神經型弓形蟲病妊娠的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張女士，28歲，孕22周，因“反復頭痛伴視物模糊3天，加重1天”于2025年5月10日入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，末次月經2024年12月5日，預產期2025年9月12日。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認手術外傷史，否認藥物過敏史。孕早期常規(guī)產檢未見異常，唐氏篩查低風險，孕18周超聲檢查提示胎兒發(fā)育與孕周相符。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)雙側顳部持續(xù)性脹痛，程度中等，VAS評分5-6分，伴視物模糊，無惡心嘔吐、頭暈耳鳴，無肢體活動障礙及意識改變。自行休息后癥狀無緩解，遂于當地醫(yī)院就診，查血常規(guī)提示白細胞計數9.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白125g/L；頭顱CT未見明顯異常，給予“對乙酰氨基酚片”口服對癥治療后頭痛稍緩解。1天前患者頭痛加劇，VAS評分升至8分，視物模糊加重，出現(xiàn)復視，伴輕微惡心，無嘔吐，為求進一步診治來我院急診。急診查血壓125/80mmHg，心率82次/分，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）；腰椎穿刺測腦脊液壓力220mmH?O，腦脊液外觀清亮，白細胞計數15×10?/L，單核細胞比例80%，蛋白定量0.5g/L，糖2.8mmol/L，氯化物120mmol/L；弓形蟲IgM抗體陽性（滴度1:128），IgG抗體陽性（滴度1:512）；急診頭顱MRI提示雙側大腦半球多發(fā)小斑片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，考慮感染性病變。急診以“神經型弓形蟲??？妊娠22周”收入我院感染科。（三）既往史、個人史及家族史既往體健，否認結核、肝炎等傳染病史。個人史：無吸煙、飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史，家中飼養(yǎng)寵物貓3年，日常負責喂食及清理貓砂?；橛罚阂鸦?，G1P0，此次為首次妊娠。家族史：父母及兄弟姐妹均體健，否認遺傳性疾病及傳染病史。（四）身體評估入院查體：T37.2℃，P80次/分，R19次/分，BP128/82mmHg，身高162-，體重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，問答切題。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙眼球活動自如，存在水平復視。耳鼻咽喉未見異常。頸軟無抵抗，克尼格征、布魯津斯基征陰性。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數10.2×10?/L，中性粒細胞比例68%，淋巴細胞比例25%，單核細胞比例6%，嗜酸性粒細胞比例1%，血紅蛋白123g/L，血小板計數230×10?/L；血生化：谷丙轉氨酶18U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.1mmol/L，肌酐55μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，電解質正常；凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，F(xiàn)IB3.5g/L；弓形蟲DNA定量檢測：2.5×10?copies/mL；TORCH篩查：弓形蟲IgM（+）、IgG（+），風疹病毒IgM（-）、IgG（+），巨細胞病毒IgM（-）、IgG（+），單純皰疹病毒Ⅰ/Ⅱ型IgM（-）、IgG（+）；腦脊液檢查：壓力220mmH?O，外觀清亮，白細胞計數15×10?/L，單核細胞80%，多核細胞20%，蛋白定量0.5g/L（參考值0.15-0.45g/L），糖2.8mmol/L（參考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（參考值119-129mmol/L），腦脊液弓形蟲IgM（+），弓形蟲DNA定量1.8×103copies/mL；血氣分析：pH7.42，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE0.5mmol/L。