日間診療病歷書寫規(guī)范(2025年)日間診療病歷是記錄患者當(dāng)日就診、評(píng)估、治療及離院全流程的核心醫(yī)療文件，需遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，重點(diǎn)體現(xiàn)時(shí)效性與連續(xù)性，滿足診療決策、質(zhì)量控制及醫(yī)療安全追溯需求。具體書寫規(guī)范如下：一、基本信息與一般記錄1.患者標(biāo)識(shí)信息：需完整記錄姓名、性別、年齡、就診卡號(hào)、醫(yī)保類型（城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民/自費(fèi)等）、聯(lián)系方式（僅記錄患者本人常用手機(jī)號(hào)，避免無關(guān)人員信息），確保身份唯一識(shí)別。2.就診時(shí)間節(jié)點(diǎn)：精確記錄到達(dá)日間診療中心時(shí)間、首次接診時(shí)間、各項(xiàng)檢查/操作開始及結(jié)束時(shí)間、離院時(shí)間（均精確至分鐘），標(biāo)注時(shí)間采用24小時(shí)制（如“14:30”）。3.主訴：以患者或家屬描述的最主要癥狀/體征+持續(xù)時(shí)間為主，語言簡(jiǎn)潔（不超過20字），避免醫(yī)學(xué)術(shù)語。示例：“右上腹隱痛3天，加重伴惡心2小時(shí)”。4.現(xiàn)病史：按時(shí)間順序詳細(xì)記錄，需包含：-起病時(shí)間（精確到小時(shí)）、誘因（如勞累、飲食、外傷等）；-主要癥狀（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重因素）；-伴隨癥狀（與鑒別診斷相關(guān)的陰性或陽性表現(xiàn)，如“無發(fā)熱、黃疸”）；-外院診療經(jīng)過（具體時(shí)間、檢查結(jié)果、用藥名稱及劑量、效果）；-本次就診前24小時(shí)內(nèi)的癥狀變化及處理措施（如“自行服用布洛芬1片后疼痛緩解1小時(shí)”）。二、既往史與個(gè)人史1.既往史：重點(diǎn)記錄與當(dāng)前診療相關(guān)的疾病史（如糖尿病患者需記錄血糖控制情況）、手術(shù)史（尤其是近期手術(shù)及麻醉并發(fā)癥史）、輸血史、藥物/食物過敏史（明確過敏藥物名稱及反應(yīng)，如“青霉素過敏，表現(xiàn)為皮疹”）。2.個(gè)人史：簡(jiǎn)要記錄吸煙史（包年數(shù)）、飲酒史（每日飲酒量及類型）、職業(yè)暴露史（如長(zhǎng)期接觸化學(xué)物質(zhì)），妊娠期女性需記錄孕周及產(chǎn)檢關(guān)鍵指標(biāo)（如血壓、尿蛋白）。三、體格檢查與輔助檢查1.體格檢查：系統(tǒng)記錄陽性體征及與鑒別診斷相關(guān)的陰性體征，重點(diǎn)關(guān)注生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、局部體征（如手術(shù)部位的紅腫、壓痛）及重要臟器功能（如心肺聽診、神經(jīng)系統(tǒng)查體）。示例：“T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右上腹壓痛（+），反跳痛（-），Murphy征（+）；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音”。2.輔助檢查：需整合門診/急診已完成的檢查及日間診療期間新增檢查，按時(shí)間順序排列，標(biāo)注檢查項(xiàng)目、結(jié)果、檢查機(jī)構(gòu)及時(shí)間。異常結(jié)果需用醒目標(biāo)識(shí)（如“↑”“↓”）并注明參考范圍，危急值需記錄報(bào)告時(shí)間及處理措施（如“血常規(guī)示血小板50×10?/L（參考值100-300×10?/L），10:15接檢驗(yàn)科電話報(bào)告，10:20予輸注血小板1單位”）。四、評(píng)估記錄1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)診療類型完成專項(xiàng)評(píng)估，至少包括：-麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ASA分級(jí)，記錄分級(jí)依據(jù)如“ASAⅡ級(jí)：輕度系統(tǒng)性疾病，糖尿病控制可”）；-靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Caprini評(píng)分，高危患者需記錄預(yù)防措施如“術(shù)后予低分子肝素4000IU皮下注射”）；-疼痛評(píng)估（采用VAS/NRS評(píng)分，記錄評(píng)估時(shí)間及動(dòng)態(tài)變化，如“入院時(shí)VAS6分，術(shù)后30分鐘VAS2分”）；-跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Morse評(píng)分，中高?；颊咝栌涗浄婪洞胧┤纭按矙诶?，家屬陪護(hù)”）。2.診療可行性評(píng)估：由主診醫(yī)師綜合評(píng)估患者病情、檢查結(jié)果、家庭支持及離院后照護(hù)能力，明確是否符合日間診療標(biāo)準(zhǔn)（如“患者無嚴(yán)重心肺功能不全，家屬可全程陪同，同意24小時(shí)內(nèi)居家監(jiān)測(cè)，符合日間手術(shù)準(zhǔn)入條件”）。