糖尿病患者牙齦出血的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本情況患者張某，女性，58歲，退休教師，因“反復(fù)牙齦出血3月余，加重1周”于2025年3月10日就診于我院口腔科門診，門診以“慢性牙周炎、2型糖尿病”收入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，初始口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）控制血糖，近2年因血糖控制不佳調(diào)整為胰島素治療，目前予門冬胰島素30注射液，早14U、晚12U餐前皮下注射，自述血糖控制情況尚可，但未規(guī)律監(jiān)測。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，無吸煙、飲酒史，平素飲食偏清淡，運動量較少。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血，主要表現(xiàn)為刷牙時牙齦滲血，咬硬物（如蘋果、饅頭）時可見血跡，出血量較少，可自行止住，未予重視。近1周來，牙齦出血癥狀明顯加重，即使在晨起漱口時也會出現(xiàn)出血，出血量較前增多，且伴隨牙齦腫脹、疼痛，影響進食。為求進一步診治，遂來我院就診。門診口腔檢查示：全口牙齦紅腫，探診出血（BOP）陽性，牙周袋深度3-5mm，附著喪失1-2mm，牙石x（CI）Ⅱ度。隨機血糖檢測為10.2mmol/L，門診以“慢性牙周炎、2型糖尿病”收入院。（三）?？茩z查口腔檢查：口腔衛(wèi)生狀況較差，軟垢較多，全口牙齦普遍紅腫，顏色呈暗紅色，質(zhì)地松軟，缺乏彈性。探診時，全口多數(shù)牙位牙齦出血，BOP陽性率達85%。牙周袋深度測量：上頜前牙區(qū)牙周袋深度3-4mm，上頜后牙區(qū)4-5mm；下頜前牙區(qū)3-4mm，下頜后牙區(qū)4-5mm。附著喪失情況：上頜前牙區(qū)1mm，上頜后牙區(qū)1-2mm；下頜前牙區(qū)1mm，下頜后牙區(qū)1-2mm。牙石x（CI）Ⅱ度，可見較多齦上及齦下牙石。牙齒松動度：全口牙齒無明顯松動，咬合關(guān)系正常?？谇火つo潰瘍、白斑等異常表現(xiàn)。（四）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白檢測：空腹血糖8.5mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖12.3mmol/L（正常參考值＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%（正常參考值4.0-6.5%）。2.血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)6.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例65%（正常參考值50-70%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），各項指標均在正常范圍內(nèi)，排除血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的牙齦出血。3.肝腎功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L（正常參考值0-40U/L），尿素氮5.0mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐75μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），肝腎功能未見明顯異常。4.凝血功能檢查：凝血酶原時間（PT）12.0s（正常參考值11-13s），活化部分凝血活酶時間（APTT）35.0s（正常參考值25-37s），凝血酶時間（TT）16.0s（正常參考值14-21s），纖維蛋白原（FIB）2.5g/L（正常參考值2-4g/L），凝血功能正常，排除凝血功能障礙引起的牙齦出血。5.