2.影像學檢查：頭顱MRI：雙側大腦半球皮層下及深部白質見多發(fā)小斑片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，邊界欠清，最大病灶直徑約0.8-，增強掃描病灶未見明顯強化，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝腦回無增寬，中線結構居中；胎兒超聲：宮內單活胎，胎頭雙頂徑5.2-，gu骨長3.8-，腹圍16.5-，羊水最大深度4.5-，羊水x13.5-，胎盤位于前壁，GrⅠ級，胎兒心率145次/分，胎兒結構未見明顯異常，臍動脈血流S/D=2.5。3.其他檢查：眼底檢查：雙側眼底視乳頭邊界清晰，色澤正常，視網膜血管走行正常，未見出血及滲出；心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（六）護理評估1.疼痛：與弓形蟲感染引起的腦膜刺激及腦組織炎癥反應有關，患者主訴頭痛劇烈，VAS評分8分，影響休息和睡眠。2.感知覺紊亂：與腦組織炎癥導致的視覺通路受損有關，患者出現(xiàn)視物模糊、復視。3.焦慮與恐懼：與疾病對自身及胎兒健康的威脅、對治療方案不了解有關，患者精神萎靡，擔心胎兒預后，情緒緊張。4.知識缺乏：與對神經型弓形蟲病的病因、傳播途徑、治療及孕期護理知識不了解有關，患者家中飼養(yǎng)寵物貓，日常接觸貓砂，未采取有效的防護措施。5.潛在并發(fā)癥：胎兒宮內感染、藥物不良反應（如骨髓抑制、肝功能損害）、顱內壓升高、癲癇發(fā)作等。二、護理計劃與目標（一）護理診斷與優(yōu)先次序1.急性疼痛：頭痛與弓形蟲感染致腦組織炎癥反應有關（優(yōu)先等級：高）2.感知覺紊亂：視物模糊、復視與腦組織炎癥損傷視覺通路有關（優(yōu)先等級：中）3.焦慮與擔心疾病及胎兒預后有關（優(yōu)先等級：中）4.知識缺乏：缺乏神經型弓形蟲病的防治及孕期護理知識（優(yōu)先等級：中）5.有胎兒宮內感染的風險與弓形蟲通過胎盤傳播有關（優(yōu)先等級：高）6.有藥物不良反應的風險與使用抗弓形蟲藥物（如乙胺嘧啶、磺胺嘧啶）有關（優(yōu)先等級：中）（二）護理目標1.患者頭痛癥狀明顯緩解，VAS評分降至3分以下，睡眠質量改善。2.患者視物模糊、復視癥狀減輕或消失，視覺功能逐漸恢復。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。4.患者及家屬掌握神經型弓形蟲病的病因、傳播途徑、治療及孕期護理知識，能采取有效的自我防護措施。5.胎兒宮內情況良好，無宮內感染征象，生長發(fā)育正常。6.患者藥物不良反應得到及時發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.嚴密監(jiān)測生命體征：每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，若體溫超過37.5℃或血壓波動明顯，增加監(jiān)測頻次至每2小時一次。記錄監(jiān)測結果，觀察有無發(fā)熱、血壓升高等感染或顱內壓升高的征象?；颊呷朐汉笄?天體溫波動在37.0-37.3℃，血壓維持在120-130/75-85mmHg，生命體征相對穩(wěn)定。2.神經系統(tǒng)癥狀觀察：密切觀察患者頭痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，使用VAS評分法每2小時評估一次并記錄。觀察視物模糊、復視的變化情況，每日進行眼底檢查，監(jiān)測顱內壓變化。注意有無意識障礙、肢體活動異常、抽搐等癲癇發(fā)作先兆癥狀。入院當天患者頭痛VAS評分為8分，遵醫(yī)囑給予甘露醇125mL快速靜脈滴注后30分鐘，頭痛癥狀稍緩解，VAS評分降至6分；次日上午頭痛VAS評分降至5分，視物模糊略有減輕，無抽搐及意識障礙。3.胎兒情況監(jiān)測：每日早晚各聽胎心一次，每次聽診1-2分鐘，記錄胎心音次數及節(jié)律。每周進行一次胎兒超聲檢查，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況、羊水x、胎盤功能及臍動脈血流。入院后第3天聽胎心142次/分，節(jié)律整齊；第7天胎兒超聲檢查提示胎兒雙頂徑5.4-，gu骨長4.0-，與孕周相符，羊水x14-，臍動脈S/D=2.4，胎兒情況良好。