山東省護(hù)理文書書寫與管理基本規(guī)范(2025年版)一、護(hù)理文書書寫基本要求（一）總體原則護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照本規(guī)范要求，認(rèn)真書寫各類護(hù)理文書，確保其質(zhì)量，以反映患者的護(hù)理過程和病情變化，為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研及法律等提供可靠依據(jù)。（二）格式與內(nèi)容1.護(hù)理文書應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書應(yīng)符合本規(guī)范的要求。2.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。3.護(hù)理文書中涉及的診斷、治療、護(hù)理措施等內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療文書一致。（三）簽名與審核1.護(hù)理文書應(yīng)由具備相應(yīng)資格的護(hù)理人員簽名，簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。2.上級(jí)護(hù)士有審核下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理文書的責(zé)任，審核過程中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)糾正，并做好記錄。（四）修改規(guī)范1.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.上級(jí)護(hù)士修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書時(shí)，應(yīng)注明修改日期和修改人簽名。（五）日期與時(shí)間記錄護(hù)理文書中的日期應(yīng)當(dāng)年、月、日俱全，時(shí)間記錄應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制，具體到分鐘。二、體溫單書寫規(guī)范（一）眉欄項(xiàng)目1.姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)等項(xiàng)目應(yīng)填寫準(zhǔn)確、完整。2.入院日期應(yīng)填寫年、月、日，急診入院應(yīng)注明具體時(shí)間。（二）體溫、脈搏、呼吸繪制1.體溫（1）口腔溫度以藍(lán)“●”表示，腋下溫度以藍(lán)“×”表示，直腸溫度以藍(lán)“○”表示。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。（2）物理降溫后半小時(shí)所測(cè)體溫，以紅“○”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測(cè)體溫仍與降溫前體溫相連。（3）患者因特殊情況未能測(cè)量體溫時(shí)，應(yīng)在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)筆縱寫“未測(cè)”二字，前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開。2.脈搏（1）脈搏以紅“●”表示，相鄰兩次脈搏用紅線相連。（2）當(dāng)體溫與脈搏重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外畫紅圈表示脈搏。（3）若有脈搏短絀，心率以紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在心率與脈搏之間用紅筆劃斜線填滿。3.呼吸（1）呼吸以藍(lán)“△”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。（2）也可采用數(shù)字表示，即在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)筆上下交錯(cuò)填寫每分鐘呼吸次數(shù)。（三）血壓記錄血壓應(yīng)當(dāng)用藍(lán)筆記錄在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，單位為mmHg。新入院患者應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，住院期間每周至少記錄一次血壓。（四）出入量記錄1.每日入量包括飲水量、食物含水量、輸液量、輸血量等，用藍(lán)筆記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。2.每日出量包括尿量、糞便量、嘔吐量、引流量、出汗量等，用紅筆記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。3.24小時(shí)出入量應(yīng)于次日晨總結(jié)，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。（五）大便次數(shù)記錄用藍(lán)筆記錄每日大便次數(shù)，未解大便記“0”，灌腸后大便記為“1/E”“2/E”等，“11/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。（六）體重記錄新入院患者應(yīng)測(cè)量體重并記錄，住院期間每周至少記錄一次體重。體重單位為千克（kg），不能測(cè)量體重時(shí)，可記為“臥床”。（七）頁碼體溫單應(yīng)按頁數(shù)順序編寫頁碼。三、醫(yī)囑單書寫規(guī)范（一）長期醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名等。2.長期醫(yī)囑的起始日期和時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，由醫(yī)師填寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，不得涂改。3.護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑后，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。4.長期醫(yī)囑停止時(shí)，醫(yī)師應(yīng)注明停止日期和時(shí)間，護(hù)士在相應(yīng)執(zhí)行欄內(nèi)填寫停止執(zhí)行時(shí)間并簽名。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單1.臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、醫(yī)囑下達(dá)日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間等。2.臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。緊急情況下的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)立即執(zhí)行，并在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間。3.需在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求的時(shí)間執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間和簽名。4.臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期未執(zhí)行則自動(dòng)失效，護(hù)士應(yīng)在該醫(yī)囑后用紅筆注明“未用”。四、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范（一）一般患者護(hù)理記錄1.一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、日期、時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。2.病情觀察應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的生命體征、癥狀、體征、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、排泄等情況。3.護(hù)理措施應(yīng)記錄針對(duì)患者病情所采取的護(hù)理操作、治療措施、健康指導(dǎo)等內(nèi)容。4.護(hù)理效果應(yīng)記錄實(shí)施護(hù)理措施后患者的反應(yīng)和病情變化。5.一般患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)患者病情和護(hù)理需要進(jìn)行書寫，病情穩(wěn)定的患者可每周記錄1-2次，病情有變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。（二）危重患者護(hù)理記錄1.危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察情況、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。2.生命體征應(yīng)每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長記錄間隔時(shí)間。