四川省2025年婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)副主任護(hù)師高級(jí)職稱(chēng)考試練習(xí)題視頻及答案一、案例分析題（30分）患者女性，32歲，G2P1，孕34??周，因“頭痛3天，視物模糊1天”急診入院。既往體健，孕20周建檔時(shí)血壓110/70mmHg，孕28周起血壓逐漸升高，未規(guī)律產(chǎn)檢。入院查體：BP165/110mmHg，心率98次/分，雙下肢水腫（+++）；產(chǎn)科檢查：宮高32cm，腹圍105cm，胎心率142次/分，無(wú)宮縮；輔助檢查：尿蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量5.2g，血肌酐112μmol/L（正常30-104μmol/L），血小板102×10?/L（正常125-350×10?/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常0-40U/L），眼底檢查示視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣。問(wèn)題1：結(jié)合病史及檢查結(jié)果，該患者最可能的診斷是什么？列出主要診斷依據(jù)。（10分）答案：最可能的診斷為重度子癇前期（妊娠期高血壓疾病）。診斷依據(jù)：①妊娠20周后出現(xiàn)高血壓（BP≥140/90mmHg），入院BP165/110mmHg；②尿蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量≥2.0g（實(shí)際5.2g）；③伴有頭痛、視物模糊等自覺(jué)癥狀（提示顱內(nèi)壓增高或視網(wǎng)膜病變）；④合并腎功能損傷（血肌酐升高）、血小板減少（＜150×10?/L）及肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高），符合重度子癇前期多器官受累表現(xiàn)；⑤孕34??周未足月，但病情進(jìn)展迅速。問(wèn)題2：簡(jiǎn)述該患者當(dāng)前需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的護(hù)理觀察指標(biāo)及意義。（10分）答案：需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：①血壓：每15-30分鐘測(cè)量1次，觀察血壓波動(dòng)及降壓效果，警惕子癇發(fā)作（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg為子癇高風(fēng)險(xiǎn)）；②自覺(jué)癥狀：持續(xù)評(píng)估頭痛、眼花、上腹痛等，若加重提示病情進(jìn)展或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)；③尿量：每小時(shí)記錄尿量，若＜30ml/h提示腎灌注不足，需警惕急性腎損傷；④胎心及胎動(dòng)：每4小時(shí)聽(tīng)胎心，每日3次胎動(dòng)計(jì)數(shù)（正常≥3次/小時(shí)），異常提示胎兒窘迫；⑤實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板、血肌酐、肝功能，血小板＜100×10?/L或血肌酐持續(xù)升高需警惕HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）；⑥神經(jīng)系統(tǒng)體征：觀察意識(shí)、瞳孔、腱反射，若出現(xiàn)抽搐、意識(shí)模糊提示子癇發(fā)作。問(wèn)題3：若患者入院后2小時(shí)突發(fā)抽搐，眼球固定、牙關(guān)緊閉、全身肌肉強(qiáng)直，繼而劇烈抽動(dòng)，持續(xù)約1分鐘后轉(zhuǎn)入昏迷。此時(shí)應(yīng)立即采取哪些急救護(hù)理措施？（10分）答案：急救措施：①保持氣道通暢：立即取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔分泌物，放置開(kāi)口器或壓舌板防止舌咬傷；②控制抽搐：遵醫(yī)囑立即靜推地西泮10mg（2-3分鐘內(nèi)推完）或硫酸鎂負(fù)荷量（25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖20ml，緩慢靜推10分鐘）；③吸氧：面罩高流量吸氧（6-8L/min），改善缺氧；④監(jiān)測(cè)生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察呼吸頻率（硫酸鎂中毒時(shí)呼吸＜16次/分）、血壓（避免降壓過(guò)快導(dǎo)致胎盤(pán)灌注不足）；⑤防止受傷：加床檔，約束四肢（避免過(guò)緊），移開(kāi)周?chē)参?