第十三章靜脈輸液與輸血第一節(jié)靜脈輸液案例一：湖北省上半年出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)1310例案例一要點(diǎn)：

2007年上半年，湖北省共報(bào)告1310例藥品不良反應(yīng)，其中1052例是由靜脈滴注輸液引起。所有不良反應(yīng)病例中，1291例患者經(jīng)停藥或?qū)ΠY處理后已經(jīng)好轉(zhuǎn)或治愈，但仍有16例死亡，另有3例留下后遺癥。

——湖北臺(tái)報(bào)道七、常見(jiàn)輸液反應(yīng)及護(hù)理

（一）發(fā)熱反應(yīng)(feverreaction)

（二）靜脈炎(phlebitis)

（三）循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)(circulatoryoverloadreaction)（四）空氣栓塞(airembolism)

七、常見(jiàn)輸液反應(yīng)及護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)1.能夠闡述常見(jiàn)輸液反應(yīng)的原因和預(yù)防措施※2.能夠應(yīng)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行常見(jiàn)輸液反應(yīng)的護(hù)理※（一）發(fā)熱反應(yīng)(feverreaction)1.原因：輸液瓶清潔滅菌不徹底輸入的溶液或藥物制品不純、消毒保存不良輸液器消毒不嚴(yán)或被污染輸液過(guò)程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作發(fā)熱反應(yīng)機(jī)理:激活中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞白細(xì)胞熱源體溫調(diào)節(jié)中樞興奮產(chǎn)熱中樞抑制散熱中樞致熱源發(fā)熱交感神經(jīng)毛細(xì)血管括約肌發(fā)生痙攣微循環(huán)障礙體表血管收縮排汗停止散熱減少骨骼肌收縮（寒戰(zhàn)）產(chǎn)熱增加內(nèi)分泌代謝旺盛產(chǎn)熱增加（一）發(fā)熱反應(yīng)(feverreaction)死菌游離的菌體蛋白藥物成分不純等（一）發(fā)熱反應(yīng)(feverreaction)2.臨床表現(xiàn)多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí)；表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱；

輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)可自行恢復(fù)正常；重者體溫在40℃以上，伴頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。3.護(hù)理（1）護(hù)理措施①輕者：減慢或停止輸液，觀察體溫變化，通知醫(yī)生；②重者：停止輸液，保留剩余溶液和輸液器，送檢查找原因；③高熱患者：物理降溫，嚴(yán)密觀察生命體征，遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物或激素治療。

（一）發(fā)熱反應(yīng)(feverreaction)異丙嗪，地塞米松654－2

（2）預(yù)防：輸液前認(rèn)真檢查

嚴(yán)格無(wú)菌操作

輸液瓶清潔滅菌不徹底輸入的溶液或藥物制品不純、消毒保存不良輸液器消毒不嚴(yán)或被污染輸液過(guò)程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（一）發(fā)熱反應(yīng)(feverreaction)

原因輸液用具藥液環(huán)境配藥穿刺靜脈炎1.原因

長(zhǎng)期輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性較強(qiáng)的塑料管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；輸液過(guò)程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。(二)靜脈炎(phlebitis)

PICC置管2.臨床表現(xiàn)靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線；局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛；

有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。(二)靜脈炎(phlebitis)

3.護(hù)理(1）護(hù)理措施①發(fā)生靜脈炎時(shí)，停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動(dòng)；②濕熱敷：局部用50％硫酸鎂或95％乙醇溶液，每日2次，每次20分鐘。(二)靜脈炎(phlebitis)

(二)靜脈炎(phlebitis)③超短波理療：每日1次，每次15～20分鐘；

④中藥治療：如意金黃散加醋調(diào)成糊狀，局部外敷，每日2次，具有清熱、止痛、消腫的作用；

⑤如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

靜脈炎（2）預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作；刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，放慢點(diǎn)滴速度，并防止藥液外滲；有計(jì)劃地更換輸液部位。(二)靜脈炎(phlebitis)

案例二：

患者，男，69歲，冠心病合并肺內(nèi)感染，遵醫(yī)囑給予0.9％生理鹽水250毫升（內(nèi)加青霉素800萬(wàn)單位）靜脈點(diǎn)滴，患者想在1小時(shí)內(nèi)輸完液體，請(qǐng)問(wèn)是否合適？已知輸液器的點(diǎn)滴系數(shù)為20滴/毫升液體總量（毫升）×點(diǎn)滴系數(shù)輸液時(shí)間（分鐘）＝每分鐘滴數(shù)（三）循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)

(circulatoryoverloadreaction)

