糖尿病酮癥酸中毒患者的循證護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“多飲、多尿、體重下降10天，加重伴惡心嘔吐3天，意識模糊1小時”于2025年5月15日急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”控制血糖，近半年未規(guī)律監(jiān)測血糖，未調(diào)整治療方案。近10天自覺口渴、多尿癥狀明顯加重，每日飲水量約3000-4000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，體重較前下降約5kg。3天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，每日嘔吐3-4次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，伴乏力、食欲差，未及時就醫(yī)。1小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，遂急診送入我院。（二）現(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史：患者入院前10天無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿，每日飲水量較前增加約1500ml，尿量隨之增多，夜尿次數(shù)由1次增至3-4次，同時伴有體重下降，10天內(nèi)下降5kg。3天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，進食后明顯，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約100-200ml/次，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱、咳嗽?；颊咦孕型Ｓ枚纂p胍，癥狀無緩解且逐漸加重。1小時前出現(xiàn)意識模糊，反應(yīng)遲鈍，家屬急送我院急診。急診查隨機血糖32.5mmol/L，血氣分析：pH7.12，PaCO?30mmHg，HCO??8mmol/L，BE-18mmol/L；尿常規(guī)：尿糖(++++)，尿酮體(+++)；電解質(zhì)：血鉀3.0mmol/L，血鈉130mmol/L。急診以“2型糖尿病伴酮癥酸中毒（重度）”收入內(nèi)分泌科。既往史：2型糖尿病病史8年，初始口服格列齊特緩釋片治療，2年前因血糖控制不佳改為二甲雙胍緩釋片0.5gbid口服。否認高血壓、冠心病、腎病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（三）體格檢查入院查體：T37.8℃，P118次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。意識模糊，煩躁不安，呼之能應(yīng)，查體欠合作。皮膚黏膜干燥，彈性差，無黃染、皮疹及出血點。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無水腫，四肢肌張力正常，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%，L12%，Hb130g/L，PLT250×10?/L。生化檢查：隨機血糖32.5mmol/L，尿素氮10.5mmol/L，肌酐130μmol/L，尿酸450μmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，LDL-C3.5mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.0mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血磷1.2mmol/L。血氣分析：pH7.12，PaO?90mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??8mmol/L，BE-18mmol/L，SaO?95%。尿常規(guī)：尿糖(++++)，尿酮體(+++)，尿蛋白(±)，尿比重1.030。糖化血紅蛋白（HbA1c）11.5%。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片：雙肺紋理略增粗，未見明顯實變影。腹部B超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，雙腎大小正常，實質(zhì)回聲均勻。3.心電圖：竇性心動過速，心率118次/分，未見ST-T段異常改變。（五）護理評估1.生理功能評估：患者目前處于糖尿病酮癥酸中毒重度狀態(tài)，存在嚴重高血糖、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）。意識模糊，煩躁不安，生命體征不穩(wěn)定，心率快、呼吸急促、血壓偏低。皮膚黏膜干燥，彈性差，提示脫水狀態(tài)。腸鳴音減弱，可能與脫水及電解質(zhì)紊亂有關(guān)。腎功能輕度異常，考慮為脫水所致腎前性腎功能不全。2.心理狀態(tài)評估：患者意識模糊期間無法進行有效溝通，清醒后表現(xiàn)為焦慮、恐懼，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果。