甲狀腺癌合并骨轉(zhuǎn)移個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，52歲，退休教師，已婚，育有1子，家庭支持良好?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，無家族性腫瘤病史。（二）現(xiàn)病史患者于2022年3月常規(guī)體檢時，甲狀腺超聲提示右葉結(jié)節(jié)（大小1.5cm×1.2cm，TI-RADS4B類），遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢，病理結(jié)果示甲狀腺乳頭狀癌。2022年4月在全麻下行“甲狀腺全切術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理回報：甲狀腺乳頭狀癌（經(jīng)典型），右葉病灶大小1.8cm×1.3cm，侵犯甲狀腺被膜，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/8）。術(shù)后規(guī)律口服左甲狀腺素鈉片（50μg，每日1次，早餐前30分鐘），定期復(fù)查甲狀腺功能，TSH維持在0.1-0.5mIU/L。2023年10月，患者無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性鈍痛，活動后疼痛加重，休息后可輕微緩解，疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分4分，無下肢麻木、無力及大小便失禁癥狀。2023年11月至我院就診，完善相關(guān)檢查：甲狀腺功能示TSH0.32mIU/L，甲狀腺球蛋白（Tg）85.6ng/mL（正常參考值0-10ng/mL），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陰性；全身骨掃描（99mTc-MDP）提示L3、L4椎體、右側(cè)髂骨多發(fā)異常放射性濃聚，考慮骨轉(zhuǎn)移；腰椎MRI示L3、L4椎體骨質(zhì)破壞，伴L3椎體壓縮性改變（壓縮程度約1/4），未累及脊髓；胸部CT未見雙肺轉(zhuǎn)移灶，縱隔淋巴結(jié)無腫大；腹部超聲示肝、脾、胰、腎未見明顯異常；血鈣2.45mmol/L（正常參考值2.11-2.52mmol/L），堿性磷酸酶185U/L（正常參考值40-150U/L）；血常規(guī)示白細(xì)胞5.8×10?/L，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；肝腎功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。最終診斷為“甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后（pT2N1aM1，IV期），骨轉(zhuǎn)移（L3、L4椎體，右側(cè)髂骨）”，于2023年11月10日收入我科進(jìn)一步治療。（三）身體評估入院時生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。身高162cm，體重53kg，體重指數(shù)（BMI）20.2kg/m2。頸部可見長約6cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液，甲狀腺區(qū)未觸及腫塊（已全切），頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。腰背部L3、L4椎體處壓痛（+）、叩擊痛（+），脊柱活動受限，前屈僅30°，后伸10°，左右側(cè)彎各20°；四肢感覺、運動正常，肌力V級，生理反射存在，病理反射未引出。皮膚黏膜完整，無黃染、皮疹及破損，全身其他部位未觸及異常腫塊。（四）心理與社會評估患者因疾病進(jìn)展至骨轉(zhuǎn)移，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，自述“害怕骨頭繼續(xù)壞下去，以后站不起來”，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，夜間入睡困難，近1周睡眠時長從7小時/晚減少至5小時/晚，主動與家人、醫(yī)護(hù)人員交流次數(shù)減少。家屬對疾病認(rèn)知不足，雖愿意配合治療，但存在過度擔(dān)憂，缺乏對患者心理支持的有效方法。患者家庭經(jīng)濟(jì)條件良好，醫(yī)療費用無明顯壓力，社會支持系統(tǒng)較完善。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛與甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致椎體骨質(zhì)破壞有關(guān)。依據(jù)：患者腰背部持續(xù)性鈍痛，NRS評分4分，活動后疼痛加劇，腰椎MRI提示L3、L4椎體骨質(zhì)破壞伴壓縮性改變。