胎盤早剝合并腹痛的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，32歲，孕36+4周，初產(chǎn)婦，因“持續(xù)性下腹部疼痛2小時(shí)，加重伴陰道少量流血1小時(shí)”于2025年5月15日14:30急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、妊娠期高血壓疾病史，無(wú)腹部外傷史，否認(rèn)手術(shù)史及藥物過(guò)敏史。末次月經(jīng)2024年8月20日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月27日，孕期定期產(chǎn)檢，孕20周超聲提示胎盤位置正常，孕32周產(chǎn)檢血壓120/80mmHg，尿蛋白陰性，胎心監(jiān)護(hù)NST反應(yīng)型。（二）入院時(shí)病情評(píng)估1.主訴：患者入院時(shí)神志清楚，精神緊張，主訴下腹部持續(xù)性劇烈疼痛，呈撕裂樣，難以忍受，伴少量陰道流血，色鮮紅，無(wú)血塊，無(wú)陰道流液。自覺(jué)胎動(dòng)較前明顯減少，近1小時(shí)未感知胎動(dòng)。2.體格檢查：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（自然狀態(tài)下）。身高162-，體重78kg，BMI29.7kg/m2。腹部膨隆，宮高34-，腹圍98-，子宮張力增高，呈板狀硬，壓痛明顯，以左側(cè)下腹部為甚，胎位觸不清，胎心音未聞及（使用多普勒胎心聽診儀反復(fù)聽診5分鐘未聞及）。陰道檢查：宮頸管未消，宮口未開，陰道內(nèi)見少量鮮紅色血液，宮頸口未見活動(dòng)性出血，未觸及羊膜囊。3.輔助檢查：急診血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)185×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.8mg/L。急診超聲檢查：子宮增大，宮內(nèi)見一胎兒回聲，胎頭位于下腹部，雙頂徑9.0-，gu骨長(zhǎng)7.2-，羊水最大深度3.5-，羊水x8.0-。胎盤位于子宮前壁，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍約8.5-×6.0-，胎盤后間隙可見液性暗區(qū)，范圍約5.0-×3.0-，提示胎盤早剝（Ⅱ度），胎兒胎心搏動(dòng)消失。胎心監(jiān)護(hù)：持續(xù)無(wú)胎心搏動(dòng)，基線平直，無(wú)胎動(dòng)及加速。4.病情判斷：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（持續(xù)性腹痛、陰道流血、子宮板狀硬、壓痛）、超聲檢查提示胎盤早剝（Ⅱ度）及胎心監(jiān)護(hù)無(wú)胎心搏動(dòng)，初步診斷為：孕36+4周孕1產(chǎn)0LOA胎盤早剝（Ⅱ度）、胎死宮內(nèi)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與胎盤早剝導(dǎo)致子宮肌層缺血缺氧、子宮收縮有關(guān)。2.組織灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)：與胎盤早剝引起的出血可能導(dǎo)致失血性休克有關(guān)。3.焦慮/恐懼：與突然出現(xiàn)的劇烈腹痛、擔(dān)心自身及胎兒安危有關(guān)。4.悲傷：與胎死宮內(nèi)的不良妊娠結(jié)*局有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)胎盤早剝的疾病知識(shí)、治療過(guò)程及術(shù)后康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、陰道流血及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛癥狀得到緩解或控制，疼痛評(píng)分降至3分以下。2.患者生命體征平穩(wěn)，組織灌注良好，無(wú)失血性休克等并發(fā)癥發(fā)生。3.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬能正視胎死宮內(nèi)的結(jié)*局，悲傷情緒得到疏導(dǎo)。5.患者及家屬掌握胎盤早剝的相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)及再次妊娠的保健要點(diǎn)。6.患者術(shù)后無(wú)感染發(fā)生，傷口愈合良好。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.緊急處理階段：立即建立靜脈通路，完善術(shù)前檢查，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化。2.手術(shù)及術(shù)后階段：做好手術(shù)配合，術(shù)后密切觀察生命體征、陰道流血、傷口情況，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。3.心理護(hù)理階段：全程給予心理支持，及時(shí)疏導(dǎo)患者及家屬的不良情緒。4.健康教育階段：分階段向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)、治療護(hù)理過(guò)程及康復(fù)知識(shí)的宣教。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院緊急護(hù)理干預(yù)患者入院后，立即將其安置于搶救室，室溫調(diào)節(jié)至22-24℃，濕度50-60%。給予左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。立即通知值班醫(yī)生，同時(shí)啟動(dòng)產(chǎn)科急癥搶救流程。1.