2025年醫(yī)院質(zhì)控科個(gè)人年終總結(jié)2025年，在醫(yī)院質(zhì)控科的崗位上，我始終圍繞“以患者安全為核心、以質(zhì)量提升為目標(biāo)”的主線，結(jié)合醫(yī)院年度質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量全流程管控、核心制度落實(shí)督導(dǎo)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防范及科室協(xié)同改進(jìn)工作。全年具體工作落實(shí)情況如下：一、醫(yī)療質(zhì)量全流程質(zhì)控扎實(shí)推進(jìn)。全年完成運(yùn)行病歷抽查1286份，歸檔病歷終末質(zhì)控2352份，重點(diǎn)針對三級查房記錄完整性、手術(shù)安全核查時(shí)效性、危急值處置閉環(huán)率等12項(xiàng)核心指標(biāo)進(jìn)行跟蹤。通過電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)行病歷中“上級醫(yī)師查房間隔超48小時(shí)”問題占比從13月的11%（42例）下降至1012月的3%（11例），主要得益于3月起推行的“查房時(shí)限預(yù)警提醒功能”及每月科室質(zhì)控員專項(xiàng)反饋機(jī)制。終末病歷中“主要診斷選擇錯(cuò)誤”問題通過4月組織的編碼員臨床醫(yī)生聯(lián)合培訓(xùn)，錯(cuò)誤率由年初的7.2%（169份）降至年末的2.1%（49份），其中外科系統(tǒng)改進(jìn)最為顯著，胸外科、骨科錯(cuò)誤率均低于1%。二、核心制度執(zhí)行督導(dǎo)精準(zhǔn)落地。全年開展醫(yī)療核心制度專項(xiàng)督查14次，覆蓋32個(gè)臨床科室及12個(gè)醫(yī)技部門。針對“手術(shù)分級管理”，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、手術(shù)室建立“術(shù)前資質(zhì)雙核查”機(jī)制（主刀醫(yī)師資質(zhì)系統(tǒng)校驗(yàn)+手術(shù)室護(hù)士人工復(fù)核），Ⅲ級以上手術(shù)術(shù)前資質(zhì)不符問題從1月的5例（婦科2例、骨科3例）降至12月的0例?！耙呻y病例討論”方面，重點(diǎn)督查急診科、ICU等高風(fēng)險(xiǎn)科室，通過規(guī)范討論記錄模板（增加“診斷分歧點(diǎn)”“下一步風(fēng)險(xiǎn)評估”欄目），討論記錄完整率從82%提升至95%，其中ICU因討論頻次高、病情復(fù)雜，通過每月1次現(xiàn)場督導(dǎo)+季度案例復(fù)盤，完整率達(dá)100%。三、不良事件管理從“被動(dòng)上報(bào)”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)預(yù)防”。優(yōu)化不良事件上報(bào)系統(tǒng)，新增“非懲罰性上報(bào)激勵(lì)”模塊（上報(bào)例數(shù)前5科室季度質(zhì)控分加3分），全年共收集不良事件517例，較2024年增加42%，其中“用藥錯(cuò)誤”（132例）、“跌倒/墜床”（87例）、“檢查漏項(xiàng)”（73例）為前三位。針對用藥錯(cuò)誤，5月聯(lián)合藥學(xué)部開展“高警示藥品全流程追蹤”項(xiàng)目，在門診西藥房增設(shè)“雙人二次核對”崗，住院部推行“智能藥柜+掃碼核對”雙保險(xiǎn)，第三季度用藥錯(cuò)誤較上半年下降38%（從71例降至44例）。跌倒/墜床方面，8月起在骨科、神經(jīng)外科試點(diǎn)“風(fēng)險(xiǎn)評估干預(yù)措施效果評價(jià)”標(biāo)準(zhǔn)化流程，配套發(fā)放防跌倒手環(huán)及床頭標(biāo)識，試點(diǎn)科室跌倒發(fā)生率從0.32‰降至0.11‰，11月已在全院推廣。四、質(zhì)控培訓(xùn)與科室協(xié)同持續(xù)深化。全年組織質(zhì)控專題培訓(xùn)8場，覆蓋臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員1200余人次。其中3月“病歷書寫規(guī)范與編碼規(guī)則”培訓(xùn)，邀請省病歷質(zhì)控中心專家線上授課，結(jié)合本院30份問題病歷現(xiàn)場解析，課后問卷反饋“內(nèi)容實(shí)用性”評分4.8分（滿分5分）；9月“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與處置”培訓(xùn)，通過模擬“術(shù)中突發(fā)大出血”“患者檢查途中猝死”等場景演練，提升醫(yī)護(hù)應(yīng)急協(xié)作能力，參與科室反饋“實(shí)戰(zhàn)性強(qiáng)，明確了多部門聯(lián)動(dòng)流程”。此外，建立“質(zhì)控科科室質(zhì)控員臨床一線”三級溝通機(jī)制，每月召開質(zhì)控員例會（全年12次），收集基層問題67條，其中“電子病歷質(zhì)控規(guī)則與臨床實(shí)際操作沖突”“危急值接收人不在崗時(shí)的替代流程”等23條問題已協(xié)調(diào)信息科、醫(yī)務(wù)部完成系統(tǒng)優(yōu)化或制度修訂。五、個(gè)人能力提升與不足反思。本年度通過參加“全國醫(yī)院質(zhì)量安全管理高級研修班”“醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)分析實(shí)務(wù)培訓(xùn)”，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了RCA根本原因分析、醫(yī)療質(zhì)量敏感指標(biāo)篩選等工具，將其應(yīng)用于“手術(shù)部位感染率”分析中，發(fā)現(xiàn)2例感染病例與術(shù)前備皮方式（剃毛vs剪毛）相關(guān)，推動(dòng)外科系統(tǒng)統(tǒng)一使用剪毛備皮，第四季度手術(shù)部位感染率較上半年下降0.2個(gè)百分點(diǎn)。但工作中仍存在兩方面不足：一是對新興技術(shù)（如AI病歷質(zhì)控）的應(yīng)用深度不夠，目前僅停留在數(shù)據(jù)抓取層面，未充分挖掘其智能分析功能；二是對基層科室的個(gè)性化指導(dǎo)有待加強(qiáng)，部分內(nèi)科科室反映“質(zhì)控要求與門診高負(fù)荷工作存在時(shí)間沖突”，需在2026年探索“彈性質(zhì)控”模式，如允許門診科室錯(cuò)峰完成部分質(zhì)控任務(wù)。2025年的工作讓我深刻體會到，醫(yī)療質(zhì)控不僅是“挑問題”，更是“幫改進(jìn)”。新的一