（二）焦慮與疾病進(jìn)展（骨轉(zhuǎn)移）、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者自述擔(dān)憂肢體活動能力喪失，夜間睡眠時長縮短，情緒低落，主動交流意愿下降。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與腰背部放療致皮膚黏膜損傷、活動受限增加局部皮膚壓力有關(guān)。依據(jù)：患者需接受腰背部放療（總劑量30Gy/10f），放療易引發(fā)皮膚紅斑、干燥、脫皮；腰背部疼痛導(dǎo)致活動減少，局部皮膚受壓時間延長。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險與腫瘤慢性消耗、疼痛影響食欲有關(guān)。依據(jù)：患者近1個月因疼痛食欲下降，每日進(jìn)食量較前減少1/3，體重較1個月前下降2kg；Tg升高提示腫瘤活動，存在慢性消耗；白蛋白34g/L（正常參考值35-50g/L），略低于正常范圍。（五）知識缺乏與對甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移治療方案（放療、唑來膦酸）、藥物副作用及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)。依據(jù)：患者詢問“放療會不會傷害其他器官”“唑來膦酸有什么作用”，不清楚左甲狀腺素鈉片的正確服用時間，未掌握預(yù)防病理性骨折的方法。（六）潛在并發(fā)癥：病理性骨折、高鈣血癥、甲狀腺功能減退依據(jù)：患者存在椎體骨質(zhì)破壞及壓縮性改變，易發(fā)生病理性骨折；腫瘤骨轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致骨鈣釋放，增加高鈣血癥風(fēng)險；術(shù)后長期服用左甲狀腺素鈉片，劑量調(diào)整期間可能出現(xiàn)甲狀腺功能減退。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）疼痛管理目標(biāo)患者腰背部疼痛NRS評分維持在3分以下，脊柱活動能力改善，前屈可達(dá)45°，后伸15°，左右側(cè)彎各30°。（二）焦慮緩解目標(biāo)患者焦慮情緒減輕，自述擔(dān)憂程度降低，夜間睡眠時長恢復(fù)至6-7小時/晚，主動交流次數(shù)增加。（三）皮膚保護(hù)目標(biāo)患者放療期間及放療后，腰背部皮膚保持完整，無紅斑、脫皮或破損。（四）營養(yǎng)支持目標(biāo)患者食欲改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至發(fā)病前水平，體重穩(wěn)定或每月增加0.5-1kg，白蛋白水平恢復(fù)至35g/L以上。（五）知識掌握目標(biāo)患者能正確復(fù)述甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療方法、常用藥物的作用及副作用，掌握左甲狀腺素鈉片的正確服用方法（空腹、早餐前30-60分鐘），了解預(yù)防病理性骨折的措施。（六）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)患者住院期間及出院后1個月內(nèi)，無病理性骨折、高鈣血癥（血鈣維持在2.11-2.52mmol/L）、甲狀腺功能減退（TSH維持在0.1-0.5mIU/L）發(fā)生。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予羥考酮緩釋片10mg口服，每12小時1次，告知患者緩釋片需整片吞服，不可掰開、咀嚼或研磨，避免藥物迅速釋放引發(fā)不良反應(yīng)。每4小時采用NRS評分法評估疼痛，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及緩解情況。入院第2天，患者疼痛NRS評分仍為4分，遵醫(yī)囑將羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為15mg，每12小時1次，調(diào)整后2小時復(fù)評NRS評分降至3分，第3天復(fù)評NRS評分2分，維持該劑量。同時，遵醫(yī)囑給予唑來膦酸4mg靜脈滴注（滴注時間≥15分鐘），滴注前先輸注生理鹽水100mL，預(yù)防藥物對血管的刺激；滴注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、骨痛加劇等流感樣癥狀，患者本次滴注過程順利，無不適反應(yīng)。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采取舒適體位，仰臥時在腰背部墊高度約5cm的軟枕，減輕椎體壓力；側(cè)臥時在兩膝之間夾軟枕，維持脊柱生理曲度。每日定時協(xié)助患者進(jìn)行腰背部熱敷，溫度控制在40-45℃，每次15-20分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張。教會患者漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練：取舒適臥位，從足部開始，依次收縮、放松小腿、大腿、臀部、腰背部、上肢、頸部及面部肌肉，每個部位收縮5秒、放松10秒，每日1次，每次20分鐘，幫助緩解疼痛相關(guān)的肌肉緊張?