生命體征監(jiān)測(cè)：立即給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每15分鐘記錄一次。入院時(shí)患者脈搏112次/分，血壓135/85mmHg，呼吸22次/分，血氧飽和度96%，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，30分鐘后復(fù)查血氧飽和度升至98%，呼吸降至20次/分。2.靜脈通路建立：迅速建立兩條靜脈通路，均選用18G靜脈留置針，一條位于右側(cè)肘正中靜脈，另一條位于左側(cè)手背靜脈。其中一條靜脈通路用于快速補(bǔ)液，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，滴速80滴/分；另一條靜脈通路用于采血及給藥。采集血標(biāo)本送檢血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、交叉配血試驗(yàn)等，同時(shí)備血400ml。3.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），患者入院時(shí)疼痛評(píng)分為8分。遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg肌肉注射，用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛評(píng)分，降至4分，患者主訴腹痛較前明顯緩解，但仍有隱痛。向患者解釋疼痛的原因，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，如聽輕柔音樂(lè)。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善術(shù)前檢查，如心電圖（提示竇性心動(dòng)過(guò)速，心率110次/分，無(wú)ST-T段異常）。同時(shí)做好皮膚準(zhǔn)備，剃除腹部及會(huì)陰部毛發(fā)，用溫水清潔皮膚。更換手術(shù)衣，留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)出尿液約200ml，尿液清亮。核對(duì)患者信息，告知手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，緩解患者緊張情緒。于15:10護(hù)送患者至手術(shù)室，途中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，保持靜脈通路通暢。（二）手術(shù)配合與術(shù)后護(hù)理患者于15:30在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩出一死胎（男嬰，體重2500g），胎盤剝離面積約1/3，胎盤后血腫約50ml，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約300ml，輸注0.9%氯化鈉注射液1000ml，5%葡萄糖注射液500ml。于16:50返回病房。1.術(shù)后返回病房護(hù)理：將患者安置于安靜、整潔的病房，去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄一次。持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，直至血氧飽和度穩(wěn)定在98%以上。觀察腹部傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。查看導(dǎo)尿管是否通暢，觀察尿液顏色、性狀及量，術(shù)后第一小時(shí)尿量約80ml，尿液清亮。2.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后1小時(shí)內(nèi)，患者心率波動(dòng)在90-100次/分，血壓125-130/75-80mmHg，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98-99%。術(shù)后2小時(shí)，心率降至85次/分，血壓120/75mmHg，呼吸18次/分，遵醫(yī)囑停止吸氧。術(shù)后6小時(shí)，生命體征平穩(wěn)，改為每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。3.陰道流血觀察：術(shù)后密切觀察陰道流血情況，每小時(shí)查看一次，記錄流血量、顏色、性狀。術(shù)后1-2小時(shí)，陰道流血量約20ml/小時(shí)，色暗紅，無(wú)血塊；術(shù)后3-6小時(shí)，流血量逐漸減少至10ml/小時(shí)左右。遵醫(yī)囑給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴速40滴/分，促進(jìn)子宮收縮，減少陰道流血。4.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者主訴腹部傷口疼痛，NRS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分降至2分。指導(dǎo)患者翻身時(shí)用手按壓腹部傷口，減少傷口牽拉引起的疼痛。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身，每2小時(shí)翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。5.飲食與補(bǔ)液護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，告知患者避免食用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。術(shù)后12小時(shí)改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、面條等。