家屬因患者病情危急也表現(xiàn)出緊張、擔(dān)憂情緒，對疾病相關(guān)知識了解較少，缺乏應(yīng)對能力。3.社會支持評估：患者配偶及一子一女均在身邊照顧，家庭經(jīng)濟狀況良好，能夠承擔(dān)治療費用。患者平時與鄰居關(guān)系和睦，但生病后社交活動減少。醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，報銷比例較高，醫(yī)療費用壓力較小。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理問題梳理1.體液不足與糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致的滲透性利尿、嘔吐丟失體液有關(guān)。2.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）與滲透性利尿、嘔吐丟失電解質(zhì)及攝入不足有關(guān)。3.代謝性酸中毒與脂肪分解產(chǎn)生大量酮體有關(guān)。4.意識障礙與嚴重高血糖、酸中毒導(dǎo)致腦功能受損有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與惡心嘔吐、食欲差導(dǎo)致攝入不足及高代謝狀態(tài)有關(guān)。6.焦慮與恐懼與病情危急、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。7.知識缺乏與對糖尿病酮癥酸中毒的誘因、預(yù)防及自我管理知識不了解有關(guān)。8.有感染的風(fēng)險與白細胞升高、機體抵抗力下降有關(guān)。（二）護理目標(biāo)設(shè)定1.短期目標(biāo)（入院24-48小時內(nèi)）：（1）患者脫水癥狀改善，尿量恢復(fù)至1500-2000ml/d，皮膚彈性良好，血壓穩(wěn)定在110/70mmHg以上，心率降至100次/分以下。（2）電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。（3）代謝性酸中毒糾正，pH恢復(fù)至7.35-7.45，HCO??恢復(fù)至22-27mmol/L。（4）患者意識逐漸清醒，煩躁不安癥狀緩解。2.中期目標(biāo)（入院3-7天）：（1）患者血糖逐漸降至目標(biāo)范圍（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L），無低血糖發(fā)生。（2）營養(yǎng)狀況改善，食欲恢復(fù)，能夠正常進食，體重逐漸穩(wěn)定。（3）焦慮恐懼情緒緩解，能夠積極配合治療與護理。（4）無感染等并發(fā)癥發(fā)生。3.長期目標(biāo)（出院前及出院后）：（1）患者及家屬掌握糖尿病酮癥酸中毒的誘因、預(yù)防措施及自我管理知識。（2）患者能夠正確使用胰島素或口服降糖藥，規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制達標(biāo)。（3）患者養(yǎng)成良好的飲食、運動習(xí)慣，生活質(zhì)量提高。（三）循證依據(jù)支撐1.糖尿病酮癥酸中毒的治療與護理指南指出，快速補液是糾正DKA脫水和循環(huán)衰竭的首要措施，初始補液速度為15-20ml/kg/h（約1000-1500ml）在第1小時內(nèi)輸入，隨后根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)情況調(diào)整補液速度（AmericanDiabetesAssociation,2024）。2.胰島素治療推薦采用小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注，初始劑量為0.1U/kg/h，使血糖以每小時3.9-6.1mmol/L的速度下降，避免血糖下降過快導(dǎo)致腦水腫（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會,2023）。3.對于DKA患者的電解質(zhì)補充，當(dāng)血鉀＜5.2mmol/L且尿量＞30ml/h時，應(yīng)開始補鉀，補鉀濃度不超過40mmol/L（約0.3%氯化鉀），每日補鉀量可達6-8g（UpToDate,2025）。4.研究表明，對DKA患者實施個性化的心理護理和健康教育，能夠有效緩解患者的焦慮情緒，提高患者的治療依從性和自我管理能力（中華護理雜志,2024,59(3):356-361）。三、護理過程與干預(yù)措施（一）急性期護理（入院0-24小時）1.病情監(jiān)測與生命支持：（1）將患者安置于搶救室，給予心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SpO?、體溫等生命體征，每15-30分鐘記錄一次。（2）密切觀察意識狀態(tài)，采用Glasgow昏迷評分x每小時評估一次，記錄患者意識變化情況。（3）監(jiān)測尿量，留置導(dǎo)尿管，每小時記錄尿量，若尿量＜30ml/h，及時報告醫(yī)生調(diào)整補液方案。（4）建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于胰島素泵入及補鉀等藥物治療。