2025年病歷書寫基本規(guī)范考試試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者王某因胸痛急診入院，首診醫(yī)師接診后需在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄？A.30分鐘B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.6小時(shí)2.住院患者入院記錄的完成時(shí)限為入院后：A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)4.下列關(guān)于病歷簽名的表述，錯(cuò)誤的是：A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名B.進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其執(zhí)業(yè)資格后，方可獨(dú)立簽名C.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時(shí)間D.電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)師可使用帶教醫(yī)師賬號(hào)直接簽名5.門（急）診病歷記錄中，對(duì)患者主訴的要求是：A.客觀描述癥狀或體征，可包含診斷性術(shù)語B.簡(jiǎn)潔記錄患者感受最痛苦的癥狀或體征，一般不超過20字C.詳細(xì)記錄癥狀持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)及演變過程，無需限定字?jǐn)?shù)D.僅記錄患者自述的主要癥狀，不包含體征6.手術(shù)同意書的簽署主體不包括：A.患者本人（具有完全民事行為能力）B.患者配偶（患者昏迷且無其他近親屬）C.患者16周歲的子女（已參加工作，經(jīng)濟(jì)獨(dú)立）D.患者委托的代理人（持有公證委托書）7.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)8.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備的基本功能不包括：A.身份識(shí)別與認(rèn)證功能B.病歷內(nèi)容復(fù)制粘貼功能（無限制）C.防篡改功能（修改留痕）D.存儲(chǔ)與管理功能（支持長(zhǎng)期保存）9.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，下列操作正確的是：A.患者文化程度低，無法閱讀同意書，由醫(yī)師口頭解釋后直接簽署B(yǎng).患者意識(shí)清醒但拒絕簽名，醫(yī)師在病歷中記錄拒絕理由并簽名C.患者為未成年人，由其18周歲的姐姐簽署（父母無法聯(lián)系）D.患者因精神疾病無民事行為能力，由其配偶簽署（配偶為限制民事行為能力人）10.病程記錄中“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”的書寫要求是：A.住院醫(yī)師書寫，無需上級(jí)醫(yī)師簽名B.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成C.主任醫(yī)師查房記錄可由住院醫(yī)師代筆，無需簽名D.查房記錄需包含對(duì)病情的分析、診斷依據(jù)及進(jìn)一步診療意見11.下列關(guān)于病歷內(nèi)容的表述，正確的是：A.輔助檢查結(jié)果應(yīng)在收到后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷B.會(huì)診記錄需由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師共同簽名C.出院記錄可僅記錄患者出院時(shí)情況，無需總結(jié)診療經(jīng)過D.麻醉記錄單屬于門診病歷內(nèi)容12.患者李某因外傷入院，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，其住院病歷的保存期限至少為：A.10年B.15年C.30年D.50年13.關(guān)于電子病歷的修改，下列說法錯(cuò)誤的是：A.已歸檔的電子病歷原則上不得修改B.修改時(shí)需保留原內(nèi)容，記錄修改時(shí)間、修改人及修改理由C.實(shí)習(xí)醫(yī)師可直接修改帶教醫(yī)師已提交的電子病歷D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷修改審核制度14.首次病程記錄的核心內(nèi)容不包括：A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.患者社會(huì)關(guān)系調(diào)查15.下列哪項(xiàng)不屬于知情同意書的必備內(nèi)容？A.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（如并發(fā)癥、不良反應(yīng)）B.替代醫(yī)療方案及利弊C.醫(yī)師個(gè)人學(xué)術(shù)背景D.患者簽署意見及簽名二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（手寫病歷）D.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)可覆蓋原內(nèi)容2.需由患者或其近親屬、授權(quán)委托人簽署的醫(yī)療文書包括：A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查同意書D.入院記錄3.下列關(guān)于門（急）診病歷的說法，正確的是：A.急診病歷應(yīng)標(biāo)注“急診”標(biāo)識(shí)B.門（急）診病歷記錄應(yīng)在接診時(shí)及時(shí)完成C.搶救危重患者時(shí)，可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記D.門（急）診病歷僅需記錄本次就診情況，無需參考既往病歷4.住院病歷中的“病程記錄”包括：A.日常病程記錄B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.會(huì)診記錄D.出院記錄5.電子病歷的歸檔要求包括：A.按照患者唯一標(biāo)識(shí)進(jìn)行歸檔B.采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的存儲(chǔ)格式（如PDF、XML）C.歸檔后可隨意調(diào)整存儲(chǔ)位置D.具備防篡改、可追溯功能6.下列情形中，醫(yī)師需在病歷中詳細(xì)記錄并簽名的有：A.患者拒絕接受建議的診療方案B.患者要求自動(dòng)出院C.患者對(duì)檢查結(jié)果提出疑問D.患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄后續(xù)治療7.關(guān)于病歷中的日期和時(shí)間書寫，正確的是：A.采用公元紀(jì)年，具體到分鐘（如2025-03-1514:30）B.急診搶救記錄時(shí)間精確到秒（如2025-03-1514:30:25）C.