2025年院感自查報(bào)告2025年，我院始終將醫(yī)院感染管理工作作為醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要保障，嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院感染防控措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問(wèn)題，我院于[具體時(shí)間段]組織開(kāi)展了全面的院感自查工作?，F(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、自查工作組織與實(shí)施為確保自查工作的全面性、準(zhǔn)確性和有效性，我院成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為成員的院感自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)自查工作的具體組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)。制定了詳細(xì)的自查方案，明確了自查范圍、內(nèi)容、方法和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。自查范圍涵蓋全院所有臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門(mén)和區(qū)域；自查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理組織與制度建設(shè)、人員培訓(xùn)與教育、環(huán)境清潔與消毒、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離措施、抗菌藥物合理使用等方面。采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、問(wèn)卷調(diào)查、人員訪談等多種方法進(jìn)行自查。各科室首先進(jìn)行了全面的自我檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。在此基礎(chǔ)上，院感自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)人員對(duì)各科室進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)督查和重點(diǎn)抽查，確保自查工作不走過(guò)場(chǎng)，取得實(shí)效。二、自查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題（一）醫(yī)院感染管理組織與制度建設(shè)方面1.部分科室對(duì)醫(yī)院感染管理制度的學(xué)習(xí)和執(zhí)行不夠深入，存在制度落實(shí)不到位的情況。例如，個(gè)別科室在執(zhí)行消毒隔離制度時(shí)，對(duì)消毒方法、消毒時(shí)間和消毒劑濃度的掌握不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致消毒效果不理想。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職能作用發(fā)揮不夠充分，在定期研究、分析和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題方面還有待加強(qiáng)。委員會(huì)會(huì)議召開(kāi)的頻率和質(zhì)量有待提高，對(duì)醫(yī)院感染管理工作的指導(dǎo)和決策作用不夠明顯。3.部分科室的醫(yī)院感染管理小組職責(zé)不夠明確，工作缺乏主動(dòng)性和積極性。在日常工作中，對(duì)本科室的醫(yī)院感染管理工作缺乏有效的監(jiān)督和檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。（二）人員培訓(xùn)與教育方面1.醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)的覆蓋面不夠廣泛，部分新入職員工和臨時(shí)聘用人員未能及時(shí)接受系統(tǒng)的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容的針對(duì)性和實(shí)用性有待提高，未能充分滿(mǎn)足不同崗位人員的實(shí)際需求。2.培訓(xùn)方式較為單一，主要以集中授課為主，缺乏多樣化的培訓(xùn)形式，如案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示、模擬演練等。培訓(xùn)效果的評(píng)估方法不夠科學(xué)，主要以理論考試為主，對(duì)學(xué)員實(shí)際操作能力和解決問(wèn)題能力的考核不夠重視。3.部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染防控的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏主動(dòng)參與醫(yī)院感染管理工作的意識(shí)。在日常工作中，存在不遵守醫(yī)院感染防控規(guī)章制度的現(xiàn)象，如不規(guī)范佩戴口罩、手套，不嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生等。（三）環(huán)境清潔與消毒方面1.部分科室的環(huán)境清潔工作不夠徹底，存在衛(wèi)生死角。例如，病房的床頭柜、窗臺(tái)、地面等部位清潔不及時(shí)，有灰塵和污漬殘留。衛(wèi)生間的衛(wèi)生狀況較差，存在異味和積水現(xiàn)象。2.消毒設(shè)備的配置和使用不夠合理。部分科室的紫外線燈數(shù)量不足，照射強(qiáng)度不夠，不能滿(mǎn)足消毒要求。消毒器械的維護(hù)和保養(yǎng)不及時(shí)，影響了消毒效果。3.消毒劑的管理存在一定問(wèn)題。部分科室對(duì)消毒劑的采購(gòu)、儲(chǔ)存和使用缺乏嚴(yán)格的管理制度，消毒劑的有效期和濃度標(biāo)識(shí)不清晰，存在過(guò)期使用和濫用消毒劑的現(xiàn)象。（四）醫(yī)療廢物管理方面1.部分科室對(duì)醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集不夠規(guī)范，存在將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放的現(xiàn)象。例如，在病房?jī)?nèi)，部分醫(yī)護(hù)人員將使用后的注射器、輸液器等醫(yī)療廢物隨意丟棄在生活垃圾垃圾桶內(nèi)。2.醫(yī)療廢物的暫存點(diǎn)設(shè)置不符合要求。部分暫存點(diǎn)的面積較小，通風(fēng)條件差，缺乏必要的防護(hù)設(shè)施，容易造成醫(yī)療廢物的泄漏和環(huán)境污染。3.醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)和交接記錄不夠完整。部分科室在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，未能及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療廢物的種類(lèi)、數(shù)量、重量等信息，導(dǎo)致醫(yī)療廢物的追溯和管理存在困難。（五）手衛(wèi)生方面1.部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重要性認(rèn)識(shí)不足，手衛(wèi)生依從性較差。在日常工作中，未能按照規(guī)定的時(shí)機(jī)和方法進(jìn)行手衛(wèi)生，如在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者周?chē)h(huán)境后等情況下，不及時(shí)洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。2.手衛(wèi)生設(shè)施的配置不夠完善。部分科室的洗手池?cái)?shù)量不足，洗手液和速干手消毒劑的配備不及時(shí)，影響了醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。