五、診療方案與知情同意1.診療方案：需明確具體措施、操作步驟及時(shí)間安排，包含：-手術(shù)/操作方案：名稱、術(shù)式（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)，經(jīng)臍單孔法”）、麻醉方式（如“全身麻醉，氣管插管”）、預(yù)計(jì)時(shí)長(zhǎng)；-非手術(shù)治療方案：藥物名稱、劑量、給藥途徑、頻次（如“頭孢呋辛1.5g靜脈滴注，每8小時(shí)1次”）、物理治療參數(shù)（如“微波理療，每次20分鐘，每日1次”）；-多學(xué)科協(xié)作內(nèi)容：記錄參與科室及職責(zé)（如“麻醉科負(fù)責(zé)術(shù)中監(jiān)護(hù)，藥學(xué)部審核術(shù)后抗凝方案”）。2.知情同意：需單獨(dú)形成記錄，內(nèi)容包括：-診療目的、方法、預(yù)期效果；-潛在風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、麻醉意外等）及應(yīng)對(duì)措施；-替代方案（如有）的優(yōu)缺點(diǎn)；-離院標(biāo)準(zhǔn)及離院后注意事項(xiàng)（含緊急聯(lián)絡(luò)方式）；-患者/家屬的疑問及醫(yī)師解答；-簽署情況（患者/授權(quán)委托人簽名、與患者關(guān)系、簽署時(shí)間）。六、執(zhí)行與觀察記錄1.操作/手術(shù)記錄：由術(shù)者或第一助手在操作結(jié)束后30分鐘內(nèi)完成，內(nèi)容包括：-時(shí)間（開始至結(jié)束，精確到分鐘）、人員（主刀、助手、麻醉醫(yī)師）；-麻醉效果（如“麻醉滿意，生命體征平穩(wěn)”）；-關(guān)鍵步驟（如“取臍上1cm橫切口，建立氣腹，置入10mm戳卡，探查見膽囊增大，壁增厚，與大網(wǎng)膜粘連，分離后鉗夾膽囊管及動(dòng)脈，離斷并取出膽囊”）；-術(shù)中特殊情況（如“意外損傷肝右葉被膜，予止血紗壓迫后止血”）及處理；-標(biāo)本送檢（名稱、數(shù)量、送檢時(shí)間）；-出血量、輸液輸血量、引流管放置情況（如“術(shù)中出血約30ml，輸液500ml，未輸血；放置腹腔引流管1根，引流通暢，色淡紅”）。2.護(hù)理觀察記錄：由責(zé)任護(hù)士每30分鐘記錄1次（高風(fēng)險(xiǎn)患者縮短至15分鐘），內(nèi)容包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、切口/穿刺點(diǎn)情況（滲血滲液量及顏色）、引流液性狀及量、用藥反應(yīng)（如“14:00靜滴頭孢呋辛，14:15訴惡心，予甲氧氯普胺10mg肌注后緩解”）。七、離院評(píng)估與指導(dǎo)1.離院標(biāo)準(zhǔn)：需同時(shí)滿足：-生命體征平穩(wěn)（術(shù)后患者需達(dá)到麻醉恢復(fù)評(píng)分≥9分）；-主要癥狀緩解（如疼痛VAS≤3分）；-無活動(dòng)性出血、感染等并發(fā)癥；-患者/家屬掌握離院后照護(hù)技能（如換藥、胰島素注射）。2.離院記錄：需在離院前完成，內(nèi)容包括：-離院時(shí)狀態(tài)：生命體征、癥狀評(píng)估（如“疼痛VAS2分，無惡心嘔吐”）、切口/引流管情況（如“切口無滲液，敷料干燥；已拔除引流管，穿刺點(diǎn)無滲血”）；-用藥指導(dǎo)：藥物名稱、劑量、時(shí)間、注意事項(xiàng)（如“左氧氟沙星0.5g每日1次，餐后服用，避免飲酒”）；-生活指導(dǎo)：飲食（如“術(shù)后24小時(shí)內(nèi)流質(zhì)飲食，避免高脂食物”）、活動(dòng)（如“1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)”）、休息要求；-復(fù)診計(jì)劃：明確時(shí)間、科室及需攜帶的資料（如“術(shù)后7天門診復(fù)查腹部超聲及血常規(guī)，攜帶病理報(bào)告”）；-緊急情況處理：需重點(diǎn)標(biāo)注“如出現(xiàn)發(fā)熱＞38.5℃、切口大量滲血、劇烈腹痛，立即急診就診”。八、隨訪記錄1.隨訪計(jì)劃：根據(jù)診療風(fēng)險(xiǎn)制定，低風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后3天隨訪1次，中高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后1天、3天、7天各隨訪1次，腫瘤患者需記錄病理結(jié)果反饋時(shí)間。2.隨訪內(nèi)容：通過電話、視頻或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)完成，記錄：-患者主訴（如“切口輕微疼痛，無紅腫”）；-客觀指標(biāo)（如患者自測(cè)血糖7.2mmol/L）；-異常情況處理（如“訴發(fā)熱38.2℃，指導(dǎo)物理降溫并急診查血常規(guī)”）；-患者滿意度及建議（如“對(duì)醫(yī)護(hù)態(tài)度滿意，希望增加隨訪提醒”）。九、質(zhì)量控制要求1.書寫時(shí)限：首次病程記錄在接診后1小時(shí)內(nèi)完成，操作記錄術(shù)后30分鐘內(nèi)完成，離院記錄離院前完成，隨訪記錄在隨訪后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄。2.簽名規(guī)范：所有記錄需由執(zhí)行醫(yī)師