；⑥記錄抽搐時(shí)間、頻率及表現(xiàn)，通知醫(yī)生并準(zhǔn)備急診剖宮產(chǎn)（子癇控制后2小時(shí)內(nèi)終止妊娠為原則）；⑦導(dǎo)尿：留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量（＜30ml/h需警惕硫酸鎂中毒或腎衰）。二、綜合應(yīng)用題（30分）某三甲醫(yī)院產(chǎn)科開(kāi)展“產(chǎn)后出血多學(xué)科協(xié)作（MDT）急救演練”，模擬場(chǎng)景：30歲初產(chǎn)婦，孕40?2周，因“持續(xù)性枕后位”行會(huì)陰側(cè)切+產(chǎn)鉗助產(chǎn)，胎兒娩出后15分鐘胎盤(pán)未娩出，陰道出血量約600ml（色暗紅，有凝血塊），子宮輪廓不清、質(zhì)軟，按壓宮底有大量血液及血塊涌出。問(wèn)題1：請(qǐng)判斷該患者產(chǎn)后出血的主要原因，并說(shuō)明依據(jù)。（8分）答案：主要原因?yàn)閷m縮乏力。依據(jù)：①出血發(fā)生在胎盤(pán)娩出前（胎兒娩出后15分鐘胎盤(pán)未娩出），但出血特點(diǎn)為陰道流出暗紅色血液，有凝血塊（區(qū)別于凝血功能障礙的不凝血）；②子宮體征：子宮輪廓不清、質(zhì)軟，按壓宮底有大量血液涌出（宮縮乏力時(shí)子宮收縮不良，血竇不能閉合導(dǎo)致出血）；③產(chǎn)鉗助產(chǎn)為宮縮乏力的高危因素（產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)操作可能抑制宮縮）。需注意排除胎盤(pán)因素（如胎盤(pán)粘連、植入），但胎盤(pán)未娩出時(shí)需先處理宮縮乏力，若加強(qiáng)宮縮后胎盤(pán)仍未娩出且出血未減少，需考慮胎盤(pán)因素。問(wèn)題2：按照“產(chǎn)后出血急救流程（2023年版）”，列出需立即采取的三級(jí)處理措施（包括護(hù)理配合）。（12分）答案：三級(jí)處理措施及護(hù)理配合：一級(jí)處理（初始處理）：①子宮按摩：助產(chǎn)士/護(hù)士立即單手或雙手按壓宮底（一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮下段，另一手按壓宮底，均勻有節(jié)律按摩）；②建立雙靜脈通道：快速輸注晶體液（如乳酸林格液）1000-2000ml，維持有效循環(huán)；③縮宮素應(yīng)用：靜滴縮宮素10U+0.9%氯化鈉500ml（滴速125ml/h），同時(shí)肌注縮宮素10U（宮體注射效果更快）；④監(jiān)測(cè)生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察血壓（目標(biāo)≥90/60mmHg）、心率（＞110次/分提示休克早期）、血氧飽和度（＜95%提示缺氧）；⑤血常規(guī)及凝血功能急查：抽取血樣送檢Hb、PLT、PT/APTT、纖維蛋白原（FIB），評(píng)估失血程度及凝血狀態(tài)。二級(jí)處理（藥物及器械干預(yù)）：若一級(jí)處理后出血未控制（出血量＞1000ml）：①使用二線宮縮劑：卡前列素氨丁三醇250μg（深部肌注或?qū)m體注射，間隔15-90分鐘可重復(fù)，最多8次），或米索前列醇400μg舌下含服（注意胃腸道反應(yīng)）；②宮腔填塞：準(zhǔn)備球囊填塞（如Bakri球囊），協(xié)助醫(yī)生經(jīng)陰道放置球囊，注入生理鹽水200-300ml，確認(rèn)無(wú)繼續(xù)出血后固定球囊；③導(dǎo)尿：留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。三級(jí)處理（手術(shù)及介入治療）：若二級(jí)處理后仍出血（出血量＞1500ml或休克）：①通知MDT團(tuán)隊(duì)（產(chǎn)科、麻醉科、輸血科、介入科）；②準(zhǔn)備輸血：遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)Hb≥70g/L）、新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子）、血小板（PLT＜50×10?/L時(shí)）；③做好手術(shù)準(zhǔn)備：若球囊填塞失敗，協(xié)助醫(yī)生行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或B-Lynch縫合術(shù)；④必要時(shí)聯(lián)系介入科行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（適用于生命體征相對(duì)穩(wěn)定但持續(xù)出血者）。