婦科常見疾病診療知情同意書模板一、患者基本信息患者姓名：__________年齡：__________病歷號：__________初步/確診診斷：經(jīng)病史采集、體格檢查及輔助檢查（如超聲、白帶常規(guī)、HPV/TCT、性激素六項(xiàng)等），診斷為[具體疾病，如慢性盆腔炎、子宮黏膜下肌瘤、卵巢良性囊腫、宮頸柱狀上皮異位合并感染、外陰陰道假絲酵母菌病等]。擬行診療方式：__________（如藥物治療、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、LEEP刀治療、微波治療等）二、診療項(xiàng)目說明根據(jù)您的病情，醫(yī)師擬采用以下診療方案，旨在[明確目的，如控制感染、去除病灶、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善癥狀等]：（一）藥物治療（以盆腔炎、陰道炎、功能失調(diào)性子宮出血等為例）擬使用[藥物類別/名稱，如廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物、抗真菌栓劑、短效口服避孕藥等]進(jìn)行治療，給藥途徑為[口服/陰道給藥/靜脈輸注/肌內(nèi)注射]，治療周期約[X]周。治療原理：通過藥物抑制病原體繁殖、調(diào)節(jié)激素水平或改善局部微環(huán)境，緩解癥狀、控制病情進(jìn)展。預(yù)期效果：多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療后，[癥狀（如腹痛、異常陰道出血、白帶異常等）減輕/消失，病灶縮小/消退，內(nèi)分泌恢復(fù)平衡]；部分慢性疾病需長期管理，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（二）手術(shù)治療（以宮腔鏡下肌瘤電切術(shù)、腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)等為例）因[手術(shù)指征，如肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過多/不孕、囊腫扭轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)、子宮惡性病變等]，擬行[具體術(shù)式]。手術(shù)性質(zhì)為[擇期/限期]，手術(shù)時(shí)長約[X]小時(shí)，術(shù)后需住院觀察[X]天。手術(shù)方式：微創(chuàng)術(shù)式（如宮腔鏡、腹腔鏡）：通過自然腔道（陰道、宮頸）或腹部小切口置入器械，在內(nèi)鏡輔助下完成操作，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)；開腹術(shù)式：適用于復(fù)雜病情（如嚴(yán)重粘連、巨大腫瘤），需經(jīng)腹部切口直視下操作，創(chuàng)傷相對較大，恢復(fù)時(shí)間較長。預(yù)期效果：[去除病灶（如肌瘤、囊腫、病變組織），緩解壓迫/出血癥狀，保留/切除子宮/卵巢功能，改善生育能力（如適用）]。（三）物理治療（以LEEP刀治療宮頸病變、微波治療慢性宮頸炎等為例）針對[疾病特點(diǎn)，如宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸糜爛樣改變、盆腔組織粘連等]，擬采用[物理治療方式]，治療時(shí)長約[X]分鐘/次，共[X]次。治療原理：通過[熱效應(yīng)/電切/光療等]破壞病變組織、促進(jìn)局部血液循環(huán)或炎癥吸收，達(dá)到治療目的。預(yù)期效果：[病變組織壞死脫落（如宮頸）、炎癥消退、組織修復(fù)，癥狀（如接觸性出血、下腹墜脹）緩解]。三、可能的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥診療過程中，因個(gè)體差異、疾病復(fù)雜性等因素，可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)（醫(yī)師已結(jié)合您的病情評估風(fēng)險(xiǎn)概率，并非所有情況都會發(fā)生）：（一）手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.出血：術(shù)中創(chuàng)面出血或術(shù)后遲發(fā)性出血，可能需要紗布填塞、電凝止血，甚至再次手術(shù)或輸血；2.感染：手術(shù)部位或盆腔感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、異常分泌物，需加強(qiáng)抗感染治療，嚴(yán)重時(shí)可致盆腔粘連、輸卵管堵塞（影響生育）；3.