口腔X線片檢查：全口牙槽骨水平吸收，吸收程度較輕，以上頜后牙區(qū)及下頜前牙區(qū)稍明顯，牙槽骨高度較正常降低約1/3，未見明顯根尖周病變及牙齒齲壞。（五）護理評估1.生理評估：患者目前存在明顯的牙齦出血、腫脹、疼痛癥狀，影響進食。血糖控制不佳，空腹血糖、餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白均高于正常范圍?？谇恍l(wèi)生狀況差，存在較多牙石和軟垢，牙周組織存在炎癥。2.心理評估：患者因牙齦出血癥狀加重，擔心病情嚴重，且對糖尿病與牙周炎的關(guān)系了解甚少，存在焦慮情緒。同時，由于進食受影響，患者情緒略顯煩躁。3.社會支持評估：患者配偶健在，子女均在本地工作，家庭關(guān)系和睦，家人對其病情較為關(guān)心，能夠提供較好的家庭支持?；颊咄诵萸盀榻處?，文化程度較高，具備一定的學習能力，能夠配合護理工作。4.知識水平評估：患者對糖尿病的基礎(chǔ)知識有一定了解，但對糖尿病與牙周疾病的相互關(guān)系認識不足，缺乏正確的口腔衛(wèi)生保健知識和技能，如刷牙方法不正確，未使用牙線等輔助清潔工具。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.牙齦出血與牙周組織炎癥、血糖控制不佳有關(guān)。2.口腔黏膜受損與牙齦腫脹、疼痛、炎癥刺激有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)的風險與牙齦疼痛影響進食有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏糖尿病與牙周炎相互關(guān)系的知識及正確的口腔衛(wèi)生保健知識。5.焦慮與牙齦出血癥狀加重、擔心病情有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（住院期間）：患者牙齦出血癥狀明顯減輕，BOP陽性率降至50%以下，牙齦腫脹、疼痛癥狀緩解，能夠正常進食?；颊呖崭寡强刂圃?.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下?；颊哒莆照_的刷牙方法和口腔衛(wèi)生保健知識，能夠正確使用牙線?；颊呓箲]情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理工作。2.長期目標（出院后3個月）：患者牙齦出血癥狀基本消失，BOP陽性率降至20%以下，牙周炎癥得到有效控制，牙周袋深度較入院時減少1-2mm?；颊咛腔t蛋白控制在7.0%以下，血糖水平穩(wěn)定?；颊吣軌蜷L期堅持良好的口腔衛(wèi)生習慣和健康的生活方式，定期進行口腔檢查和糖尿病隨訪。（三）護理措施計劃1.口腔*局部護理：包括口腔清潔指導(dǎo)、牙周基礎(chǔ)治療配合、牙齦*局部用藥護理等，以減輕牙齦炎癥，減少出血。2.血糖管理干預(yù)：與內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)作，調(diào)整胰島素治療方案，加強血糖監(jiān)測，給予飲食和運動指導(dǎo)，控制血糖水平。3.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者牙齦疼痛情況，給予溫涼、細軟、易消化的飲食，保證營養(yǎng)攝入，預(yù)防營養(yǎng)失調(diào)。4.健康指導(dǎo)：向患者講解糖尿病與牙周炎的相互關(guān)系，傳授正確的口腔衛(wèi)生保健知識和技能，指導(dǎo)患者進行自我血糖監(jiān)測和糖尿病管理。5.心理護理：與患者進行充分溝通，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，緩解焦慮情緒。三、護理過程與干預(yù)措施（一）口腔*局部護理干預(yù)1.口腔清潔指導(dǎo)：入院后第一天，責任護士向患者詳細講解口腔衛(wèi)生的重要性，示范正確的刷牙方法——巴氏刷牙法。具體方法為：將牙刷刷毛與牙齒呈45°角，刷毛指向牙根方向，輕柔地旋轉(zhuǎn)刷牙，每次刷牙時間不少于3分鐘，每天早晚各刷一次。