2025年4月神經(jīng)外科?？屏?xí)題+答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于海綿竇解剖結(jié)構(gòu)的描述，正確的是A.動眼神經(jīng)（Ⅲ）位于竇外側(cè)壁最上方B.滑車神經(jīng)（Ⅳ）穿經(jīng)竇腔中央C.展神經(jīng)（Ⅵ）緊貼竇內(nèi)側(cè)壁D.頸內(nèi)動脈海綿竇段發(fā)出眼動脈答案：A解析：海綿竇外側(cè)壁自上而下依次為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ?、Ⅴ?神經(jīng)，Ⅵ神經(jīng)位于竇腔內(nèi)側(cè)靠近頸內(nèi)動脈；眼動脈發(fā)自頸內(nèi)動脈床突上段，非海綿竇段。2.膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）的分子病理學(xué)特征中，最具預(yù)后不良意義的是A.IDH1/2突變B.MGMT啟動子甲基化C.TERT啟動子突變D.1p/19q聯(lián)合缺失答案：C解析：TERT啟動子突變常見于原發(fā)性GBM，與腫瘤快速增殖、放化療抵抗相關(guān)；IDH突變、MGMT甲基化及1p/19q聯(lián)合缺失多見于低級別膠質(zhì)瘤或繼發(fā)性GBM，提示較好預(yù)后。3.急性硬膜外血腫患者出現(xiàn)“中間清醒期”的病理基礎(chǔ)是A.原發(fā)性腦損傷輕微，血腫形成速度慢B.原發(fā)性腦損傷嚴重，血腫壓迫致意識障礙C.腦脊液循環(huán)受阻引起急性顱內(nèi)壓增高D.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)繼發(fā)性損傷答案：A解析：中間清醒期是指傷后原發(fā)性昏迷→意識恢復(fù)→繼發(fā)性昏迷的過程，因原發(fā)性腦損傷輕（昏迷時間短），血腫緩慢形成（需數(shù)小時至數(shù)十小時），當(dāng)血腫增大到一定體積才引發(fā)再次昏迷。4.垂體瘤經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)中，最易損傷的血管是A.篩前動脈B.頸內(nèi)動脈（ICA）海綿竇段C.大腦前動脈A1段D.基底動脈答案：B解析：垂體窩兩側(cè)為海綿竇，ICA海綿竇段緊鄰垂體外側(cè)壁，術(shù)中若刮除腫瘤時偏離中線或腫瘤向兩側(cè)侵襲，易損傷ICA導(dǎo)致致命性出血。5.脊髓型頸椎病的典型臨床表現(xiàn)不包括A.手部精細動作障礙（如系紐扣困難）B.下肢踩棉感，步態(tài)不穩(wěn)C.陣攣（+）、病理征（+）D.劇烈根性疼痛（頸肩痛放射至前臂）答案：D解析：脊髓型頸椎病以脊髓受壓為核心，表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元損傷（下肢無力、病理征）及脊髓丘腦束/皮質(zhì)脊髓束受損（感覺、運動障礙）；根性疼痛為神經(jīng)根型頸椎病的典型表現(xiàn)。6.高血壓腦出血最常見的出血部位是A.丘腦B.殼核C.腦葉D.小腦答案：B解析：高血壓性腦出血約60%發(fā)生于殼核（豆紋動脈破裂），其次為丘腦（丘腦穿通動脈）、腦葉（皮質(zhì)下動脈）、小腦（齒狀核動脈）及腦干（旁正中動脈）。7.兒童幕下最常見的原發(fā)性腦腫瘤是A.髓母細胞瘤B.毛細胞型星形細胞瘤C.室管膜瘤D.顱咽管瘤答案：A解析：兒童顱內(nèi)腫瘤約70%位于幕下，其中髓母細胞瘤占幕下腫瘤的30%-40%，是最常見的惡性腫瘤；毛細胞型星形細胞瘤多見于小腦半球，為良性但發(fā)病率略低于髓母細胞瘤。8.外傷性腦脊液鼻漏的首選治療措施是A.立即開顱修補漏口B.腰椎穿刺持續(xù)引流腦脊液C.絕對臥床（頭高位）+預(yù)防感染D.鼻腔填塞壓迫漏口答案：C解析：約80%的外傷性腦脊液鼻漏可通過保守治療（頭高位15-30°、避免用力、預(yù)防感染）在2周內(nèi)自愈；僅保守治療無效（>4周）或合并顱內(nèi)感染時考慮手術(shù)修補；鼻腔填塞可能誘發(fā)顱內(nèi)感染，屬禁忌。9.聽神經(jīng)瘤患者出現(xiàn)同側(cè)角膜反射消失，提示腫瘤已壓迫A.三叉神經(jīng)（Ⅴ）B.面神經(jīng)（Ⅶ）C.展神經(jīng)（Ⅵ）D.舌咽神經(jīng)（Ⅸ）答案：A解析：角膜反射由Ⅴ（眼支）傳入、Ⅶ（頰支）傳出；聽神經(jīng)瘤生長至橋小腦角區(qū)時，可依次壓迫Ⅷ（聽力下降）、Ⅶ（面肌抽搐）、Ⅴ（角膜反射減弱/消失、面部麻木），晚期壓迫腦干及后組顱神經(jīng)。10.腦轉(zhuǎn)移瘤的最佳治療策略選擇中，錯誤的是A.單發(fā)病灶且原發(fā)灶控制良好：手術(shù)切除+術(shù)后放療B.3個以下病灶：立體定向放射外科（SRS）C.