問(wèn)題3：請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)該患者產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃（需包含并發(fā)癥預(yù)防要點(diǎn)）。（10分）答案：護(hù)理計(jì)劃：①生命體征監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)BP、P、R至平穩(wěn)后改為每2小時(shí)1次，觀察意識(shí)、皮膚溫度及尿量（目標(biāo)尿量≥30ml/h）；②子宮復(fù)舊觀察：每1小時(shí)按摩宮底并評(píng)估硬度、高度（正常產(chǎn)后宮底平臍，每日下降1-2cm），若宮底升高、質(zhì)軟伴陰道出血增多，立即報(bào)告醫(yī)生；③會(huì)陰護(hù)理：每日2次會(huì)陰擦洗（0.5%聚維酮碘），觀察側(cè)切傷口有無(wú)紅腫、滲血，指導(dǎo)健側(cè)臥位；④預(yù)防感染：遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢類(lèi)，需詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史），監(jiān)測(cè)體溫（＞38.5℃提示感染）；⑤心理護(hù)理：陪伴患者，解釋出血已控制，鼓勵(lì)表達(dá)焦慮，指導(dǎo)與新生兒早接觸早吸吮（促進(jìn)宮縮）；⑥營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后6小時(shí)進(jìn)流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），逐漸過(guò)渡至高蛋白（魚(yú)、蛋）、高鐵（瘦肉、菠菜）飲食，避免生冷辛辣；⑦并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察有無(wú)DIC表現(xiàn)（如注射部位瘀斑、血尿、嘔血），監(jiān)測(cè)凝血功能；警惕席漢綜合征（產(chǎn)后無(wú)乳、乏力、低血壓），觀察乳汁分泌及尿量。三、論述題（20分）請(qǐng)結(jié)合2023年《中國(guó)妊娠期糖尿?。℅DM）護(hù)理指南》，論述GDM孕婦“全程個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理”的核心要點(diǎn)及護(hù)理干預(yù)策略。答案：GDM全程個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理以“維持血糖穩(wěn)定、保障母兒營(yíng)養(yǎng)需求、預(yù)防并發(fā)癥”為目標(biāo)，核心要點(diǎn)及干預(yù)策略如下：1.孕前及孕早期（＜12周）：核心要點(diǎn)：評(píng)估孕前BMI（體重指數(shù)）及營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)體化增重目標(biāo)（BMI＜18.5者孕期增重12.5-18kg；18.5-24.9者11.5-16kg；≥25者7-11.5kg）。護(hù)理干預(yù)：①健康教育：通過(guò)圖文手冊(cè)或視頻講解GDM危害（巨大兒、早產(chǎn)、子癇前期風(fēng)險(xiǎn)）及飲食控制的重要性；②飲食評(píng)估：使用24小時(shí)回顧法或食物日記，了解患者日常飲食結(jié)構(gòu)（如主食種類(lèi)、水果攝入量），重點(diǎn)關(guān)注高GI（升糖指數(shù)）食物（如白米飯、西瓜）的攝入；③個(gè)性化調(diào)整：建議碳水化合物占總熱量50%-60%（以低GI為主，如燕麥、全麥面包），蛋白質(zhì)15%-20%（魚(yú)、豆制品優(yōu)先），脂肪25%-30%（避免動(dòng)物油，增加橄欖油、堅(jiān)果），每日添加膳食纖維（蔬菜≥500g，其中綠葉菜占2/3）。2.孕中晚期（12-40周）：核心要點(diǎn)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖（空腹＜5.3mmol/L，餐后2小時(shí)＜6.7mmol/L），調(diào)整飲食分配（少量多餐，每日5-6餐），避免夜間低血糖。