術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后補(bǔ)液繼續(xù)給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2g靜脈滴注，術(shù)后24小時(shí)補(bǔ)液總量約2000ml，保持水電解質(zhì)平衡。6.導(dǎo)尿管護(hù)理：術(shù)后保留導(dǎo)尿管24小時(shí)，每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口及會(huì)陰部2次，更換尿袋1次。保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓。術(shù)后24小時(shí)遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔除后協(xié)助患者下床排尿，患者首次排尿順利，尿量約300ml，無(wú)尿痛、尿頻等不適。7.感染預(yù)防護(hù)理：保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，更換傷口敷料時(shí)戴無(wú)菌手套。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染，共用藥3天。觀察患者體溫變化，術(shù)后每日測(cè)量體溫4次，均在36.5-37.2℃之間，無(wú)發(fā)熱癥狀。（三）心理護(hù)理干預(yù)1.術(shù)前心理護(hù)理：患者入院后得知胎兒已死亡，情緒極度悲傷、焦慮，不?？奁磸?fù)詢問(wèn)“為什么會(huì)這樣”。護(hù)理人員陪伴在患者身邊，輕輕握住患者的手，給予安慰和支持，告知患者目前的首要任務(wù)是保證其自身安全，積極配合治療。向患者簡(jiǎn)要解釋胎盤早剝的可能原因及目前的治療方案，讓患者了解治療的必要性和安全性。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，耐心傾聽其訴說(shuō)，給予情感上的支持。2.術(shù)后心理護(hù)理：術(shù)后患者情緒低落，沉默寡言，不愿與人交流。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，了解其內(nèi)心感受，告知患者術(shù)后身體恢復(fù)的重要性，引導(dǎo)其逐漸接受現(xiàn)實(shí)。向患者及家屬說(shuō)明胎死宮內(nèi)是胎盤早剝導(dǎo)致的不可避免的結(jié)*局，并非患者自身的過(guò)錯(cuò)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予親情支持，幫助患者渡過(guò)悲傷期。術(shù)后第2天，患者情緒有所好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與護(hù)理人員交流，訴說(shuō)內(nèi)心的感受。3.出院前心理疏導(dǎo)：出院前，護(hù)理人員與患者及家屬進(jìn)行深入溝通，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，患者表示雖然仍有悲傷，但已能逐漸調(diào)整心態(tài)。向患者介紹產(chǎn)后心理調(diào)適的方法，如適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、與朋友交流、聽音樂(lè)等，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)生活。告知患者如果出現(xiàn)持續(xù)情緒低落、失眠、食欲不振等情況，及時(shí)尋求專業(yè)心理醫(yī)生的幫助。（四）健康教育干預(yù)1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解胎盤早剝的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。告知胎盤早剝可能與妊娠期高血壓疾病、腹部外傷、胎膜早破、高齡產(chǎn)婦等因素有關(guān)，本次患者胎盤早剝?cè)虿幻?，可能與胎盤自身因素有關(guān)。讓患者及家屬了解胎盤早剝的危險(xiǎn)性，提高對(duì)妊娠期異常情況的警惕性。2.術(shù)后康復(fù)知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者術(shù)后注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累。術(shù)后6周內(nèi)避免性生活及盆浴，防止感染。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣褲。指導(dǎo)患者觀察惡露情況，惡露一般持續(xù)4-6周，顏色由暗紅逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，量逐漸減少，如有惡露增多、顏色異常、有臭味等情況，及時(shí)就醫(yī)。術(shù)后適當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)鍛煉，如凱格爾運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)盆底肌恢復(fù)。3.飲食營(yíng)養(yǎng)宣教：指導(dǎo)患者術(shù)后合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、鐵、維生素的食物，如瘦肉、動(dòng)物肝臟、雞蛋、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)身體恢復(fù)。避免食用辛辣、刺激性食物，防止便秘。