負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)

又稱急性肺水腫(acutepulmonaryedema)

1.原因

輸液速度過(guò)快

患者原有心肺功能不良，尤其是急性左心功能不全者

2.臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰聽(tīng)診:肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。

（三）循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)

(circulatoryoverloadreaction)

3.護(hù)理

（1）護(hù)理措施①立即停止輸液，端坐位，雙腿下垂，減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

（三）循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)

(circulatoryoverloadreaction)

迅速通知醫(yī)生②給予高流量氧氣吸入：（三）循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)

(circulatoryoverloadreaction)

流量6～8L/min

提高肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)生。20%~30%乙醇溶液濕化減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，改善氣體交換，減輕缺氧癥狀。（三）循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)

(circulatoryoverloadreaction)③遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物。穩(wěn)定緊張情緒擴(kuò)張周圍血管加速液體排出減少回心血量減輕心臟負(fù)荷④安慰患者以減輕緊張心理。嗎啡3～5mg靜注；呋塞米20～40mg靜注；硝酸甘油、硝普鈉、重組人腦鈉肽（rhBNP）及毛花苷C、多巴胺等⑤必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎：阻斷靜脈血流，每5～10分鐘輪流放松一個(gè)肢體的止血帶。⑥靜脈放血200～300ml，但慎用，貧血者禁用。（三）循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)

(circulatoryoverloadreaction)有效減少回心血量經(jīng)驗(yàn)口訣：端坐位腿下垂吸氧打嗎啡靜注速尿氨茶堿擴(kuò)張血管強(qiáng)心劑（三）循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)

(circulatoryoverloadreaction)（2）預(yù)防：輸液過(guò)程中，密切觀察患者情況，注意控制輸液的速度和輸液量；尤其對(duì)老年人、兒童及心肺功能不全的患者。（三）循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)

(circulatoryoverloadreaction)（四）空氣栓塞(airembolism)1.原因

輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡；導(dǎo)管連接不緊，有漏氣；

拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)封閉不嚴(yán)密；

加壓輸液、輸血時(shí)無(wú)人守護(hù)；液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針。空氣栓塞2.臨床表現(xiàn)

胸部異常不適或有胸骨后疼痛；

呼吸困難和嚴(yán)重的紫紺，患者有瀕死感；

聽(tīng)診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”；

心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

（四）空氣栓塞(airembolism)3.護(hù)理

（1）護(hù)理措施①患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位（四）空氣栓塞(airembolism)空氣經(jīng)血流由右心房進(jìn)入右心室：量少壓入肺動(dòng)脈，分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)毛細(xì)血管吸收；量大會(huì)阻塞肺動(dòng)脈入口，使右心室血液不能進(jìn)入肺動(dòng)脈（靜脈血不能在肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起機(jī)體嚴(yán)重缺氧而死亡）右心房右心室肺動(dòng)脈正側(cè)位患者取頭低足高左側(cè)臥位，有助于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動(dòng)脈入口。隨心臟舒縮空氣被血液打成泡沫，可分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈，最后逐漸被吸收。右心室右心房肺動(dòng)脈頭低足高左側(cè)臥位①患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位；②高流量氧氣吸入；③使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣；

④嚴(yán)密觀察患者病情變化。

（四）空氣栓塞(airembolism)

3.護(hù)理

（1）護(hù)理措施空氣栓塞（2）預(yù)防輸液前認(rèn)真檢查輸液器的質(zhì)量，排盡輸液導(dǎo)管內(nèi)的空氣；

輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視：及時(shí)添加藥液；或換輸液瓶、及時(shí)拔針、加壓輸液時(shí)應(yīng)安排專人守護(hù)；

拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，必須立即嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。（四）空氣栓塞(airembolism)七、常見(jiàn)輸液反應(yīng)及護(hù)理

（一）發(fā)熱反應(yīng)(feverreaction)（二）靜脈炎(phlebitis)（三）循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)(circulatoryoverloadreaction)（四）空氣栓塞(airembolism)

常見(jiàn)輸液反應(yīng)及護(hù)理

總結(jié)思考題1.如何預(yù)防輸液反應(yīng)的發(fā)生？2.藥物過(guò)敏反應(yīng)與輸液反應(yīng)如何鑒別？1、CheifetzA,MayerL.Monoclonalantibodies;immunogenicity;andassociatedinfusionreactions.MtSinaiJMed.2005;72:250–256.

2、諸葛愛(ài)武.22例輸液反應(yīng)原因分析及預(yù)防措施[J]中國(guó)藥業(yè),20