同時，指導(dǎo)患者使用牙線清潔牙齒鄰面，取約40-長的牙線，兩端打結(jié)形成線圈，用拇指和食指將牙線拉緊，輕輕滑入牙齒鄰面，上下刮動，每個牙面刮動4-6次。為患者提供軟毛牙刷和含氟牙膏，告知患者避免使用過硬的牙刷和用力刷牙，以免加重牙齦損傷和出血。每天檢查患者口腔清潔情況，及時給予指導(dǎo)和糾正。2.牙周基礎(chǔ)治療配合：患者入院后第三天，在*局部麻醉下行牙周基礎(chǔ)治療，包括齦上潔治術(shù)和齦下刮治術(shù)。術(shù)前，責任護士向患者解釋治療的目的、過程和注意事項，緩解患者緊張情緒。協(xié)助醫(yī)生準備治療器械，調(diào)節(jié)椅位和燈光。治療過程中，密切觀察患者的生命體征和反應(yīng)，及時給予安慰和鼓勵。術(shù)后，告知患者治療后可能出現(xiàn)短暫的牙齦腫脹、疼痛和少量出血，屬于正?，F(xiàn)象，避免患者過度緊張。指導(dǎo)患者術(shù)后24小時內(nèi)避免刷牙、漱口，24小時后可使用溫鹽水漱口，每天3-4次，每次含漱1-2分鐘，以保持口腔清潔，減輕炎癥反應(yīng)。術(shù)后當天給予溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免過熱、過硬和辛辣刺激性食物，防止刺激牙齦，加重出血。3.牙齦*局部用藥護理：根據(jù)醫(yī)囑，術(shù)后第二天開始給予患者0.12%氯己定含漱液含漱，每天3次，每次含漱1分鐘，連續(xù)使用1周。含漱前，向患者講解藥物的作用、用法和注意事項，告知患者含漱后30分鐘內(nèi)不要進食或飲水，以保證藥物效果。同時，遵醫(yī)囑在牙齦紅腫明顯處涂抹鹽酸米諾環(huán)素軟膏，每周1次，共2次。涂抹前，協(xié)助患者清潔口腔，用無菌棉簽蘸取適量藥膏，輕柔地涂抹于牙齦溝內(nèi)。涂抹后，告知患者不要立即漱口或進食，讓藥膏充分吸收。用藥過程中，密切觀察患者牙齦情況及有無藥物不良反應(yīng)，如口腔黏膜刺激、味覺改變等，如有異常及時報告醫(yī)生處理。4.口腔黏膜觀察與護理：每天早晚各進行一次口腔檢查，觀察牙齦的顏色、腫脹程度、出血情況以及口腔黏膜的完整性。記錄牙齦出血的部位、出血量和頻率，評估牙齦炎癥的改善情況。保持口腔濕潤，鼓勵患者多飲水，每天飲水量不少于1500ml。對于牙齦疼痛明顯的患者，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊口服，每次0.3g，每天2次，以緩解疼痛癥狀。（二）血糖管理干預(yù)措施1.血糖監(jiān)測：入院后，為患者制定血糖監(jiān)測計劃，每天監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，共7次/天。使用便攜式血糖儀進行指尖血糖監(jiān)測，監(jiān)測前嚴格按照操作規(guī)程進行血糖儀校準和手指消毒。將監(jiān)測結(jié)果及時記錄在血糖監(jiān)測記錄表上，繪制血糖變化曲線，觀察血糖波動情況，并及時向醫(yī)生匯報血糖監(jiān)測結(jié)果，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。2.胰島素治療護理：根據(jù)內(nèi)分泌科醫(yī)生的會診意見，患者原門冬胰島素30注射液治療方案調(diào)整為早16U、晚14U餐前皮下注射。責任護士向患者講解胰島素調(diào)整的原因和重要性，示范正確的胰島素注射方法，包括注射部位的選擇（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等）、注射部位的輪換、注射角度和深度以及胰島素的儲存方法等。告知患者注射胰島素后要按時進食，避免發(fā)生低血糖。同時，密切觀察患者注射胰島素后的反應(yīng)，如有無心慌、手抖、出冷汗、饑餓感等低血糖癥狀，如有異常及時給予進食或補充糖分，并報告醫(yī)生。3.飲食指導(dǎo)：邀請營養(yǎng)師為患者進行飲食評估，根據(jù)患者的體重、身高、年齡、性別、體力活動水平以及血糖控制目標，制定個性化的飲食計劃?；颊呱砀?60-，體重65kg，體重x（BMI）25.4kg/m2，屬于超重。飲食計劃如下：總熱量控制：每天總熱量攝入為1500-1600kcal。