制有關）依據(jù)：血清白蛋白35g/L（正常35-50g/L），術后未恢復經(jīng)口飲食。0102焦慮（與疾病預后、治療費用擔憂有關）依據(jù)：患者多次詢問“會不會留下后遺癥？”“還要住多久院？”，睡眠淺，易驚醒。05護理目標與措施護理目標與措施目標1：72小時內控制胃黏膜損傷，避免發(fā)展為活動性出血（胃液轉清，pH維持＞4，血紅蛋白穩(wěn)定）措施：藥物干預護理：遵醫(yī)囑予注射用艾司奧美拉唑（PPI）40mg靜脈滴注q12h（抑制胃酸分泌的核心藥物），同時予硫糖鋁混懸液10ml胃管注入q6h（保護胃黏膜）。需注意PPI需單獨輸注，避免與其他藥物配伍；硫糖鋁需在胃管注入后夾管30分鐘，確保藥物與黏膜充分接觸。胃液pH動態(tài)調控：每2-4小時監(jiān)測pH值，若持續(xù)＜4，報告醫(yī)生調整PPI劑量（如改為q8h）；若pH＞5，需警惕過度抑酸增加感染風險（如呼吸機相關性肺炎），需平衡調控。護理目標與措施抗凝藥物管理：與醫(yī)生溝通后，暫停低分子肝素24小時（待SU穩(wěn)定后恢復），改用物理預防（氣壓治療），避免加重出血。目標2：術后48小時內疼痛評分降至≤3分措施：多模式鎮(zhèn)痛：予氟比洛芬酯50mg靜脈注射q12h（非甾體類抗炎藥）聯(lián)合羥考酮緩釋片10mg口服q12h（阿片類），注意觀察呼吸抑制（呼吸頻率＜12次/分需警惕）。非藥物干預：指導患者咳嗽時用枕頭按壓切口（減少震動痛），播放輕音樂分散注意力，術后第3天開始指導腹式呼吸訓練（降低胸壁張力）。目標3：術后7天內血清白蛋白升至40g/L以上，逐步恢復經(jīng)口飲食護理目標與措施措施：早期腸內營養(yǎng)：術后24小時即予腸內營養(yǎng)乳劑（短肽型）50ml/h泵入（經(jīng)鼻空腸管），根據(jù)胃腸耐受情況逐步增量（每8小時增加20ml/h，最大100ml/h）。注意觀察腹脹、腹瀉（若大便＞3次/日或稀水樣便，需減慢速度）。靜脈營養(yǎng)補充：輸注人血白蛋白10gqod（至白蛋白＞38g/L），同時補充維生素B族（促進黏膜修復）。經(jīng)口飲食過渡：術后第5天胃腸功能恢復（肛門排氣），予少量溫米湯（20ml/次，q2h），逐步過渡至半流食（如粥、蛋羹），避免過酸、過辣、粗糙食物。目標4：3天內緩解焦慮情緒（SAS評分＜50分）措施：護理目標與措施1信息透明化：每日晨交班后向患者解釋病情進展（如“您的胃液顏色今天變淺了，說明胃黏膜在修復”），用通俗語言講解SU的防治措施（“我們用了護胃藥，就像給胃黏膜蓋了一層保護罩”）。2社會支持：聯(lián)系家屬每日視頻探視15分鐘（患者女兒剛上小學，視頻時孩子說“爸爸加油”，他當時眼眶就紅了），鼓勵家屬帶患者喜歡的照片（家里養(yǎng)的狗）放在床頭。3放松訓練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），每日3次，每次5分鐘，患者反饋“做完感覺心里沒那么慌了”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理應激性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥是上消化道大出血（出血量＞500ml/次或24小時＞1000ml），可導致失血性休克甚至死亡。我們總結了“三早”觀察法：早識別：警惕“隱性出血”除了肉眼可見的嘔血、黑便，還要注意“隱性出血”的信號：心率增快（較基礎值增加＞20次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）；血紅蛋白24小時內下降＞20g/L；胃管引出液雖為清亮，但潛血試驗持續(xù)陽性（提示滲血未止）；患者出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白（組織灌注不足表現(xiàn)）。張某術后第3天曾出現(xiàn)心率110次/分（基礎95次/分），我們立即復查血常規(guī)（血紅蛋白85g/L，較前下降3g/L），結合胃液仍有淡紅色（50ml/日），判斷為“少量持續(xù)滲血”，及時增加PPI至q8h，36小時后胃液轉清。早處理：大出血的急救流程01若發(fā)生大出血（如張某曾模擬演練的場景：突然嘔出暗紅色血液約300ml，血壓80/50mmHg），需立即：體位：頭偏向一側（防誤吸），抬高下肢15-30（增加回心血量）；02開放靜脈：建立2條以上靜脈通路，快速輸注平衡鹽溶液（1000-2000ml/30分鐘），同時備紅細胞懸液；0304胃管處理：冰鹽水（4℃）100ml+去甲腎上腺素8mg胃管注入（收縮胃黏膜血管），夾管30分鐘后回抽；通知醫(yī)生：必要時行內鏡下止血或介入治療。05早預防：降低再出血風險出血控制后，需繼續(xù)維持胃液pH＞4（PPI至少使用7-10天），避免使用非甾體類抗炎藥（如布洛芬），待患者能經(jīng)口飲食后，指導其規(guī)律進食（少量多餐，每日6-8餐），避免空腹時間過長（胃酸直接侵襲黏膜）。07健康教育健康教育創(chuàng)傷患者的SU防治是“醫(yī)院-家庭”的延續(xù)性過程，我們針對張某及其家屬制定了分層教育計劃：患者教育（術后轉出ICU前）疾病認知：用圖示講解“為什么創(chuàng)傷會傷胃”（應激→血管收縮→胃黏膜缺血→胃酸腐蝕），強調“護胃藥要堅持吃，不能自行停藥”（張某術后帶藥：奧美拉唑腸溶膠囊20mgqd，需服用4周）。飲食指導：發(fā)放“飲食紅綠燈卡”（綠燈：粥、軟面條、蒸蛋；黃燈：瘦肉泥、豆腐；紅燈：辣椒、咖啡、酒精、油炸食品），強調“細嚼慢咽，每口嚼20次以上”。自我監(jiān)測：教會觀察大便顏色（黑色或柏油樣便需立即就診）、記錄嘔心/上腹痛癥狀（每周記錄1次，門診復查時帶）。家屬教育（貫穿住院全程）照護技巧：指導家屬如何準備“溫軟易消化”的食物（如用破壁機打蔬菜泥），避免喂食過燙（＜40℃）或過冷食物。01情緒支持：告訴家屬“患者可能會因為擔心復發(fā)而脾氣急躁，多傾聽，少反駁”，分享我們科的“成功案例”（如去年一位類似患者，嚴格遵醫(yī)囑后3個月復查胃鏡，胃黏膜完全修復）。02急救聯(lián)絡：發(fā)放“急救卡”（寫有主管醫(yī)生電話、科室急診電話），強調“出現(xiàn)嘔血、黑便、頭暈立即撥打120，不要拖延”。0308總結總結從張某的案例中，我深刻體會到：創(chuàng)傷患者的應激性潰瘍防治，不是單一的“護胃治療”，而是“評估-干預-監(jiān)測-教育”的閉環(huán)管理。作為護理人員，我們既要“眼尖”（早期識別出血信號），又要“手穩(wěn)”（精準執(zhí)行藥物護理