護(hù)理干預(yù)：①血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者使用血糖儀，記錄空腹及餐后2小時(shí)血糖，每周上傳數(shù)據(jù)至醫(yī)護(hù)端；②餐次管理：早餐占10%-15%，午餐、晚餐各20%-30%，上/下午及睡前加餐各5%-10%（如睡前可進(jìn)食牛奶+全麥餅干，預(yù)防夜間低血糖）；③特殊情況處理：若餐后血糖持續(xù)＞7.8mmol/L，需減少單餐碳水化合物（如將100g米飯減至80g），增加蛋白質(zhì)（如加1個(gè)雞蛋）；若出現(xiàn)饑餓性酮癥（尿酮體陽(yáng)性），需增加碳水化合物攝入（如加1片全麥面包）；④運(yùn)動(dòng)配合：建議餐后30分鐘進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步20-30分鐘），避免空腹運(yùn)動(dòng)；⑤胎兒監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)每日胎動(dòng)計(jì)數(shù)（正?！?次/小時(shí)），告知若＜2次/小時(shí)需立即就診。3.分娩期：核心要點(diǎn)：維持產(chǎn)程中血糖穩(wěn)定（目標(biāo)3.9-6.1mmol/L），避免低血糖（＜3.9mmol/L）或高血糖（＞7.8mmol/L）影響宮縮及胎兒。護(hù)理干預(yù)：①飲食調(diào)整：陰道分娩者可進(jìn)易消化流質(zhì)（如藕粉、稀粥），每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖；剖宮產(chǎn)者術(shù)前禁食6小時(shí)，術(shù)中靜脈輸注5%葡萄糖（4-6g/h），維持血糖；②胰島素使用：皮下胰島素需在分娩前停用，改為靜脈輸注小劑量胰島素（0.1U/kg/h），根據(jù)血糖調(diào)整滴速；③新生兒護(hù)理：出生后30分鐘內(nèi)監(jiān)測(cè)血糖（正常＞2.2mmol/L），若＜2.2mmol/L需喂10%葡萄糖水（2-3ml/kg），并早開(kāi)奶。4.產(chǎn)后6周及遠(yuǎn)期：核心要點(diǎn)：評(píng)估糖代謝恢復(fù)情況（產(chǎn)后6-12周行75gOGTT），預(yù)防2型糖尿病（T2DM）。護(hù)理干預(yù)：①產(chǎn)后飲食：哺乳期需增加熱量（比孕前多500kcal/日），優(yōu)先選擇高蛋白（如魚(yú)湯、瘦肉）、高鈣（牛奶、豆腐）食物，避免高糖湯類(lèi)（如紅糖水）；②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：產(chǎn)后42天復(fù)查無(wú)異常后，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量（如每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）；③隨訪管理：建立GDM檔案，每6個(gè)月監(jiān)測(cè)空腹血糖及HbA1c（目標(biāo)＜5.7%），告知T2DM高危因素（肥胖、家族史）及預(yù)防措施（控制體重、均衡飲食）。四、操作視頻分析題（20分）視頻內(nèi)容：某醫(yī)院產(chǎn)房正在進(jìn)行“新生兒窒息復(fù)蘇（NRP2023版）”操作演練，畫(huà)面顯示：足月新生兒出生后1分鐘Apgar評(píng)分3分（心率80次/分，呼吸弱，肌張力松弛，皮膚青紫，喉反射無(wú)），助產(chǎn)士立即將新生兒置于輻射保暖臺(tái)，擺正體位（鼻吸氣位），清理呼吸道（先吸口腔后鼻腔），擦干全身，刺激足底后仍無(wú)自主呼吸，心率降至60次/分。問(wèn)題1：根據(jù)NRP2023指南，該新生兒當(dāng)前處于復(fù)蘇的哪個(gè)階段？需立即采取的關(guān)鍵措施是什么？（8分）答案：處于“正壓通氣（PPV）”階段。關(guān)鍵措施：①立即開(kāi)始正壓通氣（使用T-組合復(fù)蘇器或氣囊面罩），初始氧濃度60%-100%（足月新生兒），呼吸頻率40-60次/分，壓力20-25cmH?O（首次可用30-40cmH?O使肺擴(kuò)張）；②30秒后評(píng)估心率（目標(biāo)心率＞100次/分）及胸廓起伏（有效通氣的標(biāo)志）；③若心率持續(xù)＜100次/分但＞60次/分，繼續(xù)正壓通氣；若心率≤60次/分（當(dāng)前60次/分），需同時(shí)開(kāi)始胸外按壓（按壓部位：胸骨下1/3，深度1/3胸廓前后徑，頻率120次/分，按壓:通氣=3:1）。問(wèn)題2：列舉視頻中不符合NRP2023指南的操作并說(shuō)明正確步驟。（12分）答案：不符合項(xiàng)及正確步驟：①清理呼吸道順序錯(cuò)誤：指南推薦“先吸鼻腔后口腔”（因口腔分泌物更多，先吸鼻腔可避免刺激新生兒吸氣導(dǎo)致誤吸）；②刺激方式不當(dāng)：擦干全身已為有效刺激，不應(yīng)單獨(dú)刺激足底（過(guò)度刺激可能引發(fā)呼吸暫停）；③氧濃度選擇：足月新生兒窒息復(fù)蘇初始氧濃度推薦21%-30%（空氣），僅在生后90秒仍紫紺或心率無(wú)改善時(shí)逐漸增加至100%（避免高氧損傷）