營養(yǎng)素分配：碳水化合物占總熱量的50%-55%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占25%-30%。食物選擇：選擇低升糖x（GI）的食物，如全麥面包、燕麥片、糙米、蕎麥面等粗糧；多吃新鮮蔬菜，尤其是綠葉蔬菜，每天攝入量不少于500g；適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品等；限制高脂肪、高膽固醇、高糖食物的攝入，如動物內(nèi)臟、油炸食品、甜點、含糖飲料等。進餐時間和次數(shù)：每天定時定量進餐，分為三餐三點制，即早餐7:00，午餐12:00，晚餐18:00，上午10:00、下午15:00、晚上21:00各加一次點心。每餐主食量控制在100g左右，避免暴飲暴食或過度節(jié)食。責任護士每天與患者溝通飲食情況，了解患者的飲食喜好和執(zhí)行情況，及時給予指導(dǎo)和調(diào)整。鼓勵患者家屬參與患者的飲食管理，為患者準備符合要求的食物。4.運動指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況和血糖水平，為患者制定適當?shù)倪\動計劃?；颊吣壳把强刂撇患眩掖嬖谘例l疼痛，初期選擇低強度的運動方式，如散步。每天晚餐后1小時進行散步，每次30分鐘，每周運動5-6次。運動強度以患者感覺輕松、不疲勞為宜，運動過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如有無心慌、胸悶、頭暈等不適癥狀，如有異常立即停止運動，并休息。隨著患者血糖控制情況的改善和牙齦癥狀的緩解，逐漸增加運動強度和運動時間，如改為快走、太極拳等。告知患者運動時要隨身攜帶糖果或餅干，以防發(fā)生低血糖。運動前后監(jiān)測血糖，了解運動對血糖的影響。（三）營養(yǎng)支持與飲食護理1.飲食調(diào)整：根據(jù)患者牙齦出血、疼痛的情況，給予溫涼、細軟、易消化的食物，如米粥、爛面條、雞蛋羹、豆腐腦、蔬菜泥、果泥等。避免食用過熱、過硬、辛辣刺激性食物，如火鍋、燒烤、堅果、辣椒等，以免刺激牙齦，加重出血和疼痛。對于需要咀嚼的食物，將其切碎、煮爛后再食用，如將肉類制成肉末、魚類制成魚泥等。2.營養(yǎng)監(jiān)測：每天評估患者的進食量和營養(yǎng)狀況，觀察患者的體重變化、皮膚彈性、精神狀態(tài)等。每周測量一次體重，并記錄在護理記錄單上。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食計劃，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)。鼓勵患者多進食富含維生素C的食物，如新鮮的水果（橙子、柚子、草莓、獼猴桃等）和蔬菜（西蘭花、青椒、西紅柿等），維生素C有助于促進牙齦組織的修復(fù)和愈合。3.進食護理：對于牙齦疼痛明顯、進食困難的患者，協(xié)助其進食，給予耐心的照顧和鼓勵。創(chuàng)造安靜、舒適的進食環(huán)境，避免患者在進食時受到干擾。進食后，指導(dǎo)患者用溫鹽水漱口，清潔口腔，防止食物殘渣滯留，加重口腔炎癥。（四）健康指導(dǎo)與教育1.疾病知識教育：采用一對一講解、發(fā)放宣傳資料、觀看健康教育視頻等方式，向患者及家屬講解糖尿病與牙周炎的相互關(guān)系。告知患者糖尿病患者由于血糖升高，唾液分泌減少，唾液中的抗菌物質(zhì)減少，口腔內(nèi)細菌容易滋生，從而導(dǎo)致牙周組織炎癥的發(fā)生和發(fā)展；而牙周炎又會反過來影響血糖控制，形成惡性循環(huán)。讓患者認識到控制血糖和治療牙周炎的重要性，提高患者的治療依從性。2.口腔衛(wèi)生保健知識教育：向患者詳細傳授口腔衛(wèi)生保健知識，包括正確的刷牙方法、牙線使用方法、口腔清潔工具的選擇（如軟毛牙刷、牙線、牙縫刷等）以及定期口腔檢查的重要性。告知患者每天早晚刷牙，飯后漱口，使用牙線清潔牙齒鄰面，每周使用牙縫刷清潔牙縫1-2次。建議患者每6個月進行一次口腔檢查和潔治，及時發(fā)現(xiàn)和處理口腔問題。3.糖尿病自我管理教育：指導(dǎo)患者進行自我血糖監(jiān)測，教會患者正確使用便攜式血糖儀，掌握血糖監(jiān)測的時間和方法。