；顒又笇?dǎo)：根據(jù)疼痛控制情況制定個性化活動計劃，疼痛NRS評分≤3分時，協(xié)助患者每日下床活動2次，每次15-20分鐘，使用四腳助行器輔助行走，防止跌倒；活動時避免長時間站立或久坐，每30分鐘更換體位1次，減少局部皮膚受壓。（二）焦慮護(hù)理心理溝通：每日與患者進(jìn)行1-2次單獨溝通，每次20-30分鐘，采用傾聽、共情的溝通方式，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心顧慮。當(dāng)患者提及“擔(dān)心放療后骨頭還是會壞”時，回應(yīng)“我理解你的擔(dān)憂，咱們的放療是精準(zhǔn)定位轉(zhuǎn)移椎體，目的是殺死腫瘤細(xì)胞、控制骨質(zhì)破壞，很多患者放療后疼痛都能明顯緩解，骨頭也能逐漸穩(wěn)定”，同時向患者展示隱去隱私信息的甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移治療成功案例，增強(qiáng)其治療信心。家庭支持：與家屬溝通患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬每日陪伴患者至少2小時，參與護(hù)理過程（如協(xié)助熱敷、陪伴散步），給予情感支持；指導(dǎo)家屬避免使用“轉(zhuǎn)移”“嚴(yán)重”等負(fù)面詞匯，多給予鼓勵，如“今天你比昨天多走了5分鐘，恢復(fù)得很好”。睡眠改善：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度22-24℃、濕度50-60%，夜間關(guān)閉不必要燈光，拉上窗簾。指導(dǎo)患者睡前1小時避免使用電子產(chǎn)品，可聽輕柔音樂或進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（用鼻緩慢吸氣4秒、屏氣2秒、用口緩慢呼氣6秒，重復(fù)10次），幫助入睡。入院第5天，患者睡眠時長恢復(fù)至6.5小時/晚，自述“晚上能睡得著了，不怎么想不好的事情了”。（三）皮膚護(hù)理放療前準(zhǔn)備：放療前檢查患者腰背部皮膚情況，記錄皮膚顏色、有無破損，測量放療野范圍（上至T12椎體，下至L5椎體，左右至腋中線），告知患者放療期間皮膚護(hù)理的重要性及注意事項。放療中護(hù)理：指導(dǎo)患者放療時保持仰臥位、腰背部平放，避免放療野皮膚受壓或摩擦；放療后協(xié)助患者用37-40℃溫水輕柔擦拭皮膚，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔劑；擦拭后用柔軟毛巾輕輕吸干水分，涂抹比亞芬乳膏（每日2次，薄薄一層均勻覆蓋放療野皮膚），避免用力揉搓。每日觀察放療野皮膚，入院第3天患者腰背部皮膚出現(xiàn)淡粉紅色紅斑，無瘙癢、疼痛，遵醫(yī)囑將比亞芬乳膏涂抹頻率增至每日3次，避免摩擦紅斑部位，第5天皮膚紅斑消退。壓力性損傷預(yù)防：患者Braden評分為22分（低風(fēng)險），仍需加強(qiáng)皮膚保護(hù)，協(xié)助患者每2小時翻身1次，翻身時采用軸線翻身法（兩人協(xié)助，一人扶肩、一人扶髖，同時用力保持脊柱直線），避免拖、拉、推動作；使用交替壓力模式氣墊床，降低局部皮膚壓力；保持床單清潔、干燥、平整，無碎屑，避免皮膚受刺激。（四）營養(yǎng)護(hù)理營養(yǎng)評估：入院時采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，評為B級（輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險）；每周監(jiān)測體重1次，采用24小時膳食回顧法記錄每日進(jìn)食量。飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)師根據(jù)患者口味偏好（喜清淡、易消化食物）制定飲食計劃，推薦高蛋白（每日1.2-1.5g/kg體重，約64-80g/d）、高鈣（每日1000-1200mg）、高維生素食物，具體包括：每日1袋牛奶（250mL，含鈣約300mg）、1個雞蛋（約6g蛋白質(zhì)）、100g魚肉（約20g蛋白質(zhì)）、50g瘦肉（約10g蛋白質(zhì)）、300g新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花，富含維生素C和鈣）、200g水果（如橙子、蘋果）。指導(dǎo)患者少食多餐（每日5-6餐），避免油膩、辛辣食物；疼痛明顯時，在疼痛控制后30分鐘內(nèi)進(jìn)食，提高食欲。營養(yǎng)支持：入院第3天，患者每日蛋白質(zhì)攝入約40g（未達(dá)目標(biāo)），遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素），每日2次，每次25g用溫開水沖調(diào)至100mL，于兩餐之間服用。入院第10天，患者進(jìn)食量恢復(fù)至發(fā)病前水平，每日蛋白質(zhì)攝入約70g，體重較入院時增加0.5kg，復(fù)查白蛋白35.2g/L（恢復(fù)正常）。