消化內(nèi)科核心疾病多發(fā)性骨髓瘤課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常被患者復(fù)雜的癥狀表象所觸動(dòng)——那些反復(fù)主訴“胃痛、納差、乏力”的老人，最終確診時(shí)往往讓我們倒吸一口涼氣。多發(fā)性骨髓瘤（MultipleMyeloma，MM），這個(gè)血液系統(tǒng)惡性腫瘤，卻常以消化系統(tǒng)癥狀為“偽裝”叩響消化科的門。記得三年前，一位72歲的張大爺因“反復(fù)上腹痛3個(gè)月”入住我科，當(dāng)時(shí)我們只當(dāng)是普通胃炎，直到血檢發(fā)現(xiàn)球蛋白異常增高、血鈣超標(biāo)，才抽絲剝繭揪出背后的“真兇”。數(shù)據(jù)顯示，MM占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%-15%，好發(fā)于50-70歲人群，但近5年我科接診的MM患者中，約60%首診癥狀與消化系統(tǒng)相關(guān)：惡心嘔吐、便秘、腹痛……這些看似“普通”的癥狀，實(shí)則是高鈣血癥、腎功能不全或M蛋白沉積的信號(hào)。更關(guān)鍵的是，消化科護(hù)士若能早期識(shí)別這些“非典型”表現(xiàn)，就能為患者爭(zhēng)取至少2-3個(gè)月的診療窗口。今天，我將結(jié)合近10年臨床接觸的20余例MM病例，從護(hù)理視角拆解這一疾病的全程管理。02病例介紹病例介紹去年11月，我科收治了68歲的李阿姨。她主訴“反復(fù)乏力、食欲差2個(gè)月，加重伴惡心、腹脹1周”。家屬說她“最近瘦了8斤，吃點(diǎn)粥都覺得肚子脹”，外院按“功能性消化不良”治療無效?，F(xiàn)病史：李阿姨2個(gè)月前無誘因出現(xiàn)乏力，爬2層樓就喘；食欲從“每頓1碗飯”降到“小半碗”，自覺“嘴里沒味道”；1周前開始惡心，晨起明顯，伴陣發(fā)性臍周隱痛，3天未排便。否認(rèn)反酸、燒心，無黑便。既往史：高血壓5年（規(guī)律服用氨氯地平），腰椎退行性變3年（偶服布洛芬）。查體：體溫36.8℃，心率88次/分，血壓145/85mmHg；慢性病容，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大；腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音2次/分；雙下肢無水腫，腰骶部輕叩痛（患者自述“老毛病，最近更疼了”）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示Hb92g/L（正常115-150），PLT185×10?/L；血生化：總蛋白89g/L（正常65-85），球蛋白52g/L（正常20-35），白球比0.7（正常1.2-2.5）；血鈣2.85mmol/L（正常2.1-2.6）；血肌酐132μmol/L（正常44-106）；尿常規(guī)：蛋白（++），本周蛋白陽性；血清蛋白電泳可見M蛋白峰（占比28%）；骨髓穿刺提示漿細(xì)胞占比35%（正常＜5%）；腰椎MRI：L3、L4椎體溶骨性破壞。最終診斷：多發(fā)性骨髓瘤（IgG-κ型，DS分期Ⅲ期B組）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李阿姨這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需跳出“消化癥狀”的局限，從“整體人”視角挖掘線索。健康史評(píng)估現(xiàn)病史細(xì)節(jié)：乏力程度（影響日常活動(dòng)）、食欲下降速度（2個(gè)月體重下降10%）、惡心與飲食的關(guān)系（晨起空腹明顯）、排便習(xí)慣改變（3天未排便，無腹瀉）。這些信息提示“非功能性”病因。用藥史：長(zhǎng)期服用布洛芬可能掩蓋骨痛，需追問“腰痛是否比以前更頻繁/更劇烈？夜間是否痛醒？”李阿姨回憶：“最近1個(gè)月夜里常疼醒，翻身都費(fèi)勁，以為是床硬?！