頜面部間隙感染概述頜面部間隙感染是顏面、頜周及口咽區(qū)軟組織腫大化膿性炎癥的總稱。化膿性炎癥彌散時成為蜂窩織炎，局限時成為膿腫。

頜面部間隙包括咬肌間隙、翼下頜間隙、下頜下間隙、咽旁間隙、舌下間隙、頦下間隙、頰間隙、眶下間隙、尖牙窩間隙、顳間隙、顳下間隙、口底間隙等。

概述口腔位于呼吸道、消化道的開端，與鼻腔、鼻竇、眼眶、咽腔等相交通，在這些竇腔內(nèi)存在大量的微生物。在口腔、顏面及頸部諸解剖結(jié)構(gòu)均由致密筋膜包繞，各間隙通過結(jié)締組織相互交通，向上可達(dá)顱底，向下至縱膈、心包，所以顏面部感染在機(jī)體抵抗力降低的情況下可以演變?yōu)槎嚅g隙感染，甚至向上引起顱內(nèi)感染，向下形成縱膈、胸腔及心包感染，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

病因均為繼發(fā)性感染成人最常見的為牙源性感染（55%-72%，齲病、牙周病、智齒冠周炎等）；兒童則是腺源性感染（國內(nèi)報道65%）；兒童淋巴結(jié)發(fā)育不完善，免疫系統(tǒng)不健全，淋巴結(jié)炎、涎腺的化膿炎易穿破被摸向周圍擴(kuò)散形成間隙感染。

較少見的創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、血源性感染。病原菌1.需氧菌成人：葡萄球菌和鏈球菌。Yuvaraj等研究88例患者，68.2%存在需氧菌感染，檢出率最高的是G+鏈球菌，以血鏈球菌最常見。Rega等研究對象為住院治療的頜面部間隙感染患者，草綠色鏈球菌和葡萄球菌常被檢出。Sakaguchi發(fā)現(xiàn)頸深部感染的需氧菌培養(yǎng)以草綠色鏈球菌和革蘭陰性球菌（奈瑟菌）為主。近期的國內(nèi)研究則表明，需氧菌仍以葡萄球菌為主，其次為溶血性鏈球菌。兒童：更易感染金黃色葡萄球菌。小于10歲患者金葡菌為優(yōu)勢菌群，大于10歲與成人相似。另外有報道，MRSA檢出率升高，特別是社區(qū)獲得性MRSA。肺炎克雷伯菌是糖尿病患者頜面部間隙感染的優(yōu)勢菌群。病原菌2.厭氧菌Yuvaraj等報道頜面部間隙感染中單純厭氧菌感染的檢出率為9.1%，主要為消化鏈球菌。Lee等報道牙源性感染的患者，米勒鏈球菌的檢出率為68.8%，專性厭氧菌為43.8％。Rega等報道，消化鏈球菌在檢出細(xì)菌中列第3位。Kouassi等報道頜面部蜂窩織炎厭氧菌檢出率為62.3%，由高到低依次為：普氏菌、梭桿菌、韋榮菌。Boyanova等報道頜面頸部感染中厭氧菌的檢出率為74.6％，單純厭氧菌感染的發(fā)生率為19.5％,常見的菌屬依次為普氏菌、梭菌屬、放線菌、厭氧性球菌。Lee等發(fā)現(xiàn)，厭氧鏈球菌和專性厭氧菌在頸深部感染檢出率位列第2和第3，是常見的病原菌。此外，脆弱擬桿菌也可在部分頸深部感染患者的膿液中被檢出。以上結(jié)果說明：目前口腔頜面部感染的常見厭氧菌仍為普氏菌、梭桿菌、厭氧鏈球菌。病原菌3.混合感染中的病原菌Sánchez等報道，大部分嚴(yán)重牙源性感染為混合菌群感染，尤以草綠色鏈球菌、普氏菌、微小微單胞菌和放線菌為主。國內(nèi)研究也報道，鏈球菌為主的混合感染占據(jù)頜面部間隙感染來源的第2位?；旌细腥緯r，需氧菌在其中扮演重要的角色，這些細(xì)菌消耗了環(huán)境中的氧氣，為厭氧菌的生長創(chuàng)造了有利條件。病原菌國內(nèi)報道（2010.1-2014.12），377例口腔頜面部間隙感染患者中，共分離出352株病原菌，其中革蘭陽性菌201株，革蘭陰性菌146株，真菌5株。革蘭陽性病原菌中，金黃色葡萄球菌（81株）和溶血性鏈球菌（80株）所占比例最高，分別占23.01%和22.73%，其余為表皮葡萄球菌（31株，占8.81%）和肺炎鏈球菌（9株，2.56%）；革蘭氏陰性病原菌中，肺炎克雷伯菌最多，共73株，占20.74%，其次為銅綠假單胞菌（45株）和大腸埃希菌（28株），真菌僅檢出了白色假絲酵母菌（5株）。致病性金黃色葡萄球菌是人類化膿感染中最常見的病原菌，臨床表現(xiàn)多種多樣，可引起局部化膿感染，也可引起肺炎、偽膜性腸炎、心包炎等，甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染。病原菌耐藥菌組隨著β-內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類等廣譜抗生素的廣泛使用，細(xì)菌易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC酶）以及氨基糖苷類修飾酶（AMEs），對抗生素呈現(xiàn)出嚴(yán)重的多重耐藥性。最新國內(nèi)報道顯示，革蘭陰性菌是多藥耐藥菌的主要構(gòu)成菌，對常用抗菌藥物幾乎全部耐受，大部分革蘭陰性菌耐受超過10種常用抗菌藥物。在耐藥菌中，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌為38.9%。是最易在頜面部間隙感染中被檢出的耐藥菌之一。另一個臨床分離率較高的耐藥菌為MRSA，檢出率可達(dá)59.1％。鮑氏不動桿菌、泛耐藥銅綠假單胞菌等致病菌在全身其他部位的耐藥菌感染中較常見，約在13.2%~23.7%之間，在口腔頜面部感染中較罕見。耐藥菌株與頜面部間隙感染的嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)。Bladassari等報道，感染MRSA的兒童更易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)局部感染

