(2025年)醫(yī)療保障局筆試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1.5分，共30分）1.2024年國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，明確2025年底前實(shí)現(xiàn)住院、普通門診和（）跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。A.門診慢特病B.大病保險(xiǎn)C.生育保險(xiǎn)D.醫(yī)療救助答案：A2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》修訂草案（2024征求意見稿），定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等方式騙取基金支出的，除責(zé)令退回外，可處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B3.2024年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，首次將（）納入申報(bào)范圍，體現(xiàn)對罕見病群體的精準(zhǔn)保障。A.中藥注射劑B.兒童專用藥C.孤兒藥D.生物類似藥答案：C4.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革中，“權(quán)重”是指（）。A.某病組與基準(zhǔn)病組的資源消耗比B.醫(yī)?；饘υ摬〗M的支付比例C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病組病例的難度系數(shù)D.該病組病例占總病例數(shù)的比例答案：A5.下列不屬于醫(yī)療保障行政部門職責(zé)的是（）。A.制定醫(yī)?；鹬Ц斗秶鶥.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展考核C.直接參與藥品集中采購談判D.查處基金使用中的違法行為答案：C6.2024年國家醫(yī)保局推動(dòng)“醫(yī)保電子憑證+移動(dòng)支付”場景落地，其核心目的是（）。A.降低醫(yī)?；鸸芾沓杀綛.提升參保群眾就醫(yī)結(jié)算便利度C.減少定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員配置D.加強(qiáng)對醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控答案：B7.根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，以下藥品中不得納入醫(yī)保目錄的是（）。A.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片B.國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的創(chuàng)新藥C.急救、搶救的藥品D.納入國家基本藥物目錄的藥品答案：A8.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制中，2024年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于（）元/人/年。A.380B.400C.420D.450答案：A9.醫(yī)療保障基金預(yù)算管理遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，其中“略有結(jié)余”的合理區(qū)間通常為（）。A.基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)3-6個(gè)月B.基金當(dāng)年結(jié)余率不超過5%C.基金累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年籌資總額的20%D.基金年度支出不超過年度收入的95%答案：A10.某參保人因交通事故受傷住院，經(jīng)認(rèn)定事故責(zé)任方為第三方，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)（）。A.由基本醫(yī)?；鹑~支付B.由基本醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笙虻谌阶穬擟.由第三方承擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付D.由基本醫(yī)?；鸷偷谌礁鞒袚?dān)50%答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2024年國家醫(yī)保局提出“精準(zhǔn)參保擴(kuò)面”要求，重點(diǎn)關(guān)注的群體包括（）。A.新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者B.高校畢業(yè)生C.靈活就業(yè)人員D.已脫貧人口答案：ABCD2.下列屬于醫(yī)療保障基金使用“負(fù)面清單”的行為有（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院將不屬于醫(yī)保支付范圍的藥品串換為醫(yī)保藥品記賬B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o親屬用于門診購藥C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記診療項(xiàng)目數(shù)量D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)延遲向定點(diǎn)醫(yī)院撥付結(jié)算款答案：ABC3.關(guān)于藥品集中帶量采購，下列表述正確的有（）。A.中選藥品價(jià)格平均降幅超過50%B.采購量原則上不低于上年度同通用名藥品用量的70%C.醫(yī)保基金按中選價(jià)格的30%預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中選價(jià)格基礎(chǔ)上適當(dāng)加價(jià)銷售答案：AB4.