奔易迨罚簾o血液系統(tǒng)腫瘤史，但需關(guān)注是否有長(zhǎng)期慢性感染（如結(jié)核）或化學(xué)物質(zhì)接觸史（李阿姨退休前是印刷廠工人，接觸油墨30年）。身體狀況評(píng)估骨骼系統(tǒng)：腰骶部叩痛（提示椎體受累），無病理性骨折體征（如脊柱后凸），但需警惕活動(dòng)時(shí)突發(fā)疼痛（可能為骨折先兆）。消化系統(tǒng)：腸鳴音減弱（高鈣血癥抑制腸道蠕動(dòng)）、腹脹（腸內(nèi)容物滯留）、惡心（高鈣刺激延髓嘔吐中樞）。血液系統(tǒng)：貧血（MM細(xì)胞抑制紅系造血）導(dǎo)致乏力，需評(píng)估活動(dòng)耐力（李阿姨自述“從臥室走到客廳都要歇2次”）。泌尿系統(tǒng)：血肌酐升高（M蛋白管型損傷腎小管），需監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量（李阿姨入院首日尿量850ml，提示腎功能不全）。心理社會(huì)評(píng)估李阿姨是家庭“主心骨”，退休后幫女兒帶外孫，確診后反復(fù)說“我成累贅了”。女婿陪床時(shí)總躲在走廊抽煙，女兒紅著眼眶問：“這病是不是治不好？”可見家庭支持系統(tǒng)雖存在，但對(duì)疾病認(rèn)知不足，患者存在明顯的焦慮和自我否定。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，李阿姨的核心護(hù)理問題可歸納為：疼痛（骨痛）與漿細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼及溶骨性破壞有關(guān)依據(jù)：主訴腰骶部夜間痛醒，翻身困難，VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）6分（0-10分）。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高鈣血癥致食欲下降、消化吸收功能減弱有關(guān)依據(jù)：2個(gè)月體重下降10%（68kg→61kg），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），飲食攝入僅為正常量的30%。3.潛在并發(fā)癥：高鈣危象、急性腎損傷、病理性骨折、感染依據(jù)：血鈣2.85mmol/L（接近高鈣危象閾值3.0mmol/L），血肌酐升高，溶骨病變存在，免疫力低下（球蛋白異常導(dǎo)致正常免疫球蛋白減少）。焦慮與疾病確診、治療前景不明及家庭角色轉(zhuǎn)變有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“還能活多久”，入睡困難（每日睡眠＜4小時(shí)），家屬情緒低落。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化，措施要緊扣患者需求，兼顧生理與心理。目標(biāo)1：患者骨痛緩解，VAS評(píng)分≤3分，能自主翻身及短距離行走措施：疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)用VAS評(píng)分記錄，觀察疼痛與體位（如仰臥加重、側(cè)臥位減輕）、活動(dòng)（翻身時(shí)痛?。┑年P(guān)系。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予唑來膦酸（抑制破骨細(xì)胞活性），同時(shí)予羥考酮緩釋片（起始劑量5mgq12h），注意觀察便秘等副作用（MM患者本身易便秘，需提前預(yù)防）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者使用“三步翻身法”（屈膝→挺腰→側(cè)轉(zhuǎn)），腰骶部墊軟枕分散壓力；播放輕音樂（患者偏好民歌）轉(zhuǎn)移注意力；每日下午行15分鐘低頻脈沖電刺激（患者反饋“像熱敷，舒服些”）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者1周內(nèi)每日攝入能量達(dá)1500kcal，2周內(nèi)體重增加1-2kg措施：飲食干預(yù)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定高鈣血癥飲食（低鈣、高纖維），避免牛奶、蝦皮，推薦燕麥粥（含β-葡聚糖促腸道蠕動(dòng)）、蒸南瓜（易消化）、魚肉泥（優(yōu)質(zhì)蛋白）；少量多餐（每日6餐，每餐100-150ml），餐后30分鐘按摩腹部（順時(shí)針10圈/分鐘，促進(jìn)排氣）。