2.補液護理：（1）遵醫(yī)囑給予生理鹽水快速補液，初始1小時內(nèi)輸入1000ml，第2-4小時輸入1000-2000ml，根據(jù)患者血壓（維持在110/70mmHg以上）、心率（降至100次/分以下）、尿量（維持在30ml/h以上）及末梢循環(huán)情況調(diào)整補液速度，24小時補液總量約4000-6000ml。（2）當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，遵醫(yī)囑將生理鹽水改為5%葡萄糖注射液，防止低血糖發(fā)生。（3）補液過程中密切觀察患者有無心悸、胸悶、呼吸困難等心衰、肺水腫表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述癥狀，及時減慢補液速度并報告醫(yī)生。3.胰島素治療護理：（1）遵醫(yī)囑給予小劑量胰島素（0.1U/kg/h）靜脈持續(xù)泵入，使用胰島素泵精確控制輸注速度。（2）每小時監(jiān)測血糖一次，記錄血糖變化，若血糖下降速度過快（＞6.1mmol/L/h）或過慢（＜3.9mmol/L/h），及時報告醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量。（3）當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，遵醫(yī)囑減少胰島素用量，并改為皮下注射胰島素，過渡期間密切監(jiān)測血糖，防止血糖反彈。4.電解質(zhì)補充護理：（1）遵醫(yī)囑給予氯化鉀靜脈滴注，補鉀濃度為0.3%（500ml液體中加入1.5g氯化鉀），根據(jù)血鉀水平調(diào)整補鉀速度，初始每小時補鉀20-40mmol。（2）每2小時監(jiān)測血鉀一次，直至血鉀穩(wěn)定在3.5-5.5mmol/L，之后改為每4-6小時監(jiān)測一次。（3）補鉀過程中密切觀察患者有無乏力、心律失常等低鉀表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生調(diào)整補鉀方案。5.酸中毒糾正護理：（1）密切監(jiān)測血氣分析指標(biāo)，每2-4小時復(fù)查一次，觀察pH、HCO??、BE等指標(biāo)的變化。（2）遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉溶液靜脈滴注（當(dāng)pH＜7.1時），緩慢輸注，避免過快糾正酸中毒導(dǎo)致腦水腫。（3）觀察患者呼吸頻率、深度的變化，當(dāng)呼吸逐漸平穩(wěn)，提示酸中毒逐漸糾正。（二）穩(wěn)定期護理（入院2-7天）1.血糖監(jiān)測與控制：（1）改為每4小時監(jiān)測血糖一次（空腹、三餐后2小時、睡前），根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。（2）指導(dǎo)患者正確進行指尖血糖監(jiān)測，講解血糖監(jiān)測的重要性及注意事項。（3）觀察患者有無低血糖癥狀（如心慌、手抖、出冷汗、意識模糊等），若出現(xiàn)低血糖，及時給予50%葡萄糖注射液20-40ml靜脈推注，并記錄低血糖發(fā)生的時間、原因及處理措施。2.飲食護理：（1）患者意識清醒、惡心嘔吐癥狀緩解后，給予糖尿病低鹽低脂飲食，初始從流質(zhì)飲食（如米湯、稀粥）開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。（2）根據(jù)患者的體重（60kg）、活動量及血糖水平，計算每日所需總熱量（約1800kcal），合理分配三餐，早餐占20%-30%，午餐占40%-50%，晚餐占20%-30%。（3）指導(dǎo)患者選擇低糖、高纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如蔬菜、粗糧、瘦肉、魚類等，避免食用高糖、高脂肪、高鹽食物。（4）觀察患者進食情況，記錄進食量，評估營養(yǎng)狀況改善情況。3.活動護理：（1）患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進行適當(dāng)?shù)幕顒樱绱采戏?、坐起、床邊站立、緩慢行走等，逐漸增加活動量，避免劇烈運動。（2）活動時間選擇在餐后1-2小時，每次活動時間為15-30分鐘，每日2-3次。（3）活動過程中密切觀察患者的心率、血壓、血糖變化，若出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等不適，及時停止活動并休息。4.心理護理：（1）與患者進行充分溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，緩解其焦慮、恐懼情緒。（2）向患者及家屬講解疾病的治療過程、預(yù)后及成功案例，增強其治療信心。（3）鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。（4）通過音樂療法、放松訓(xùn)練等方式，幫助患者放松心情，減輕心理壓力。5.感染預(yù)防護理：（1）保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（2）加強口腔護理，每日早晚用溫水漱口，必要時使用口腔護理液，預(yù)防口腔感染。