跨年度記錄可簡(jiǎn)寫為“25-03-15”D.時(shí)間書寫統(tǒng)一使用12小時(shí)制8.下列屬于病歷書寫禁止行為的是：A.偽造、篡改病歷B.隱匿或銷毀病歷C.無資質(zhì)人員獨(dú)立書寫病歷D.復(fù)制粘貼病歷時(shí)未修改關(guān)鍵信息（如姓名、診斷）9.死亡病例討論記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員B.患者診療經(jīng)過、死亡原因C.診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)D.對(duì)家屬的安撫方案10.病歷中“輔助檢查”部分應(yīng)包括：A.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血常規(guī)、生化）B.影像學(xué)檢查報(bào)告（如CT、MRI）C.病理檢查報(bào)告D.外院檢查結(jié)果（需注明機(jī)構(gòu)名稱）三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師可獨(dú)立完成入院記錄書寫，無需上級(jí)醫(yī)師審核。（）2.電子病歷中，醫(yī)師使用個(gè)人數(shù)字證書簽名后，可視為手寫簽名的等效替代。（）3.患者因昏迷無法簽署同意書，且無近親屬在場(chǎng)時(shí)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施醫(yī)療措施，并在病歷中記錄。（）4.病程記錄中，日常病程記錄至少每3天記錄1次，病情穩(wěn)定的慢性病患者可每5天記錄1次。（）5.門（急）診病歷首頁需填寫患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基本信息。（）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要，將電子病歷打印為紙質(zhì)病歷保存，兩者具有同等法律效力。（）7.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但需經(jīng)術(shù)者審閱并簽名。（）8.病歷中使用的術(shù)語應(yīng)規(guī)范，可使用“大概”“可能”等模糊表述。（）9.患者出院后，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保管，患者無權(quán)復(fù)印主觀病歷（如病程記錄）。（）10.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救時(shí)間、措施、用藥、患者反應(yīng)及搶救結(jié)果，無需記錄參與搶救人員。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的主要內(nèi)容。2.列舉5項(xiàng)電子病歷系統(tǒng)需具備的核心功能。3.說明手術(shù)同意書應(yīng)包含的關(guān)鍵信息。4.簡(jiǎn)述病歷書寫中“客觀、真實(shí)”原則的具體要求。5.列舉3種常見的病歷書寫違規(guī)行為及其后果。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。值班醫(yī)師李某接診后，未及時(shí)書寫首次病程記錄，于患者入院8小時(shí)后補(bǔ)記；記錄中僅簡(jiǎn)單描述胸痛癥狀，未分析可能病因及鑒別診斷；上級(jí)醫(yī)師王某查房時(shí)，直接在李某書寫的記錄上修改，但未簽名及注明修改時(shí)間。問題：請(qǐng)指出該病歷書寫中的違規(guī)之處，并說明正確做法。案例2：患者陳某，女，40歲，因“子宮肌瘤”擬行手術(shù)治療。醫(yī)師未向患者詳細(xì)說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染）及替代方案（如藥物治療），僅讓患者在手術(shù)同意書上簽名；術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥，認(rèn)為醫(yī)師未充分告知，引發(fā)醫(yī)療糾紛。問題：分析該案例中病歷書寫及知情同意流程的缺陷，并提出改進(jìn)措施。答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.C3.D4.D5.B6.C7.C8.B9.B10.D11.B12.C13.C14.D15.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABD6.ABD7.AB8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判斷題1.×2.√3.√4.√5.√6.√7.√8.×9.×10.×四、簡(jiǎn)答題1.首次病程記錄主要內(nèi)容包括：①病例特點(diǎn)（病史、體征、輔助檢查）；②擬診討論（初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)）；③診療計(jì)劃（具體檢查、治療措施）。2.電子病歷系統(tǒng)核心功能：①身份認(rèn)證與權(quán)限管理；②病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)化錄入；③修改留痕（記錄修改人、時(shí)間、理由）；④存儲(chǔ)與備份（符合長(zhǎng)期保存要求）；⑤數(shù)據(jù)安全（加密傳輸、訪問控制）。3.手術(shù)同意書關(guān)鍵信息：①患者姓名、疾病診斷；②手術(shù)名稱、目的；③醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（如術(shù)中出血、術(shù)后感染）；④替代醫(yī)療方案及利弊；⑤患者簽署意見及簽名、時(shí)間；⑥醫(yī)師簽名。4.“客觀、真實(shí)”原則要求：①記錄內(nèi)容基于實(shí)際診療過程，禁止虛構(gòu)；②癥狀、體征描述避免主觀判斷（如“患者訴胸痛”而非“患者可能心絞痛”）；③輔助檢查結(jié)果需如實(shí)記錄，不得篡改；④修改病歷時(shí)保留原內(nèi)容，確?？勺匪?。5.常見違規(guī)行為及后果：①偽造病歷（可能構(gòu)成醫(yī)療事故，承擔(dān)法律責(zé)任）；②無資質(zhì)人員獨(dú)立簽名（病歷無效，引發(fā)糾紛時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)）；③未及時(shí)完成病歷（如入院記錄超24小時(shí)，可能影響診療評(píng)估，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量扣分）。五、案例分析題案例1違規(guī)之處及正確做法：①首次病程記錄未在患者入院后1小時(shí)內(nèi)完成（違規(guī)），正確應(yīng)在接診后1小時(shí)內(nèi)完成；②記錄內(nèi)容不完整（缺乏擬診討論），正確應(yīng)分析胸痛可能病因（如心梗、主動(dòng)脈夾層）及鑒別要點(diǎn)；③上級(jí)醫(yī)師修改未簽名及注明時(shí)間（違規(guī)），正確應(yīng)在修改處簽名并標(biāo)注修改時(shí)間（如“王某修改，202