營(yíng)養(yǎng)支持：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，每日2次，每次50g），若經(jīng)口攝入不足（＜60%目標(biāo)量），予靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸（250mlqd）。改善食欲：餐前30分鐘含服維生素B6（10mg），餐后用檸檬片漱口（刺激唾液分泌），李阿姨說“嘴里沒那么苦了”。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生高鈣危象、急性腎損傷等并發(fā)癥措施：高鈣血癥管理：每日監(jiān)測(cè)血鈣（入院前3天q8h），記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)尿量＞2000ml/d）；遵醫(yī)囑予生理鹽水?dāng)U容（150ml/h），呋塞米20mgivqd（促進(jìn)鈣排泄）；觀察高鈣危象先兆（意識(shí)模糊、心律失常），李阿姨曾出現(xiàn)短暫頭暈（血鈣2.92mmol/L），立即減慢輸液速度并報(bào)告醫(yī)生。腎功能保護(hù)：避免使用腎毒性藥物（如布洛芬），監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮（qod）；鼓勵(lì)患者多飲水（每日2000-3000ml，心功能允許下），睡前飲水200ml防夜間脫水（MM患者易因高鈣、高黏滯血癥致腎缺血）。護(hù)理目標(biāo)與措施防骨折：病房地面防滑，床邊加護(hù)欄；指導(dǎo)“起床三步曲”（平臥30秒→坐起30秒→站立30秒）；避免彎腰提重物（李阿姨習(xí)慣自己提尿壺，經(jīng)教育后改由家屬協(xié)助）。防感染：限制探視（每日≤2人），病房紫外線消毒bid；監(jiān)測(cè)體溫q4h（李阿姨曾有37.8℃低熱，查WBC3.2×10?/L，予重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射）。目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分從58分（中度焦慮）降至45分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用“圖文手冊(cè)”通俗講解MM（“骨髓里的壞細(xì)胞太多，搶了好細(xì)胞的位置”），強(qiáng)調(diào)“現(xiàn)在有新藥（如靶向藥），很多患者能長(zhǎng)期帶瘤生存”；展示本科室既往MM患者的隨訪記錄（如一位70歲患者規(guī)范治療后存活5年）。護(hù)理目標(biāo)與措施家庭支持：組織“家屬課堂”，教女婿如何按摩患者腰骶部（避開疼痛點(diǎn)），指導(dǎo)女兒用手機(jī)播放外孫視頻（李阿姨看到外孫喊“外婆”時(shí)笑了）；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如記錄飲食日記），增強(qiáng)患者“被需要感”。放松訓(xùn)練：每日晨練10分鐘八段錦（患者說“動(dòng)作慢，不累”），睡前聽-guidedmeditation（自然雨聲），1周后自述“能睡5小時(shí)了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理MM的并發(fā)癥如同“連環(huán)雷”，消化科護(hù)士需練就“火眼金睛”，尤其要關(guān)注以下4類：高鈣血癥觀察要點(diǎn)：除惡心、腹脹外，警惕“神經(jīng)-肌肉癥狀”（如乏力加重、腱反射減弱）和“心血管癥狀”（如心動(dòng)過緩、QT間期縮短）。