3.對(duì)手衛(wèi)生的監(jiān)督和考核不夠嚴(yán)格。部分科室缺乏有效的手衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)制，對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況的檢查和考核不夠及時(shí)、全面，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)護(hù)人員的不規(guī)范行為。（六）無(wú)菌技術(shù)操作方面1.部分醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，未能?chē)?yán)格遵守操作規(guī)程。例如，在進(jìn)行注射、輸液等操作時(shí)，未嚴(yán)格消毒注射部位皮膚，未使用無(wú)菌注射器和輸液器，增加了患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.無(wú)菌物品的儲(chǔ)存和管理存在問(wèn)題。部分科室的無(wú)菌物品存放不規(guī)范，未按照要求分類(lèi)放置，無(wú)菌物品的有效期標(biāo)識(shí)不清晰，存在過(guò)期使用無(wú)菌物品的現(xiàn)象。3.手術(shù)部的無(wú)菌技術(shù)管理有待加強(qiáng)。部分手術(shù)人員在手術(shù)過(guò)程中，未能?chē)?yán)格遵守?zé)o菌原則，如手術(shù)衣、手套的穿戴不規(guī)范，手術(shù)器械的傳遞和使用不符合要求，容易導(dǎo)致手術(shù)切口感染。（七）消毒隔離措施方面1.部分科室的隔離病房設(shè)置不符合要求。隔離病房的布局不合理，清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)的劃分不明確，缺乏必要的防護(hù)設(shè)施和通風(fēng)設(shè)備，不能有效防止醫(yī)院感染的傳播。2.對(duì)傳染病患者的隔離措施落實(shí)不到位。部分科室在發(fā)現(xiàn)傳染病患者后，未能及時(shí)采取有效的隔離措施，導(dǎo)致傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)增加。3.消毒隔離制度的執(zhí)行不夠嚴(yán)格。部分科室在進(jìn)行醫(yī)療器械和物品的消毒、滅菌時(shí)，未能按照規(guī)定的方法和時(shí)間進(jìn)行處理，消毒效果難以保證。（八）抗菌藥物合理使用方面1.部分臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的合理使用知識(shí)掌握不夠扎實(shí)，存在抗菌藥物濫用的現(xiàn)象。例如，在無(wú)明確指征的情況下使用抗菌藥物，選用的抗菌藥物品種、劑量、療程不合理，增加了細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。2.抗菌藥物的分級(jí)管理制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格。部分科室在使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，未能?chē)?yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批，存在越級(jí)使用抗菌藥物的情況。3.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作有待加強(qiáng)。醫(yī)院未能及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握抗菌藥物的使用情況和細(xì)菌耐藥情況，缺乏有效的抗菌藥物合理使用干預(yù)措施。三、整改措施及落實(shí)情況針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我院高度重視，立即召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議進(jìn)行研究分析，制定了詳細(xì)的整改措施，并明確了整改責(zé)任人和整改期限，確保整改工作落到實(shí)處。（一）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理組織與制度建設(shè)1.組織各科室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染管理制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)制度的熟悉程度和執(zhí)行力度。定期對(duì)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核，對(duì)落實(shí)不到位的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅批評(píng)和問(wèn)責(zé)。2.充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職能作用，定期召開(kāi)委員會(huì)會(huì)議，研究、分析和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。提高委員會(huì)會(huì)議的質(zhì)量和效率，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染管理工作的指導(dǎo)和決策。3.進(jìn)一步明確各科室醫(yī)院感染管理小組的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)小組工作的監(jiān)督和考核。定期組織小組開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作自查自糾活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決本科室存在的問(wèn)題。（二）強(qiáng)化人員培訓(xùn)與教育1.擴(kuò)大醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)的覆蓋面，確保所有新入職員工和臨時(shí)聘用人員在入職后及時(shí)接受系統(tǒng)的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。根據(jù)不同崗位人員的實(shí)際需求，制定個(gè)性化的培訓(xùn)方案，提高培訓(xùn)內(nèi)容的針對(duì)性和實(shí)用性。2.豐富培訓(xùn)方式，采用多樣化的培訓(xùn)形式，如案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示、模擬演練等，提高培訓(xùn)效果。加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)效果的評(píng)估，采用理論考試、操作考核、案例分析等多種方式，全面考核學(xué)員的學(xué)習(xí)成果。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育，提高他們對(duì)醫(yī)院感染防控重要性的認(rèn)識(shí)。通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)題講座、發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳海報(bào)等方式，營(yíng)造良好的醫(yī)院感染防控氛圍，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)參與意識(shí)。（三）改善環(huán)境清潔與消毒1.加強(qiáng)對(duì)各科室環(huán)境清潔工作的監(jiān)督和檢查，建立健全環(huán)境清潔質(zhì)量考核機(jī)制。定期對(duì)病房、衛(wèi)生間、走廊等區(qū)域進(jìn)行清潔衛(wèi)生檢查，對(duì)清潔不徹底的科室進(jìn)行督促整改。2.合理配置消毒設(shè)備，定期對(duì)消毒設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保消毒設(shè)備的正常運(yùn)行和消毒效果。