告知患者產(chǎn)后多飲湯水，促進(jìn)乳汁分泌，但因患者胎兒已死亡，需指導(dǎo)其逐漸回奶，可采用減少湯水?dāng)z入、佩戴合適胸罩、避免刺激乳房等方法，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用回奶藥物。4.再次妊娠保健宣教：告知患者本次胎盤早剝后，再次妊娠發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所增加，下次妊娠前應(yīng)進(jìn)行全面的孕前檢查，排除可能導(dǎo)致胎盤早剝的危險(xiǎn)因素。孕期應(yīng)定期產(chǎn)檢，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如血壓監(jiān)測(cè)、超聲檢查等。告知患者孕期如出現(xiàn)腹痛、陰道流血、胎動(dòng)異常等情況，應(yīng)立即就醫(yī)。指導(dǎo)患者孕期注意安全，避免腹部外傷，保持良好的生活習(xí)慣，避免過(guò)度勞累和精神緊張。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.緊急處理及時(shí)高效：患者入院后，護(hù)理人員迅速啟動(dòng)產(chǎn)科急癥搶救流程，在短時(shí)間內(nèi)完成了生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈通路建立、術(shù)前準(zhǔn)備等工作，為手術(shù)贏得了寶貴時(shí)間，保障了患者的生命安全。在建立靜脈通路時(shí)，選擇了18G靜脈留置針，保證了快速補(bǔ)液和給藥的需求；備血及時(shí)，為手術(shù)中可能出現(xiàn)的大出血做好了準(zhǔn)備。2.病情觀察細(xì)致全面：在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征、陰道流血、腹痛情況、傷口敷料、尿液情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)處理。如術(shù)后密切觀察陰道流血量，發(fā)現(xiàn)流血量逐漸減少，說(shuō)明子宮收縮良好；觀察體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)感染跡象。3.心理護(hù)理貫穿全程：護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到患者及家屬在面對(duì)胎死宮內(nèi)這一不良妊娠結(jié)*局時(shí)的心理狀態(tài)，將心理護(hù)理貫穿于入院、術(shù)前、術(shù)后及出院整個(gè)過(guò)程。通過(guò)傾聽、安慰、解釋、支持等方法，有效緩解了患者的焦慮、恐懼和悲傷情緒，幫助患者逐漸接受現(xiàn)實(shí)，積極配合治療與護(hù)理。4.健康教育個(gè)性化：根據(jù)患者的具體情況，制定了個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，分階段向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)、術(shù)后康復(fù)知識(shí)及再次妊娠保健知識(shí)的宣教。宣教內(nèi)容通俗易懂，針對(duì)性強(qiáng)，患者及家屬能夠較好地掌握相關(guān)知識(shí)，提高了自我保健能力。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)：在患者入院時(shí)，雖然采用了NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛，但對(duì)于疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等描述不夠詳細(xì)。在給予嗎啡鎮(zhèn)痛后，對(duì)疼痛緩解后的具體表現(xiàn)觀察不夠細(xì)致，如患者是否仍有隱痛的具體部位、性質(zhì)等記錄不夠全面。2.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)不夠深入：在術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)方面，僅簡(jiǎn)單告知患者進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)，但對(duì)于運(yùn)動(dòng)的具體方法、頻率、強(qiáng)度等指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者可能無(wú)法正確掌握運(yùn)動(dòng)要領(lǐng)，影響康復(fù)效果。在回奶指導(dǎo)方面，雖然告知了患者一些基本方法，但未根據(jù)患者的具體情況（如乳汁分泌量）給予個(gè)性化的指導(dǎo)方案。3.與家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過(guò)程中，雖然重視與患者的溝通，但與家屬的溝通不夠充分。如在術(shù)前未詳細(xì)向家屬說(shuō)明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及護(hù)理要點(diǎn)，導(dǎo)致家屬在術(shù)后對(duì)患者的護(hù)理配合不夠默契；在心理護(hù)理方面，對(duì)家屬的心理支持和疏導(dǎo)不夠，家屬可能因擔(dān)心患者而產(chǎn)生焦慮情緒，影響患者的心理恢復(fù)。（三）改進(jìn)措施1.完善疼痛評(píng)估體系：加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)疼痛評(píng)估知識(shí)的培訓(xùn)，不僅要采用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，還要詳細(xì)記錄疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解情況。在給予