3.出入量應(yīng)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的攝入量和排出量，24小時(shí)總結(jié)一次。4.病情觀察應(yīng)詳細(xì)記錄患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動(dòng)、各種管道情況等。5.護(hù)理措施應(yīng)記錄針對(duì)患者病情所采取的急救措施、特殊護(hù)理操作、用藥情況等。6.護(hù)理效果應(yīng)記錄實(shí)施護(hù)理措施后患者的反應(yīng)和病情變化。7.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。（三）手術(shù)護(hù)理記錄1.手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量等。2.術(shù)中護(hù)理情況應(yīng)記錄患者的生命體征、體位、皮膚情況、輸液輸血情況、用藥情況等。3.所用器械和敷料數(shù)量應(yīng)在手術(shù)開始前和結(jié)束后認(rèn)真清點(diǎn)，并準(zhǔn)確記錄。4.手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，由巡回護(hù)士簽名。五、護(hù)理評(píng)估單書寫規(guī)范（一）入院護(hù)理評(píng)估單1.入院護(hù)理評(píng)估單是指護(hù)士在患者入院時(shí)對(duì)其進(jìn)行的全面評(píng)估記錄。內(nèi)容包括患者的一般資料、健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀況等。2.一般資料應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、文化程度、入院方式、入院診斷等。3.健康史應(yīng)詢問患者的既往史、過敏史、家族史等。4.身體狀況應(yīng)評(píng)估患者的生命體征、身高、體重、營養(yǎng)狀況、皮膚情況、各系統(tǒng)功能等。5.心理社會(huì)狀況應(yīng)評(píng)估患者的心理狀態(tài)、家庭支持情況、經(jīng)濟(jì)狀況等。6.入院護(hù)理評(píng)估單應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，由責(zé)任護(hù)士簽名。（二）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單1.跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單是指護(hù)士對(duì)患者發(fā)生跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估的記錄。內(nèi)容包括患者的年齡、活動(dòng)能力、意識(shí)狀態(tài)、用藥情況等。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并采取相應(yīng)的防范措施。3.跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)在患者入院時(shí)、病情變化時(shí)、使用易致跌倒藥物時(shí)等進(jìn)行。4.評(píng)估結(jié)果應(yīng)記錄在跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單上，并告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和防范措施。5.護(hù)士應(yīng)定期對(duì)患者的跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整防范措施。（三）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單是指護(hù)士對(duì)患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估的記錄。內(nèi)容包括患者的Braden評(píng)分、皮膚狀況、營養(yǎng)狀況等。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并采取相應(yīng)的防范措施。3.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)在患者入院時(shí)、病情變化時(shí)、手術(shù)后等進(jìn)行。4.評(píng)估結(jié)果應(yīng)記錄在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單上，并告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和防范措施。5.護(hù)士應(yīng)定期對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整防范措施。六、護(hù)理文書管理規(guī)范（一）建立管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全護(hù)理文書管理制度，明確護(hù)理文書書寫、審核、保管、借閱等環(huán)節(jié)的職責(zé)和流程。（二）質(zhì)量控制1.護(hù)理部應(yīng)定期組織對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量的檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改。2.科室應(yīng)建立護(hù)理文書質(zhì)量控制小組，定期對(duì)本科室護(hù)理文書進(jìn)行自查和分析，不斷提高護(hù)理文書質(zhì)量。（三）保管與借閱1.護(hù)理文書應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行妥善保管，住院期間的護(hù)理文書由所在科室保管，出院后由病案室統(tǒng)一保管。2.護(hù)理文書的保管期限應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定。3.借閱護(hù)理文書應(yīng)按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)，借出的護(hù)理文書應(yīng)及時(shí)歸還，不得損壞、丟失。（四）電子護(hù)理文書管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用電子護(hù)理文書系統(tǒng)的，應(yīng)確保系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性和可靠性。2.電子護(hù)理文書應(yīng)具備身份識(shí)別、授權(quán)登錄、數(shù)據(jù)加密、時(shí)間戳等功能，以保證護(hù)理文書的真實(shí)性、完整性和可追溯性。3.電子護(hù)理文書的存儲(chǔ)和備份應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。（五）培訓(xùn)與教育1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文書書寫與管理規(guī)范的培訓(xùn)和教育，提高護(hù)理人員的書寫水平和管理意識(shí)。2.新入職護(hù)士應(yīng)進(jìn)行專門的護(hù)理文書書寫培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立書寫護(hù)理文書。七、特殊情況處理規(guī)范（一）搶救記錄1.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。2.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。（二）醫(yī)囑更改與撤銷1.醫(yī)師更改或撤銷醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明更改或撤銷的日期、時(shí)間和簽名。2.護(hù)士接到更改或撤銷醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)停止原醫(yī)囑的執(zhí)行，并在相應(yīng)執(zhí)行欄內(nèi)注明停止時(shí)間和簽名。3.若更改或撤銷的醫(yī)囑涉及藥物使用，護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理剩余藥物，并做好記錄。（三）護(hù)理文書遺失或損壞1.若護(hù)理文書發(fā)生遺失或損壞，應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和護(hù)理部，并采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。2.如能及時(shí)補(bǔ)記，應(yīng)按照原記錄內(nèi)容和格式進(jìn)行補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記原因和時(shí)間。3.若無法補(bǔ)記，應(yīng)詳細(xì)記錄遺失或損壞的情況，并由相關(guān)人員簽名確認(rèn)。（四）法律糾紛處理1.當(dāng)發(fā)生法律糾紛時(shí)，護(hù)理文