紅、腫、熱、痛。功能障礙

張口、吞咽困難，呼吸困難甚至窒息。全身中毒反應(yīng)嚴(yán)重脈搏頻弱，呼吸短促，重者可出現(xiàn)體溫不升，血壓下降。并發(fā)癥由于重力和縱隔的負(fù)壓作用,感染易經(jīng)氣管前間隙、頸前間隙、椎前間隙向縱隔擴(kuò)散,可導(dǎo)致蜂窩組織炎、膿腫形成、侵犯心包或胸膜,致膿胸、縱隔感染和敗血癥等。1.呼吸道梗阻2.下行性壞死性縱膈炎（縱膈感染）3.心包炎4.海綿竇血栓性靜脈炎5.腦膿腫6.膿毒血癥或敗血癥等出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、多臟器衰竭，甚至死亡。輔助檢查1.B超2.CT3.MRIB超檢查能顯示口腔頜面、頸部有無膿腫形成。X線胸片檢查能及時發(fā)現(xiàn)縱隔影有無增寬現(xiàn)象。胸部增強(qiáng)CT(CECT)對縱隔感染具有較高的診斷價值,膿腫形成時可見氣液平面,膿腫侵犯胸膜可出現(xiàn)胸腔積液。

治療原則

1、全身治療：一般支持療法與抗生素治療。

2、局部治療：應(yīng)及時進(jìn)行切開引流。

治療1.抗感染：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，針對性（細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果）2.支持療法：呼吸道管理、中毒癥狀管理、體液平衡和電解質(zhì)紊亂的管理，營養(yǎng)支持，抗休克，糾正各器官功能障礙等3.

局部炎癥處理是控制感染的關(guān)鍵，一旦形成膿腫，盡早穿刺（B超引導(dǎo)下穿刺）或切開引流。切開引流的目的：

①使膿液和腐敗壞死物迅速排出，少

毒素的吸收。

②減輕局部腫脹、疼痛和張力緩解呼

吸道和咽腔的壓迫，避免發(fā)生窒息。

③可防止感染向鄰近間隙蔓延，防向

顱內(nèi)、縱隔和血液擴(kuò)散，避免嚴(yán)并

發(fā)癥。

④可防止發(fā)生邊緣性骨髓炎。

治療如出現(xiàn)喉頭水腫所致的呼吸困難或炎癥侵襲口底及舌下等間隙，使舌體抬高，咽腔縮小等危急癥狀時，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，將舌體牽拉至口外，立即行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開術(shù)，必要時予氣管插管呼吸機(jī)輔助治療。治療（多學(xué)科聯(lián)合治療）下行性壞死性縱膈炎為多間隙感染，徹底清創(chuàng)、充分引流是治療的關(guān)鍵?？v膈膿腫：1.胸腔閉式引流2.開胸縱隔膿腫引流術(shù)3.胸腔鏡下縱膈膿腫切開引流術(shù)、4.胸腔鏡下包裹性膿胸廓清術(shù)