（五）知識宣教疾病與治療知識：采用“口頭講解+圖文手冊”方式，向患者講解甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的病理機(jī)制（腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨骼破壞骨質(zhì)）、放療作用（精準(zhǔn)殺死腫瘤細(xì)胞、控制骨質(zhì)破壞、緩解疼痛）及唑來膦酸作用（抑制骨吸收、減少骨鈣釋放、預(yù)防骨質(zhì)進(jìn)一步破壞）。解答患者疑問，如“放療會不會影響其他器官”，告知患者放療采用精準(zhǔn)定位技術(shù)，對周圍器官（腎臟、腸道）影響較小，治療期間會定期監(jiān)測肝腎功能。用藥指導(dǎo)：制作用藥卡片，標(biāo)明藥物名稱、劑量、用法、作用及副作用：左甲狀腺素鈉片75μg（早餐前30分鐘口服，抑制TSH預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，副作用為心悸/失眠或乏力/怕冷，需定期復(fù)查TSH調(diào)整劑量）；羥考酮緩釋片15mg（每12小時口服，止痛，副作用為惡心、便秘，便秘可通過多飲水、多吃膳食纖維緩解，必要時用乳果糖）；唑來膦酸4mg（每4周靜脈滴注1次，預(yù)防骨質(zhì)破壞，副作用為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，1-2天可緩解）。教會患者及家屬識別副作用，出現(xiàn)發(fā)熱＞38.5℃、嚴(yán)重便秘等及時告知醫(yī)護(hù)人員。自我護(hù)理與復(fù)查指導(dǎo)：指導(dǎo)患者預(yù)防病理性骨折：避免彎腰、轉(zhuǎn)身過快，不提＞3kg重物，上下樓梯扶扶手，穿防滑鞋；家中衛(wèi)生間、臥室安裝扶手，避免地面濕滑。指導(dǎo)患者監(jiān)測病情：每日記錄疼痛NRS評分、體溫、進(jìn)食量；出現(xiàn)腰背部疼痛加劇、肢體麻木無力（脊髓受壓）或口渴、多尿（高鈣血癥）及時就醫(yī)。告知復(fù)查計劃：放療后1個月復(fù)查腰椎MRI、骨掃描；每3個月復(fù)查甲狀腺功能（TSH、Tg、TgAb）、血鈣、堿性磷酸酶；每6個月復(fù)查胸部CT、腹部超聲。（六）并發(fā)癥預(yù)防病理性骨折預(yù)防：除活動指導(dǎo)外，患者下床時由護(hù)士或家屬協(xié)助，使用助行器；翻身采用軸線翻身法，避免脊柱扭曲；避免坐過軟沙發(fā)，選擇有靠背硬椅，減輕椎體壓力。患者住院期間及出院后1個月內(nèi)無病理性骨折發(fā)生。高鈣血癥預(yù)防：每周監(jiān)測血鈣1次，患者入院時血鈣2.45mmol/L，放療期間及出院前復(fù)查分別為2.38mmol/L、2.42mmol/L（均正常）。指導(dǎo)患者每日飲水1500-2000mL，促進(jìn)鈣排泄；避免高鈣食物過量（牛奶每日≤500mL）。告知患者高鈣血癥癥狀（口渴、多尿、乏力），出現(xiàn)癥狀及時就醫(yī)。甲狀腺功能減退預(yù)防：定期復(fù)查甲狀腺功能，患者入院時TSH0.32mIU/L，左甲狀腺素鈉片調(diào)整為75μg/d后，入院第10天復(fù)查TSH0.45mIU/L（目標(biāo)范圍）。告知患者甲減癥狀（乏力、怕冷、體重增加），出現(xiàn)癥狀及時復(fù)查調(diào)整藥物劑量。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院14天，出院時腰背部疼痛NRS評分降至2分，脊柱活動能力改善（前屈45°、后伸15°、左右側(cè)彎30°）；焦慮情緒明顯緩解，睡眠時長恢復(fù)至7小時/晚，主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情；放療野皮膚完整，無紅腫、破損；體重增加0.5kg，白蛋白恢復(fù)正常；能正確復(fù)述治療方案、用藥方法及自我護(hù)理知識；住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。出院1個月后隨訪，患者疼痛NRS評分1-2分，可獨立行走30分鐘，體重穩(wěn)定在53.5kg，復(fù)查血鈣2.40mmol/L、TSH0.38mIU/L，無并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點疼痛管理采用“藥物+非藥物”聯(lián)合模式，根據(jù)NRS評分及時調(diào)整藥物劑量，確保疼痛控制效果；心理護(hù)理注重患者個體感受，結(jié)合家庭支持，有效緩解焦慮情緒；皮膚護(hù)理提前干預(yù)，放療前即開展指導(dǎo)，及時處理輕微皮膚反應(yīng)，避免損傷加重；營養(yǎng)護(hù)理聯(lián)合營養(yǎng)師制定個性化計劃，結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，快速改善患者營養(yǎng)狀況。（三）護(hù)理過程中的不足與改進(jìn)措施不足1：患者初期對左甲狀腺素鈉片服用時間記憶不牢，多次