臟器損傷：術(shù)中可能損傷膀胱、腸管、輸尿管等鄰近器官，若發(fā)生需及時(shí)修補(bǔ)，可能遺留排尿/排便功能障礙；4.麻醉意外：麻醉過程中可能出現(xiàn)呼吸抑制、過敏反應(yīng)、心腦血管意外（如心梗、腦梗），雖發(fā)生率低，但可能危及生命；5.復(fù)發(fā)/殘留：疾?。ㄈ缂×?、囊腫、惡性腫瘤）存在復(fù)發(fā)或病灶殘留可能，需長期隨訪、復(fù)查；6.其他：術(shù)后疼痛、腹脹、下肢靜脈血栓形成，以及因個(gè)體體質(zhì)差異出現(xiàn)的不可預(yù)知并發(fā)癥。（二）藥物治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可調(diào)整用藥時(shí)間（如餐后服用）或?qū)ΠY處理；2.過敏反應(yīng)：皮疹、瘙癢、呼吸困難，甚至過敏性休克，需立即停藥并抗過敏治療；3.肝腎功能損害：長期或大劑量用藥可能影響肝腎功能，需定期復(fù)查肝腎功能、調(diào)整用藥；4.內(nèi)分泌紊亂：激素類藥物可能導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、體重變化、情緒波動，停藥后多可逐漸恢復(fù)；5.耐藥性：長期使用抗生素可能導(dǎo)致病原體耐藥，需更換治療方案（如藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥）。（三）物理治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.局部損傷：治療部位出血、宮頸管粘連（影響月經(jīng)排出或妊娠），需止血、擴(kuò)張宮頸等處理；2.感染：治療后創(chuàng)面感染，需加強(qiáng)外陰清潔、使用抗生素；3.療效不佳：病變范圍廣、深度深時(shí)，可能治療不徹底，需再次治療或改用其他方案；4.生育影響：對于有生育需求者，宮頸物理治療可能增加孕期宮頸機(jī)能不全、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（需提前評估生育計(jì)劃）。四、患者的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.了解診療的全部信息（目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后、替代方案），要求醫(yī)師用通俗易懂的語言解釋；2.自主選擇是否接受該診療方案，有權(quán)要求提供其他替代方案并了解其利弊；3.診療過程中如出現(xiàn)不適或疑問，可隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢、提出意見；4.隱私受保護(hù)，診療相關(guān)信息僅用于醫(yī)療目的，未經(jīng)同意不向第三方披露。（二）義務(wù)1.如實(shí)提供病史（既往疾病、過敏史、生育史、月經(jīng)史、性生活史等），不隱瞞重要信息（如未告知的妊娠、近期用藥史）；2.遵循醫(yī)囑，按時(shí)用藥、復(fù)診，配合完成各項(xiàng)檢查（如術(shù)后病理檢查、定期超聲/HPV復(fù)查）及治療操作；3.治療期間注意個(gè)人衛(wèi)生，避免性生活（如陰道用藥、術(shù)后恢復(fù)期），保持健康生活方式（如均衡飲食、適度運(yùn)動），減少疾病復(fù)發(fā)誘因；4.若出現(xiàn)異常情況（如大量出血、劇烈腹痛、高熱、藥物過敏反應(yīng)等），及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員或就診。五、知情同意確認(rèn)本人/家屬已詳細(xì)了解患者所患疾病為[具體診斷]，擬行的診療方式為[藥物治療/手術(shù)治療/物理治療等]，并充分知曉該診療的目的、方法、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。醫(yī)師已就上述內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)說明，同時(shí)解答了本人關(guān)于診療的疑問。本人自愿選擇該診療方案，并理解診療過程中可能出現(xiàn)不可預(yù)知的情況，愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，配合醫(yī)護(hù)人員完成診療及后續(xù)隨訪?；颊吆炞郑篲___________________日期：______年____月____日家屬（關(guān)系：______）簽字：_____