（3）保持留置導(dǎo)尿管通暢，定期更換導(dǎo)尿管及尿袋，每日清潔尿道口，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。（4）觀察患者體溫、血常規(guī)變化，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高等感染跡象，及時報告醫(yī)生給予抗感染治療。（三）恢復(fù)期護理（入院7天至出院）1.健康教育：（1）疾病知識教育：向患者及家屬講解糖尿病酮癥酸中毒的誘因（如感染、飲食不當(dāng)、停用降糖藥、應(yīng)激等）、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施。（2）用藥指導(dǎo)：向患者講解胰島素的種類、作用、注射方法（部位輪換、注射技巧）、劑量及注意事項，指導(dǎo)患者正確使用胰島素筆，觀察藥物不良反應(yīng)。（3）血糖監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬正確進行指尖血糖監(jiān)測，制定血糖監(jiān)測計劃（空腹、三餐后2小時、睡前），記錄血糖監(jiān)測結(jié)果，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食和運動。（4）飲食指導(dǎo)：詳細講解糖尿病飲食的原則和方法，幫助患者制定個性化的飲食計劃，指導(dǎo)患者學(xué)會食物交換份法，合理搭配膳食。（5）運動指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況，制定合適的運動計劃，指導(dǎo)患者選擇適合自己的運動方式（如散步、慢跑、太極拳等）、運動時間和運動強度，強調(diào)運動前后監(jiān)測血糖的重要性。2.自我管理能力訓(xùn)練：（1）指導(dǎo)患者學(xué)會識別低血糖和高血糖的癥狀及應(yīng)急處理方法，如低血糖時立即進食含糖食物，高血糖時及時就醫(yī)。（2）訓(xùn)練患者自我注射胰島素的技能，確?；颊吣軌颡毩⑼瓿梢葝u素注射。（3）指導(dǎo)患者定期復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，了解病情變化。3.出院指導(dǎo)：（1）告知患者出院后按時服藥或注射胰島素，不可自行停藥或調(diào)整劑量。（2）指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜，戒煙限酒。（3）囑咐患者注意保暖，預(yù)防感染，避免情緒激動和過度勞累。（4）告知患者出院后隨訪時間，如有不適及時就醫(yī)。（5）為患者提供糖尿病健康教育手冊和聯(lián)系x，方便患者隨時咨詢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.快速響應(yīng)與精準(zhǔn)施救：患者入院時病情危急，護理團隊迅速建立靜脈通路，實施心電監(jiān)護，嚴格按照DKA搶救流程進行補液、胰島素泵入、電解質(zhì)補充等治療，每15-30分鐘監(jiān)測生命體征和血糖，及時調(diào)整治療方案，使患者在入院24小時內(nèi)意識清醒，血糖降至13.9mmol/L以下，酸中毒癥狀明顯改善，為后續(xù)治療奠定了良好基礎(chǔ)。2.多學(xué)科協(xié)作護理：在護理過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團隊溝通協(xié)作，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整治療和護理方案。營養(yǎng)師為患者制定了個性化的飲食計劃，藥師為患者講解了胰島素的用藥知識，形成了全方位的護理支持體系，提高了護理質(zhì)量。3.個性化心理護理與健康教育：針對患者的焦慮恐懼情緒，護理人員采取了一對一的心理疏導(dǎo)和情感支持，同時根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言進行健康教育，通過示范、模擬操作等方式，幫助患者及家屬掌握糖尿病自我管理技能，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.血糖監(jiān)測頻率調(diào)整不及時：在患者血糖降至13.9mmol/L改為皮下注射胰島素后，仍按照每4小時監(jiān)測血糖一次，未根據(jù)患者血糖波動情況及時調(diào)整監(jiān)測頻率，導(dǎo)致一次餐后血糖升至12.5mmol/L未被及時發(fā)現(xiàn)，延誤了胰島素劑量的調(diào)整。2.患者健康教育深度不夠：在健康教育過程中，雖然涵蓋了疾病知識、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等內(nèi)容，但對患者的個體差異考慮不足，如患者文化程度較低，對食物交換份法的理解和掌握不夠透徹，導(dǎo)致在出院前的飲食計劃執(zhí)行中出現(xiàn)偏差。3.出院隨訪計劃不夠完善：出院時僅告知患者隨訪時間和聯(lián)系x，但未制定詳細的隨訪內(nèi)容和隨訪方式，不利于出院后對患者病情的持續(xù)監(jiān)