告知患者血糖控制的目標范圍，以及如何根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整飲食和運動。向患者講解胰島素的注射方法、注意事項以及低血糖的預(yù)防和處理措施。鼓勵患者定期到內(nèi)分泌科門診隨訪，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案，不要自行增減藥物劑量。4.生活方式指導(dǎo)：向患者強調(diào)健康生活方式的重要性，包括規(guī)律作息、避免熬夜、戒煙限酒、保持心情舒暢等。指導(dǎo)患者合理安排工作和休息時間，保證充足的睡眠，每天睡眠時間不少于7小時。避免過度勞累和精神緊張，學會調(diào)節(jié)情緒，保持積極樂觀的心態(tài)。（五）心理護理干預(yù)1.溝通與傾聽：責任護士每天抽出一定的時間與患者進行溝通交流，了解患者的思想動態(tài)和焦慮原因。耐心傾聽患者的訴說，給予患者充分的理解和尊重，讓患者感受到被關(guān)心和重視。對于患者提出的問題，給予及時、準確的解答，消除患者的疑慮。2.心理疏導(dǎo)：針對患者因牙齦出血癥狀加重而產(chǎn)生的焦慮情緒，向患者講解牙周炎的治療過程和預(yù)后，告知患者通過積極的治療和護理，牙齦出血癥狀會逐漸緩解，牙周炎癥會得到有效控制，讓患者樹立治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。3.放松訓練：指導(dǎo)患者進行放松訓練，如深呼吸放松法、漸進式肌肉放松法等。每天早晚各進行一次，每次15-20分鐘。深呼吸放松法：患者取舒適的體位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，使腹部收縮，重復(fù)多次，以達到放松身心的目的。漸進式肌肉放松法：從腳部開始，逐漸向上放松身體各個部位的肌肉，讓患者在放松的過程中緩解緊張和焦慮情緒。四、護理反思與改進（一）護理成效評價1.牙齦出血及炎癥改善情況：患者經(jīng)過10天的住院治療和護理，牙齦出血癥狀明顯減輕，刷牙時僅少數(shù)牙位出現(xiàn)少量滲血，BOP陽性率降至30%以下。牙齦腫脹、疼痛癥狀基本消失，能夠正常進食?？谇粰z查示：牙齦顏色由暗紅色轉(zhuǎn)為淡粉色，質(zhì)地較前變硬，彈性有所恢復(fù)。牙周袋深度較入院時減少0.5-1mm，口腔衛(wèi)生狀況明顯改善。2.血糖控制情況：通過調(diào)整胰島素治療方案、加強飲食和運動指導(dǎo)，患者的血糖水平得到有效控制。出院時空腹血糖降至6.5mmol/L，餐后2小時血糖降至9.0mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%，較入院時明顯下降。患者能夠正確進行自我血糖監(jiān)測，掌握了胰島素的注射方法。3.知識掌握情況：出院前，通過提問和演示的方式對患者進行健康知識掌握情況評估，患者能夠正確說出糖尿病與牙周炎的相互關(guān)系，掌握了正確的刷牙方法和牙線使用方法，了解了糖尿病自我管理的相關(guān)知識，知識掌握程度良好。4.心理狀態(tài)改善情況：患者的焦慮情緒得到明顯緩解，能夠積極面對疾病，主動配合治療和護理工作。出院時，患者精神狀態(tài)良好，對治療效果滿意。（二）護理過程中存在的問題1.患者口腔衛(wèi)生習慣養(yǎng)成有待加強：雖然患者在住院期間掌握了正確的口腔衛(wèi)生保健知識和技能，但在實際操作過程中，仍存在刷牙時間不足、牙線使用不熟練等問題，需要進一步加強指導(dǎo)和x。2.血糖監(jiān)測的依從性有待提高：患者在住院期間能夠按照計劃進行血糖監(jiān)測，但擔心出院后由于工作繁忙等原因不能堅持每天多次監(jiān)測血糖，可能影響血糖的穩(wěn)定控制。3.健康教育的持續(xù)性不足：住院期間的健康教育時間有限，患者出院后可能會出現(xiàn)知識遺忘的情況，需要建立長期的健康教育隨訪機制，為患者提供持續(xù)的健康指導(dǎo)。4.多學科協(xié)作的深度不夠：本次護理過程中，雖然與內(nèi)分泌科醫(yī)生進行了會診和協(xié)作，