4.實驗室指標監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、血生化、弓形蟲DNA定量、腦脊液檢查等。入院后第3天復查血常規(guī)：白細胞計數9.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血小板計數220×10?/L；第7天復查弓形蟲DNA定量：1.2×10?copies/mL，較入院時下降；第10天復查腦脊液壓力180mmH?O，蛋白定量0.4g/L，恢復正常，腦脊液弓形蟲DNA定量陰性。（二）用藥護理患者入院后遵醫(yī)囑給予抗弓形蟲治療，方案為：乙胺嘧啶50mg口服，每日1次，連服2天，后改為25mg口服，每日1次；磺胺嘧啶1g口服，每6小時1次；同時給予葉酸10mg口服，每日3次，預防乙胺嘧啶引起的骨髓抑制。用藥護理措施如下：1.用藥前指導：向患者及家屬詳細解釋所用藥物的作用、用法、劑量、療程及可能的不良反應，告知患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。強調葉酸的重要性，告知其需與乙胺嘧啶同時服用，以減少骨髓抑制的風險。2.用藥期間觀察：密切觀察藥物不良反應，每周復查血常規(guī)2次，觀察白細胞、血小板計數變化，警惕骨髓抑制；每周復查肝功能1次，監(jiān)測谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等指標，觀察有無肝功能損害；觀察有無皮疹、惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應及過敏反應?；颊哂盟幍?天出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，給予清淡易消化飲食后癥狀緩解；第7天復查血常規(guī)：白細胞計數8.8×10?/L，血小板計數210×10?/L，無骨髓抑制征象；肝功能指標正常。3.用藥后評估：定期評估藥物療效，通過復查弓形蟲DNA定量、腦脊液檢查等指標判斷治療效果?；颊哂盟?周后復查弓形蟲DNA定量降至5.0×103copies/mL，頭痛癥狀基本消失，VAS評分降至2分，視物模糊、復視癥狀完全緩解。（三）對癥護理1.疼痛護理：針對患者頭痛癥狀，采取以下護理措施：①創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持病房光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，減少外界刺激；②指導患者采取舒適的體位，如半坐臥位或頭高位，以減輕顱內壓；③避免劇烈活動、情緒激動等誘發(fā)頭痛的因素；④遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如對乙酰氨基酚片（孕期慎用，短期使用），并觀察用藥后效果及不良反應；⑤采用非藥物止痛方法，如聽輕音樂、深呼吸放松訓練等，轉移患者注意力，緩解疼痛。通過上述措施，患者頭痛癥狀逐漸緩解，入院1周后VAS評分穩(wěn)定在3分以下，睡眠質量明顯改善，每晚睡眠時間可達7-8小時。2.感知覺紊亂護理：針對患者視物模糊、復視，給予以下護理：①病房內物品擺放整齊，避免障礙物，地面保持干燥，防止患者跌倒；②協(xié)助患者完成日常生活活動，如進食、洗漱、如廁等，避免患者獨自活動；③告知患者避免長時間用眼，減少看電視、玩手機等行為，注意眼部休息；④遵醫(yī)囑給予維生素B1、維生素B12等營養(yǎng)神經藥物，促進視覺神經功能恢復。入院2周后患者視物模糊、復視癥狀完全消失，眼底檢查正常。（四）心理護理患者因擔心疾病對自身及胎兒的影響，存在明顯的焦慮情緒。護理人員采取以下心理干預措施：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因和程度；②向患者詳細講解神經型弓形蟲病的治療x及預后，告知其目前治療方案有效，多數患者經過規(guī)范治療后預后良好，胎兒宮內感染的風險可通過積極治療降低；③介紹成功治愈的病例，增強患者的治療信心；④鼓勵患者家屬給予情感支持，多陪伴、關心患者，緩解其心理壓力；⑤指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，減輕焦慮情緒。通過上述護理，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院1周后能主動與醫(yī)護人員交流病情，積極配合治療與護理。