廣泛轉(zhuǎn)移（>10個病灶）：全腦放療（WBRT）D.合并腦膜轉(zhuǎn)移：優(yōu)先手術(shù)切除主病灶答案：D解析：腦膜轉(zhuǎn)移（癌性腦膜炎）以腦脊液播散為主，手術(shù)無法根治，應(yīng)選擇鞘內(nèi)化療+全腦放療；其他選項符合NCCN及中國腦轉(zhuǎn)移瘤診療指南推薦。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.小腦幕切跡疝的典型表現(xiàn)包括A.意識障礙進行性加重B.患側(cè)瞳孔先縮小后散大C.對側(cè)肢體偏癱D.頸強直、克氏征（+）答案：ABC解析：小腦幕切跡疝因顳葉鉤回疝入幕下壓迫中腦，表現(xiàn)為意識障礙（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受壓）、患側(cè)瞳孔變化（動眼神經(jīng)受刺激→麻痹）、對側(cè)肢體偏癱（皮質(zhì)脊髓束受壓）；頸強直為腦膜刺激征，見于蛛網(wǎng)膜下腔出血或枕骨大孔疝。2.垂體泌乳素瘤（PRL瘤）的治療原則包括A.首選多巴胺受體激動劑（如溴隱亭）B.藥物抵抗者考慮手術(shù)C.妊娠期間需持續(xù)藥物治療D.術(shù)后殘留可輔以放療答案：ABD解析：PRL瘤對藥物敏感，首選溴隱亭/卡麥角林；藥物抵抗（腫瘤增大、視野缺損）或不耐受者手術(shù)；妊娠期間若腫瘤無增大可暫停藥物（避免胎兒暴露），僅大腺瘤需繼續(xù)用藥；術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)可選擇SRS。3.脊柱脊髓損傷的急救原則正確的是A.搬運時保持脊柱中立位（軸向翻身）B.早期（8小時內(nèi)）大劑量甲潑尼龍沖擊C.合并呼吸衰竭時立即氣管插管D.優(yōu)先處理其他危及生命的損傷（如大出血）答案：ACD解析：2023年AOSpine指南指出，甲潑尼龍沖擊因并發(fā)癥風(fēng)險已不推薦常規(guī)使用；搬運時需軸位固定（避免二次損傷）；需遵循創(chuàng)傷急救ABC原則（氣道、呼吸、循環(huán)），優(yōu)先處理致命傷。4.顱內(nèi)動脈瘤的破裂預(yù)警癥狀（Hunt-Hess0級）可能包括A.突發(fā)性劇烈頭痛（“一生中最嚴重頭痛”）B.局限性癲癇發(fā)作C.動眼神經(jīng)麻痹（無蛛網(wǎng)膜下腔出血）D.頸肩痛伴低熱答案：AC解析：動脈瘤破裂前可能因微量滲血（“哨兵出血”）引起劇烈頭痛，或因瘤體壓迫出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹（常見于后交通動脈瘤）；癲癇多為腦實質(zhì)內(nèi)病變（如腫瘤、動靜脈畸形）；頸肩痛伴低熱無特異性。5.兒童顱咽管瘤的臨床特點包括A.多位于鞍上，可向第三腦室生長B.常見內(nèi)分泌功能障礙（如生長發(fā)育遲緩）C.影像學(xué)表現(xiàn)為囊性為主，伴鈣化D.手術(shù)全切除后無需輔助治療答案：ABC解析：顱咽管瘤屬良性（WHOⅠ級），但因與下丘腦、垂體柄關(guān)系密切，全切除率僅60%-80%，術(shù)后易復(fù)發(fā)（5年復(fù)發(fā)率約30%），需定期隨訪；囊性變（90%）+鈣化（80%）為典型影像特征；兒童患者因下丘腦-垂體軸受累常出現(xiàn)生長激素缺乏（矮小）、尿崩癥等。三、病例分析題（共65分）（一）患者男性，52歲，因“突發(fā)頭痛伴右側(cè)肢體無力4小時”急診入院。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：BP185/110mmHg，意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），光反射存在；右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力2級，肌張力增高，右側(cè)巴氏征（+）。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，大小約4.5cm×3.8cm，周圍可見低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)偏移1.2cm。（25分）1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）答案：診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血（幕上出血，出血量約40ml），繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高。