根據(jù)科室的實(shí)際需求，增加紫外線燈的數(shù)量，提高照射強(qiáng)度。3.加強(qiáng)對(duì)消毒劑的管理，建立嚴(yán)格的消毒劑采購(gòu)、儲(chǔ)存和使用管理制度。定期檢查消毒劑的有效期和濃度，及時(shí)更換過(guò)期和不合格的消毒劑，避免濫用消毒劑。（四）規(guī)范醫(yī)療廢物管理1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高他們對(duì)醫(yī)療廢物分類(lèi)收集的認(rèn)識(shí)和操作技能。在病房、手術(shù)室等區(qū)域設(shè)置明顯的醫(yī)療廢物分類(lèi)收集標(biāo)識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確分類(lèi)收集醫(yī)療廢物。2.按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，重新規(guī)劃和設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。增加暫存點(diǎn)的面積，改善通風(fēng)條件，配備必要的防護(hù)設(shè)施，確保醫(yī)療廢物的安全儲(chǔ)存。3.完善醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)和交接記錄制度，要求各科室在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療廢物的種類(lèi)、數(shù)量、重量等信息。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)和交接過(guò)程的監(jiān)督和管理，確保醫(yī)療廢物的追溯和管理工作順利進(jìn)行。（五）提高手衛(wèi)生依從性1.加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生重要性的宣傳教育，通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)題講座、發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳海報(bào)等方式，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)識(shí)和重視程度。2.完善手衛(wèi)生設(shè)施的配置，根據(jù)科室的實(shí)際需求，增加洗手池的數(shù)量，及時(shí)補(bǔ)充洗手液和速干手消毒劑。在病房、手術(shù)室、治療室等區(qū)域設(shè)置明顯的手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。3.建立健全手衛(wèi)生監(jiān)督和考核機(jī)制，定期對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核。對(duì)不遵守手衛(wèi)生規(guī)定的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和處罰，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。（六）嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)，定期組織無(wú)菌技術(shù)操作考核，提高醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌技術(shù)操作水平。在日常工作中，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過(guò)程的無(wú)菌要求。2.規(guī)范無(wú)菌物品的儲(chǔ)存和管理，按照要求對(duì)無(wú)菌物品進(jìn)行分類(lèi)放置，明確標(biāo)注無(wú)菌物品的有效期。定期對(duì)無(wú)菌物品進(jìn)行檢查和清理，及時(shí)更換過(guò)期和不合格的無(wú)菌物品。3.加強(qiáng)手術(shù)部的無(wú)菌技術(shù)管理，制定嚴(yán)格的手術(shù)部無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。定期對(duì)手術(shù)人員進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)培訓(xùn)和考核，要求手術(shù)人員在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，確保手術(shù)切口的安全。（七）落實(shí)消毒隔離措施1.對(duì)不符合要求的隔離病房進(jìn)行改造和完善，合理布局清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，配備必要的防護(hù)設(shè)施和通風(fēng)設(shè)備。加強(qiáng)對(duì)隔離病房的管理，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，防止醫(yī)院感染的傳播。2.加強(qiáng)對(duì)傳染病患者的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告?zhèn)魅静』颊摺?duì)傳染病患者采取有效的隔離措施，按照規(guī)定的流程進(jìn)行診斷、治療和轉(zhuǎn)運(yùn)，防止傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播。3.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械和物品的消毒、滅菌管理。定期對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒、滅菌質(zhì)量符合要求。（八）促進(jìn)抗菌藥物合理使用1.加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理使用知識(shí)的培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)識(shí)和水平。定期組織抗菌藥物合理使用專(zhuān)題講座和培訓(xùn)，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課和指導(dǎo)。2.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，加強(qiáng)對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的審批和管理。建立抗菌藥物合理使用預(yù)警機(jī)制，對(duì)使用量異常增長(zhǎng)、頻繁發(fā)生不良反應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和干預(yù)。3.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況和細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行分析和評(píng)估。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的使用策略，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。四、自查總結(jié)與展望通過(guò)本次全面的院感自查工作，我們對(duì)醫(yī)院感染管理工作中存在的問(wèn)題有了更清晰的認(rèn)識(shí)。雖然在自查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了一些不足之處，但同時(shí)也積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。在今后的工作中，我們將以此次自查為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，不斷完善醫(yī)院感染管理體系，提高醫(yī)院感染防控水平。我們將持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理組織與