醫(yī)療保障公共服務(wù)“跨省通辦”事項(xiàng)包括（）。A.異地就醫(yī)備案B.參保信息查詢C.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)D.生育津貼申領(lǐng)答案：ABC5.下列可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍的有（）。A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的體檢費(fèi)用C.參保人父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)D.參保人子女的牙科正畸治療費(fèi)用答案：ABC6.推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)包括（）。A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療C.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔇.增加醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入答案：ABC7.醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查的主要方式有（）。A.日常巡查B.專項(xiàng)檢查C.飛行檢查D.智能審核答案：ABCD8.關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，下列說法正確的有（）。A.資金主要來源于醫(yī)?；鸷拓?cái)政補(bǔ)助B.保障對象為失能等級達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員C.支付方式以服務(wù)保障為主、現(xiàn)金支付為輔D.試點(diǎn)城市需建立獨(dú)立的長護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)答案：BCD9.下列情形中，參保人可申請醫(yī)保退費(fèi)的有（）。A.重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保B.參保人在繳費(fèi)后死亡C.參保人已享受職工醫(yī)保退休待遇但誤繳居民醫(yī)保D.參保人因戶籍遷移變更參保地答案：ABC10.國家醫(yī)保談判“價(jià)值購買”原則主要體現(xiàn)在（）。A.對創(chuàng)新藥給予價(jià)格傾斜B.要求企業(yè)提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)資料C.參考國際多區(qū)域市場價(jià)格D.優(yōu)先納入臨床必需、療效確切的藥品答案：ABCD三、案例分析題（每題15分，共30分）案例一：2024年8月，某市醫(yī)保局通過智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，某二級甲等醫(yī)院呼吸科近3個(gè)月“肺部CT平掃”檢查量同比增長200%，且檢查單中患者年齡集中在60歲以上，其中40%患者的門診病歷僅記錄“咳嗽”癥狀，無其他陽性體征描述。經(jīng)現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該科室存在以下問題：①將“胸部正位片”（醫(yī)保支付40元）串換為“肺部CT平掃”（醫(yī)保支付260元）記賬；②為未達(dá)到檢查指征的患者開具CT檢查；③部分檢查報(bào)告由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)出具，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核。問題：1.該醫(yī)院的行為違反了哪些醫(yī)保基金使用規(guī)定？2.醫(yī)保行政部門應(yīng)如何處理？答案：1.違反規(guī)定：①違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定”，通過串換項(xiàng)目騙取基金支出；②違反第十六條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)”，存在過度檢查行為；③違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療文書審核制度，影響醫(yī)保費(fèi)用審核準(zhǔn)確性。2.處理措施：①責(zé)令退回騙取的基金支出（計(jì)算串換項(xiàng)目差價(jià)部分）；②處騙取金額2-5倍罰款（根據(jù)《條例》第三十八條）；③對該醫(yī)院及其相關(guān)責(zé)任人員（科主任、相關(guān)醫(yī)生）給予警告，計(jì)入醫(yī)保信用評價(jià)體系，降低年度考核等級；④暫停呼吸科醫(yī)保結(jié)算資格1-3個(gè)月（情節(jié)嚴(yán)重可暫停整個(gè)醫(yī)院）；⑤將涉嫌違規(guī)的實(shí)習(xí)醫(yī)生問題通報(bào)衛(wèi)生健康部門，建議加強(qiáng)執(zhí)業(yè)規(guī)范管理；⑥在全市醫(yī)保系統(tǒng)通報(bào)典型案例，開展專項(xiàng)整治。案例二：某縣2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?.2億元，支出1.45億元，累計(jì)結(jié)余0.8億元（可支付月數(shù)6.5個(gè)月）。2024年1-6月，基金支出同比增長35%，主要原因：①縣人民醫(yī)院住院次均費(fèi)用從8200元增長至10500元；②高血壓、糖尿病等門診慢特病報(bào)銷人次增長40%；③外轉(zhuǎn)住院費(fèi)用占比從25%升至32%。問題：1.分析該縣醫(yī)?；鹈媾R的主要風(fēng)險(xiǎn)；2.提出針對性的基金管控措施。答案：1.