依據(jù)：①中年男性，高血壓病史+未規(guī)律服藥；②急性起?。?小時），頭痛伴右側(cè)肢體無力（左側(cè)半球病變→對側(cè)偏癱）；③查體見右側(cè)中樞性面癱、肢體偏癱及病理征；④CT示基底節(jié)區(qū)高密度影（出血），中線移位>1cm（提示顱內(nèi)壓顯著增高）。出血量計算：多田公式=（長×寬×層面數(shù)）×0.5=4.5×3.8×1（假設(shè)單一層面）×0.5≈8.55ml？注：實際應(yīng)為多層面測量，本題中CT描述為“大小約4.5cm×3.8cm”，按球形體積公式（4/3πr3，r=2.15cm）≈41ml，符合手術(shù)指征（幕上出血>30ml伴神經(jīng)功能惡化）。2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？（6分）答案：①腦梗死（大面積）：起病相對緩慢，CT早期無高密度影（24小時內(nèi)可能陰性），但該患者CT已顯示高密度，可排除；②腦腫瘤卒中：多有慢性頭痛史，CT可見腫瘤混雜密度（出血+瘤體），增強掃描可見強化；③動靜脈畸形（AVM）出血：多見于年輕人，無高血壓史，CT可見異常血管影，DSA可確診；④淀粉樣腦血管病出血：多見于老年人，常為腦葉多發(fā)出血，無高血壓史。3.目前最關(guān)鍵的治療措施是什么？簡述手術(shù)方式選擇及術(shù)后注意事項。（11分）答案：關(guān)鍵治療：降低顱內(nèi)壓，防治腦疝，需緊急手術(shù)清除血腫。手術(shù)方式：①開顱血腫清除術(shù)（首選）：因血腫位于基底節(jié)區(qū)（功能區(qū)），且中線移位>1cm（提示腦疝風(fēng)險），開顱可直視下徹底清除血腫，止血可靠；②若患者生命體征不穩(wěn)定，可選擇微創(chuàng)穿刺引流（但清除率較低）。術(shù)后注意事項：①控制血壓（目標140-160/90-100mmHg，避免過低導(dǎo)致腦灌注不足）；②脫水降顱壓（甘露醇/甘油果糖）；③防治并發(fā)癥（肺部感染、深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍）；④早期康復(fù)（病情穩(wěn)定后24-48小時開始肢體功能鍛煉）；⑤監(jiān)測電解質(zhì)（避免高滲藥物導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂）。（二）患者女性，38歲，因“漸進性聽力下降2年，伴右側(cè)面部麻木1月”就診。查體：右側(cè)角膜反射減弱，右側(cè)額紋、鼻唇溝變淺，右側(cè)聽力粗測減退（Weber試驗偏左，Rinne試驗氣導(dǎo)<骨導(dǎo)）。頭顱MRI示右側(cè)橋小腦角區(qū)占位，T1WI低信號、T2WI高信號，增強后明顯均勻強化，內(nèi)聽道擴大。（40分）1.該患者最可能的診斷是什么？需完善哪些輔助檢查？（10分）答案：最可能診斷：右側(cè)聽神經(jīng)瘤（前庭神經(jīng)鞘瘤）。輔助檢查：①純音測聽+腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）：明確聽力損傷程度及蝸后病變；②面神經(jīng)功能評估（House-Brackmann分級）；③內(nèi)聽道CT（骨窗）：觀察內(nèi)聽道擴大及骨質(zhì)破壞情況；④全腦血管造影（DSA）：排除血管性病變（如AVM、動脈瘤），但MRI已典型者可省略；⑤垂體激素檢測（排除垂體瘤向橋小腦角延伸）。2.簡述該腫瘤的生長特點及臨床表現(xiàn)的演變過程。（12分）答案：生長特點：起源于前庭神經(jīng)（多為前庭上神經(jīng)）的Schwann細胞，沿內(nèi)聽道向橋小腦角區(qū)生長，呈膨脹性生長，邊界清晰。演變過程：①早期（內(nèi)聽道內(nèi)）：僅壓迫前庭蝸神經(jīng)→單側(cè)耳鳴、聽力下降（以高頻音為主）、眩暈；②中期（突入橋小腦角）：壓迫面神經(jīng)→面肌抽搐/輕度面癱，壓迫三叉神經(jīng)→面部麻木、角膜反射減弱；③晚期（體積>3cm）：壓迫小腦→共濟失調(diào)（步態(tài)不穩(wěn)、指鼻試驗不準），壓迫腦干→交叉性癱瘓（對側(cè)肢體無力），壓迫第四腦室→梗阻性腦積水（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫）。3.手術(shù)治療的主要入路有哪些？如何保護面神經(jīng)功能？（18分）答案：手術(shù)入路：①乙狀竇后入路（最常用）：適用于大多數(shù)聽神經(jīng)瘤，可充分暴露橋小腦角及內(nèi)聽道，保護后組顱神經(jīng)；②迷路入路：適用于聽力已喪失的小-中型腫瘤（<2cm），可直接暴露內(nèi)聽道，術(shù)野清晰；③中顱窩入路：適用于局限