（五）孕期護理1.飲食護理：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，保證孕期營養(yǎng)需求。避免食用生肉、生蛋、未煮熟的肉類及奶制品，避免飲用生水，防止弓形蟲再次感染。指導患者少食多餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負擔。患者住院期間飲食規(guī)律，營養(yǎng)均衡，體重每周增長0.3-0.5kg，符合孕期體重增長標準。2.休息與活動：指導患者保證充足的休息，每日睡眠時間不少于8小時，避免勞累。根據患者病情恢復情況，適當增加活動量，如在病房內散步，每次15-20分鐘，每日2次，以不引起疲勞為宜。避免劇烈運動、彎腰、腹部受壓等動作，防止流產或早產。3.孕期并發(fā)癥預防：密切觀察有無陰道出血、腹痛、宮縮等先兆流產或早產的征象，如有異常及時報告醫(yī)生。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，預防生殖道感染。定期進行產科檢查，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況。（六）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬講解神經型弓形蟲病的病因、傳播途徑（主要通過接觸受感染的貓糞、食用未煮熟的肉類或接觸受污染的土壤等傳播）、臨床表現(xiàn)及治療方法，提高其對疾病的認識。2.孕期防護指導：告知患者孕期避免接觸寵物貓，尤其是貓糞；若無法避免，需由家屬清理貓砂，清理后用肥皂和流動水徹底洗手；避免食用生肉、生蛋、未煮熟的肉類及奶制品，肉類需徹底煮熟（中心溫度達到67℃以上）；蔬菜水果食用前需徹底清洗干凈；避免接觸受污染的土壤，gardening時需戴手套，事后洗手。3.用藥指導：告知患者出院后需繼續(xù)遵醫(yī)囑服用抗弓形蟲藥物，不可自行停藥或調整劑量，定期復查血常規(guī)、肝功能、弓形蟲DNA定量及產科超聲。指導患者識別藥物不良反應，如出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、牙齦出血、乏力等癥狀，及時就醫(yī)。4.產后指導：告知患者產后需繼續(xù)監(jiān)測弓形蟲感染情況，若母乳喂養(yǎng)，需咨詢醫(yī)生是否繼續(xù)用藥，避免藥物通過乳汁影響新生兒。指導患者產后注意休息，加強營養(yǎng)，促進身體恢復。5.隨訪指導：告知患者出院后每周到產科及感染科門診隨訪一次，孕晚期根據情況增加隨訪頻次。產后42天再次到醫(yī)院復查，評估身體恢復情況及弓形蟲感染治愈情況。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：護理人員密切監(jiān)測患者的神經系統(tǒng)癥狀、生命體征及胎兒情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供了依據。例如，入院當天患者頭痛劇烈，及時報告醫(yī)生后給予甘露醇降顱壓治療，緩解了癥狀；用藥期間密切觀察藥物不良反應，發(fā)現(xiàn)輕微惡心后及時給予飲食指導，癥狀得到緩解。2.個性化護理措施：針對患者的具體病情和心理狀態(tài)，制定了個性化的護理計劃。如在疼痛護理中，結合藥物治療和非藥物治療方法，有效緩解了患者的頭痛癥狀；在心理護理中，通過溝通交流、案例分享等方式，緩解了患者的焦慮情緒，提高了其治療依從性。3.多學科協(xié)作：加強與產科、感染科醫(yī)生的溝通協(xié)作，定期進行病例討論，共同制定患者的治療和護理方案，確?；颊叩玫饺妗?yōu)質的護理服務。例如，與產科醫(yī)生共同監(jiān)測胎兒宮內情況，及時評估胎兒生長發(fā)育，保障了胎兒的安全。（二）護理不足1.健康指導的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康指導，但在指導過程中，對弓形蟲感染的長期預后及胎兒遠期影響的講解不夠深入，患者及家屬仍存在一定的擔憂。此外，對患者出院后的家庭護理細節(jié)指導不夠全面，如具體的飲食禁忌、活動強度等。2.心理評估的系統(tǒng)性不足：在心理護理過程中，主要通過溝通交流了解患者的焦慮情緒，但未使用標準化的心理評估x（如焦慮自評xSAS）進行量化評估，難以準確判斷患者焦慮情緒的嚴重程度