主要風(fēng)險(xiǎn)：①基金當(dāng)期收不抵支（年度超支0.25億元），累計(jì)結(jié)余快速消耗（若按上半年增速，全年結(jié)余將降至0.3億元，可支付月數(shù)不足3個(gè)月）；②住院費(fèi)用不合理增長（次均費(fèi)用增幅28%，可能存在過度醫(yī)療）；③門診慢特病管理不到位（報(bào)銷人次異常增長可能涉及虛假申報(bào)或放寬準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)）；④外轉(zhuǎn)就醫(yī)比例上升（反映本地醫(yī)療服務(wù)能力不足，增加基金支出壓力）。2.管控措施：①加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議管理，將次均費(fèi)用、藥占比、檢查檢驗(yàn)占比等指標(biāo)納入考核，超指標(biāo)部分按比例扣減結(jié)算費(fèi)用；②開展門診慢特病專項(xiàng)核查，重新核定參保人員準(zhǔn)入資格，規(guī)范用藥處方量（如高血壓患者單次處方不超過2個(gè)月用量）；③推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，通過醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)引導(dǎo)醫(yī)共體內(nèi)部優(yōu)化資源配置，降低外轉(zhuǎn)率（目標(biāo)控制在25%以內(nèi)）；④實(shí)施DRG/DIP支付方式改革，將縣人民醫(yī)院納入支付方式改革范圍，引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)控制成本；⑤加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)測預(yù)警，建立月分析、季調(diào)度機(jī)制，對異常增長的費(fèi)用項(xiàng)目開展現(xiàn)場檢查；⑥加大醫(yī)保政策宣傳，引導(dǎo)參保群眾優(yōu)先在基層就醫(yī)，降低外轉(zhuǎn)就醫(yī)需求。四、論述題（20分）結(jié)合2024年國家醫(yī)保局“深化醫(yī)保改革，推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展”工作部署，論述如何構(gòu)建“覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)”的多層次醫(yī)療保障體系。答案：構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的核心任務(wù)，需從以下五方面協(xié)同推進(jìn)：1.強(qiáng)化基本醫(yī)保的主體地位。一是完善全民參保機(jī)制，重點(diǎn)做好新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者、靈活就業(yè)人員等群體的精準(zhǔn)擴(kuò)面，確保應(yīng)保盡保；二是優(yōu)化籌資機(jī)制，建立個(gè)人繳費(fèi)與居民可支配收入掛鉤、財(cái)政補(bǔ)助與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平聯(lián)動(dòng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，2025年力爭實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資中個(gè)人繳費(fèi)占比不低于30%；三是深化支付方式改革，在所有統(tǒng)籌地區(qū)推行DRG/DIP付費(fèi)，覆蓋70%以上的住院費(fèi)用，通過“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療。2.健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。一方面，規(guī)范發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，支持保險(xiǎn)公司開發(fā)與基本醫(yī)保銜接的普惠型產(chǎn)品（如“惠民?！保?，2025年力爭覆蓋80%的統(tǒng)籌地區(qū)，將罕見病、高額藥費(fèi)等納入保障范圍；另一方面，完善職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等制度，合理設(shè)定起付線、支付比例和最高支付限額，避免參保群眾因大病致貧返貧。3.托底醫(yī)療救助制度。一是強(qiáng)化分層分類救助，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等實(shí)施梯度救助，救助比例分別不低于90%、70%、50%；二是建立依申請救助機(jī)制，對因高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致基本生活困難的家庭，按規(guī)定給予一次性救助；三是推進(jìn)“一站式”結(jié)算，將醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)“一單制”結(jié)算，減少群眾跑腿墊資。4.發(fā)展其他醫(yī)療保障普惠性補(bǔ)充。鼓勵(lì)企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，落實(shí)稅收優(yōu)惠政策；支持工會、慈善組織等開展職工醫(yī)療互助和慈善救助，規(guī)范公益捐贈管理；探索“醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)+公益”聯(lián)動(dòng)模式，如通過慈善基金會設(shè)立罕見病專項(xiàng)基金，對醫(yī)保目錄外的高值藥品給予補(bǔ)助。5.強(qiáng)化制度銜接與風(fēng)險(xiǎn)防控。一是推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，2025年實(shí)現(xiàn)基金省級統(tǒng)收統(tǒng)支，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力；二是建立跨部門協(xié)同機(jī)制，醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)生健康、民政等部門共享參保、醫(yī)療、救助等