李阿姨入院第2天訴“手有點(diǎn)麻”，查血鈣2.95mmol/L（接近危象），立即啟動(dòng)急救流程（擴(kuò)容+雙膦酸鹽+降鈣素）。護(hù)理關(guān)鍵：補(bǔ)液速度需根據(jù)心功能調(diào)整（李阿姨有高血壓，監(jiān)測(cè)CVP維持在8-12cmH?O），避免肺水腫；靜脈補(bǔ)鉀（高鈣常伴低鎂低鉀）時(shí)需稀釋（濃度＜0.3%），防靜脈炎。腎功能不全觀察要點(diǎn)：尿量突然減少（＜400ml/d）、尿色變深（濃茶色提示血紅蛋白尿）、水腫（晨起眼瞼腫）。李阿姨入院第4天尿量1200ml（前日1800ml），查尿比重1.008（提示腎小管濃縮功能下降），立即限制蛋白攝入（0.6g/kg/d），并予碳酸氫鈉堿化尿液（pH維持6.5-7.0，防止管型形成）。感染觀察要點(diǎn)：MM患者因正常免疫球蛋白減少，易發(fā)生呼吸道、消化道感染。李阿姨住院第7天出現(xiàn)咳嗽（無痰），體溫37.9℃，查降鈣素原0.5ng/ml（正常＜0.1），考慮肺部感染，予哌拉西林他唑巴坦抗感染，同時(shí)指導(dǎo)“有效咳嗽法”（深吸氣→屏氣2秒→爆發(fā)性咳嗽）。病理性骨折觀察要點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)突發(fā)劇烈疼痛（如轉(zhuǎn)身時(shí)腰部“咔嚓”一聲）、局部腫脹、活動(dòng)受限。李阿姨住院期間拒絕家屬攙扶，第5天自行如廁時(shí)突感腰痛加?。╒AS評(píng)分8分），立即制動(dòng)，查腰椎X線提示L4壓縮性骨折，予腰圍固定，協(xié)助軸線翻身（3人協(xié)作）。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)槔畎⒁讨贫恕皞€(gè)性化健康手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：1.疾病知識(shí)：用“比喻法”解釋MM（“骨髓里長(zhǎng)了太多‘壞漿細(xì)胞’，就像田里雜草搶了稻子的營(yíng)養(yǎng)”），說明治療目的（控制壞細(xì)胞、保護(hù)骨骼和腎臟）。2.用藥指導(dǎo)：靶向藥（如來那度胺）：需餐后服用（減少胃腸道刺激），避免與葡萄柚汁同服（影響代謝）；雙膦酸鹽（唑來膦酸）：每4周靜脈輸注1次，輸注后多飲水（2000ml/d），監(jiān)測(cè)血鈣；止痛藥（羥考酮）：不可自行增減劑量，若便秘（3天未排便）需用乳果糖（15mlbid），避免用力排便（防骨折）。健康教育低鈣飲食：避免牛奶、奶酪，可選豆?jié){（每100ml鈣10mgvs牛奶104mg）；高纖維：每日攝入膳食纖維25g（如燕麥50g+西藍(lán)花100g+蘋果1個(gè)）；補(bǔ)水：每日飲水2000-3000ml（心功能正常時(shí)），小口慢飲（防胃脹）。3.飲食指導(dǎo)：避免負(fù)重：不提＞5kg重物，不做“彎腰撿東西”動(dòng)作（改屈膝下蹲）；適度運(yùn)動(dòng)：每日散步30分鐘（家屬陪同），打太極拳（動(dòng)作緩慢）；睡眠：睡硬板床（防脊柱變形），腰骶部墊軟枕（高度以一拳為宜）。4.活動(dòng)與休息：健康教育5.隨訪計(jì)劃：每周查血常規(guī)（關(guān)注Hb、PLT）、每2周查腎功能（血肌酐、尿素氮）、每月查血清蛋白電泳（監(jiān)測(cè)M蛋白）；出現(xiàn)“預(yù)警信號(hào)”立即就診：劇烈骨痛、尿量＜1000ml/d、發(fā)熱＞38.5℃、意識(shí)模糊。08總結(jié)總結(jié)從李阿姨的病例中，我深刻體會(huì)到：多發(fā)性骨髓瘤雖“偽裝”在消化科，但護(hù)理的核心是“透過癥狀看本質(zhì)”。我們不僅要